美国胸科医师学会(accp)肺癌诊治指南.doc

美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读   宋勇 南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心     肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。2003年1月指南在chest杂志以副刊形式发表。随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。 一、 肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。（2）不推荐连续性胸片检查肺癌的早期筛查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨率和确定部位等方面明显不如LDCT，早先的几项研究明确提示CXR不能作为肺癌的常规筛查方法。(3)不推荐单独的或连续的痰细胞学检查作为肺癌的早期筛查方法（1A）。要点：目前尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率和降低病死率。需要设计更完善的临床试验和等待更进一步的循证医学证据。2.肺癌的外科病理学诊断肺癌的确诊依赖于对原发病变和转移性病灶的细胞学和组织学检查。肺癌的病理诊断和临床以及影像学改变提供正确分期、治疗和预后判断的信息。恰当的诊断技术可提高诊断准确性。主要推荐意见如下：（1）对肺癌进行病理诊断时，推荐报告其组织学类型，肿瘤大小和部位、肿瘤分级、淋巴结转移、胸膜受累的范围、外科切除边缘情况以及每站淋巴结的状态和定位（1B）。（2）对于无症状或肿瘤史的危险人群来说，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌，对于临床没有益处（1A）。 痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但并非所有的肺癌都可通过痰细胞学检查获得诊断。在所有报道的临床筛查试验中，痰细胞学的阳性率不足20%。（3）对于胸膜肿瘤，当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤，推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的研究比如超微组织学分析（1B）。恶性胸膜间皮瘤和胸膜腺癌因为临床表现和影像学的相似性在临床上常常难以鉴别，病理学鉴别诊断常常也有一定困难，免疫组化胸膜腺癌（CEA和EMA阳性，而Calretinin阴性）、胸膜间皮瘤（EMA、Calretinin阳性，而CEA阴性）。尽管这样仍然有一部分病例无法明确诊断，最终只能依靠超微病理检查进行鉴别诊断。（4）对于肺部实质性的肿瘤，当无法区分小细胞肺癌还是非小细胞肺癌时，推荐使用免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情况下病理学上诊断小细胞肺癌和非小细胞肺癌并不困难。但在部分病例，尤其是某些神经内分泌肿瘤与小细胞肺癌鉴别诊断上有一定难度，这时需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。（5）对于腺体来源的肿瘤，推荐区分单纯的细支气管肺泡癌（BAC）还是伴有BAC组织的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征和预后有较大差异，因此将两者区分开来有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确的分析。（6）对于区别肺癌原发性肿瘤还是转移性肿瘤，推荐免疫组化的方法来提高诊断准确性（1C）。（7）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，病理学和分子标志物的评估对于记录的调查是合适的，但是并不推荐用于常规的临床治疗（1C）；（8）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，判断其是否有隐匿病灶或微转移，不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查，同时这种检查也没有任何临床益处（1C）。要点：肺癌的外科病理学诊断强调对外科切缘和各站淋巴结的了解；对于无症状或肿瘤史的危险人群，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌；充分肯定免疫组化在鉴别诊断（腺癌和胸膜间皮瘤、SCLC和NSCLC、原发肺癌和转移癌等）中的价值，同时强调区分单纯BAC和伴有BAC组织的腺癌的临床意义。3.肺结节患者的处理-结节何时演变为肺癌肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的，第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议：首先对于每一个孤立性肺结节（SPN）患者，推荐临床医生根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估（1C）；（2）对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者，推荐复习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料（1C）；（3）对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者，除非特殊的禁忌症推荐使用组织学诊断方法（1C）；（4）影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者，除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不建议做进一步的诊断性评估，但是对于GGO的病人可考虑每年一次的长期随访（2C）；（5）对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节，不推荐进一步的诊断学的检查（1C）；（6）对于胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐CT检查，特别是病灶处的薄层扫描（1C）；（7）对于胸部CT可见的性质不定的SPN，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料（1C）；（8）对于肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐使用增强CT扫描（1C）；（9）对于中度恶性可能性（5%-60%）的及测量直径为8-10mm的性质不定的SPN，推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（1B）；（10）对于有高度恶性可能性的（>60%）及直径为<8-10mm的性质不定的SPN，不推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（2C）;(11)对于每一个SPN，推荐临床医师讨论选择处理策略的利弊，结合病人的客观情况（1C）;(12)对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN，在下列情况下，连续的CT扫描合适的:A 当恶性的可能性低于5%；B 恶性的可能性较低（低于30%-40%）以及FDG-PET结果阴性或者动态的增强CT值增高不超过15单位;C 针吸活检阴性而且FDG-PET结果阴性;D 病人充分告知后选择非侵袭性检查手段（2C）; （13） 对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的且在临床观察期的SPN患者，建议至少在第3，6，12，和24月行CT检查（2C）；（14）对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN患者，当临床证据和影像学检查结果相矛盾时，比如临床推断恶性可能性很高而FDG-PET结果阴性或当需要接受治疗的良性诊断结果被怀疑时以及患者在手术前期望明确诊断时，推荐行经胸壁针吸活检（TTNA）或气管镜检查。特别是在有很高外科手术并发症的,建议对于外周型的病灶除非穿刺禁忌症或病灶部位无法穿刺，可首选经胸壁针吸活检。当出现空气支气管征时可行气管镜检查（2C）;(15)对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN患者，当临床恶性可能性为中高度时（大于60%）、FDG-PET检查结果为阳性时以及患者期望明确诊断时可考虑行外科手术诊断（1C）;(16)对于选择手术治疗性质不定的外周型SPN患者，我们推荐胸腔镜行楔形切除术(1C）;(17)对于能够选择外科手术的且不易接受胸腔镜，气管镜或经胸廓针吸术的性质不定的SPN患者，推荐行诊断性的外科开胸手术（1C）。对于胸部结节性病变建议采用以下处理方法：（18）对于经过胸腔镜楔形切除快速冰冻切片提示为癌的SPN患者，推荐在相同的麻醉条件下行系统纵隔淋巴结切除（1C）；（19）对于可能需要肺叶切除的SPN患者，推荐通过肺楔形切除/肺段切除（纵隔淋巴结的清扫并留样）达到明确的治疗（1B）；（20）对于没有手术指证而又要求治疗的SPN患者，除非有组织活检禁忌症，应推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断（1C）；（21）对于没有手术指证然而又要求治疗的恶性SPN患者，推荐外照射放疗或参加立体定向放射治疗或射频切除等临床试验（2C）；（22）对于没有肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小：A  测量结节直径小于4mm的肺结节不必随访，但是要充分告知患者风险及随访的益处;B 测量结节直径为4-6mm的肺结节在12月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;C 测量结节直径为6-8mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大（2C）;(23) 对于有一个或一个以上肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小:A 测量结节直径小于4mm的肺结节在12个月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;B 测量结节直径为4-6mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大;C 测量结节直径为6-8mm的肺结节应在3、6、9、12、24月时随访，除非病灶增大（2C）;(24)对于在随访期间病灶有明确增大的可手术切除的亚厘米肺结节，推荐行外科切除，经胸壁针吸活检或气管镜检查以获得明确的组织学诊断（1C）;(25)对于不愿意彻底治疗的亚厘米结节的患者，推荐行有期限的（12个月内）随访或症状进展时随访结束（1C）;(26)对于期望彻底治疗的明确的SPN和一个或更多的额外的小结节的患者，推荐对每一个结节进行独立的评估，如有必要，不应该放弃对其彻底的治疗除非有明确的组织学转移的证据（1C）;(27)对于有孤立性肺转移的可手术的患者，只要没有肺外转移同时没有其他更好的治疗措施时，推荐行肺转移瘤切除术（1C）;(28)对于那些诊断为SCLC的可行手术的SPN患者，推荐手术切除后行术后辅助化疗（1C）;(29)对于在手术过程中诊断为SCLC的SPN患者，只要没有淋巴结转移的证据同时患者能够耐受手术，推荐在相同的麻醉状态下行手术切除（含有系统的纵隔淋巴结清扫及留样），行术后辅助化疗(1C）    要点：对于孤立性肺结节（SPN）患者指南作了详尽的分析并提出具体的意见，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料，对不同影像学表现的病变采用不同的随访和诊断方法。对于胸部结节性病变的处理，指南具体规定了随访期限以及相应的处理方法和措施，对于手术明确诊断的患者提出进一步扩大手术和术后治疗的意见。4.肺癌的初始诊断临床上怀疑肺癌的患者常常表现为胸部影像学异常或全身及局部症状。肺癌的诊断方法取决于肺癌的类型，原发肿瘤的大小、部位，是否转移以及患者的临床状态等。指南对几种常用的诊断法方法进行循证评价，并提出以下建议：（1）对于影像学和临床证据怀疑SCLC的患者，推荐通过早期的方法（痰液检查，胸腔穿刺，细针抽吸，气管镜检查如TBNA和EBUS-NA,EUS-NA）作出诊断（1C）；（2）对于有胸腔积液的怀疑为肺癌的患者，推荐行胸腔穿刺术明确胸腔积液的原因（1C）；（3）对于有胸腔积液的怀疑为肺癌的患者，假如胸液细胞学为阴性（至少两次胸腔穿刺术后），只要明确胸液性质对于临床至关重要，可推荐胸腔镜检查作为下一步措施（1C） ；（4）对于怀疑为肺癌的有胸腔外孤立的可疑病灶的患者，推荐行细针抽吸或活检以明确转移病灶的组织学性质（1C）；（5）对于怀疑为肺癌的有远处多发转移的可能病灶的患者，然而无法对转移部位行组织学检查，推荐通过最早期的方法（痰液检查，气管镜检查如TBNA和EBUS-NA,EUS-NA）对原发病灶作出诊断（1C）；（6）对于怀疑为肺癌的纵隔内广泛渗出的患者，推荐通过早期的及最安全的方法（气管镜检查如TBNA和EBUS-NA,EUS-NA，TTNA 或纵隔镜检查）来对肺癌作出诊断（1C）；（7）对于表现出中枢神经系统病变的怀疑肺癌的患者，不管有没有转移灶的影像学证据，行气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险，推荐行痰液细胞学检查。但是，痰液细胞学检查的敏感性随着肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌转移，可行进一步检查（1C）；（8）对于表现出中枢神经系统病变的怀疑肺癌的患者，推荐行气管镜检查明确诊断。然而，如果气管镜检查结果为阴性同时仍然怀疑为肺癌转移时，推荐行进一步检查（1C）；（9）据专家经验，超声探针的发明能够提高周围型小于20mm病灶的气管镜检查的诊断率，可以在行TTNA前给患者介绍此种方法（2B）；（10）对于小于2cm的外周型病灶，在行进一步治疗前需要组织学诊断，推荐行TTNA检查。如果TTNA检查结果为阴性时，可考虑进一步的检查（1B）；（11）对于疑为肺癌的患者，通过细胞学（痰，TTNA或气管镜标本）检查诊断的NSCLC 具有较高的可靠性（1B）；（12）假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不相符合，必须警惕细胞学诊断SCLC错误的可能性。如果出现这种情况，推荐进一步检查（组织学检查）以明确细胞类型（1B）。要点：肺癌的初始诊断除了常规诊断方法如痰检、肺穿刺、气管镜外，指南还推荐进行EBUS-NA、EUS-NA和胸腔镜等新技术的检查。5.肺癌病人的初始评价-症状、体征、实验室检查、副瘤综合征肺癌患者常常表现为症状的多样性，包括呼吸系统和肺外表现。临床上常常在患者出现症状到明确诊断存在时间延迟，现在尚无法明确这种延迟是否影响患者的预后，但及时转诊和正确治疗是至关重要的：（1）对于自己已知或仍怀疑肺癌患者，推荐及时有效的治疗（1B）；（2）对于自己已知或仍怀疑肺癌患者，推荐完善病史，体格检查和标准的实验室检查以便排除转移性疾病（1C）；（3）对于肺癌和副瘤综合征的患者，不推荐以这种单独的症状为基础将此种患者从根治性治疗措施中排除（2C），约10%的肺癌患者并发副瘤综合症。要点：指南强调对肺癌患者诊断程序的规范和及时转诊的重要性，并建议重视和分析副瘤综合症对治疗措施的影响。6.肺癌患者外科治疗的生理学评估外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法，但在这些患者中常常由于心肺功能不全而影响患者的手术治疗。正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症和改善患者生存的关键。指南在第一版的基础上参考近年来的文献，作如下推荐：（1）推荐多学科小组综合评价肺癌患者外科手术，包括专攻肺癌的胸外科医生，肿瘤内科医生，放射肿瘤学医生，肺科医生（1C）；（2）不推荐单纯的年龄因素作为拒绝外科手术的因素（1B），但对于80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择，权衡利弊；（3）评估肺癌患者手术中心血管风险因素（1C）；（4）对于欲行肺癌手术切除的患者，推荐术前行肺通气功能测定。假如FEV1大于预计值的80%或者大于2L，同时患者没有运动性呼吸困难或间质性肺病病史，患者有全肺切除术的适应症，而不需要进一步的生理学评估。假如FEV1大于1.5L，没有运动性呼吸困难或间质性肺病的病史，不需要进一步的生理学评估，病人有肺叶切除术的适应症（1C）；（5）对于欲行肺癌手术切除的患者，假如有运动性呼吸困难或间质性肺病病史，即使其FEV1在正常范围，推荐行肺CO弥散功能测定（1C）； 如FEV1和肺CO弥散能力小于预计值80%，推荐行进一步检查或计算来预测患者手术后的肺功能（1C）；（6）对于欲行肺癌手术切除的患者，预计手术后的FEV1小于40%或肺CO弥散能力小于预计值40%，如果行标准的手术切除术，会增加手术期间死亡和心肺并发症的风险，推荐这些病人行手术前的运动试验测试（1C）；预计患者手术后的FEV1或肺CO弥散能力小于1650或小于预计值的30%，如果行标准的手术切除术，会增加手术期间死亡和心肺并发症的风险性，推荐这些患者行非标准外科或行非手术治疗方法（1C）；（7）对于欲行肺癌手术切除的患者，最大氧摄入量小于10ml/kg/min或最大氧摄入量小于15ml/kg/min预计手术后的FEV1和肺CO弥散能力小于40%，以及运动测试表明患者两步折返25次或不能行走超过一层楼梯, 如果行标准的手术切除术，手术期间死亡和心肺并发症的风险性会增加，推荐这些患者行非标准外科或行非手术治疗方法（1C）；（8）对于欲行肺癌手术切除的患者，PCO2大于45mmHg并不是一个增加手术并发症的独立的危险因素。但是，推荐这些病人行进一步行生理学评估（1C）；（9）对于欲行肺癌手术切除的患者，SpO2小于90%，如果行标准的手术切除术，手术期间并发症会增加。推荐这些病人行进一步生理学检查（1C）；（10）对于肺功能较差及伴有上叶肺气肿的肺癌患者，假如患者的FEV1和DLCO大于20%预计值，推荐患者行联合肺减容和肺癌切除术（1C）；（11）应该建议所有的肺癌患者戒烟（1C）。要点：肺癌患者外科治疗的生理学评估推荐多学科小组综合评价肺癌患者外科手术（包括专攻肺癌的胸外科医生，肿瘤内科医生，放射肿瘤学医生，肺科医生）；推荐术前行肺通气功能测定。FEV1大于预计值的80%或者大于2L，患者没有运动性呼吸困难或间质性肺病病史，患者有全肺切除术的适应症，如FEV1大于1.5L，没有运动性呼吸困难或间质性肺病的病史，病人有肺叶切除术的适应症。指南同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管疾病史、肺的弥散功能以及肺部合并症等提出具体的处理意见，并强烈建议戒烟。7.关于肺癌分期正确的分期是决定NSCLC患者治疗策略和判断预后至关重要的因素，常用的非侵入性影像学技术包括胸部CT、PET/CT等。关于NSCLC的临床（非侵袭性）分期，指南提出如下建议：（1）对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗的患者，必须行增强的胸部及上腹部（包括肝脏及肾上腺）CT扫描（1B）；（2）对于纵隔淋巴结增大（>1cm）而且没有转移性疾病的证据的患者，在给于原发性肿瘤的治疗之前应该进一步对纵隔情况评估（1B）；（3）对于准备治疗的临床分期为IA期肺癌，可考虑行PET检查来评估纵隔及肺外分期（2C）；同时对于准备治疗的临床分期为IB-IIIB期的肺癌，如果条件允许，可行PET检查评估纵隔及肺外分期（1B）；（4）对于FDG-PET检查阳性的纵隔淋巴结，在外科手术切除原发病灶之前，应该对纵隔淋巴结留取样本进行进一步的评估（1B）；胸部MRI检查不应该作为纵隔分期的常规手段，但可以应用于有怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移的患者（1B）；（5）对于已确诊或仍怀疑肺癌的患者，根据患者的病史和症状（如体重减轻>10磅，骨骼肌疼痛、头痛、极度虚弱等）、体征（淋巴结肿大>1cm、上腔静脉综合症等）来分析和判断是否有局部和远处转移（1B）；（6）对于有异常临床发现的患者应该进行胸腔外的影像学检查，对于相应部位的症状应进行相对应的特殊检查（如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查）（1B）；（7）对于IIIA和IIIB的患者，应行常规的胸腔外常规影像学检查（如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查）（2C）；（8）除非有组织学证据或明确的临床及影像学证据表明远处转移，对仅有远处转移相类似的影像学表现的患者并不能排除在潜在根治性治疗范畴之外（1B）。纵隔的侵袭性分期：对于没有远处转移的NSCLC，明确纵隔淋巴结转移的情况是决定治疗的关键因素，虽然非侵入性检查有一些指导意义，但在多数情况下肺癌纵隔的侵袭性分期是必须的：（1）对于纵隔广泛转移的患者（没有远处转移），可用CT检查评估纵隔淋巴结分期，而不需要侵袭性检查（2C）；（2）对于单个淋巴结增大（没有远处转移）患者，推荐行侵袭性的检查，不管PET检查的结果如何（1B）；许多侵袭性检查（纵隔镜检查，EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA）可以用来评估纵隔淋巴结N2、N3状态（1B）；针吸检查（EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA）结果为良性病变患者应该进一步行纵隔镜检查，不管PET检查的结果如何（1C）；（3）对于纵隔影像学检查正常（通过CT检查），中央型肺癌或N1纵隔淋巴结肿大(没有远处转移)，推荐行侵袭性的检查，不管PET检查的结果如何（1C）；（4）对于中央型肺癌或N1型纵隔淋巴结肿大（没有远处转移）的患者，推荐行侵袭性检查。一般的，建议行纵隔镜检查，但是假如纵隔镜检查结果为阴性，可以考虑EUS-NA, EBUS-NA,检查（2C）；（5）对于临床分期为I期的外周型肺癌，而PET检查结果提示纵隔淋巴结阳性的（没有远处转移），推荐行侵袭性检查。一般建议行纵隔镜检查，但是假如纵隔镜检查结果为阴性，可以考虑EUS-NA, EBUS-NA检查（1C）；如PET检查纵隔淋巴结结果为阴性，不需要行侵袭性的纵隔淋巴结分期（1C）；（6）对于左上叶肺癌，以前推荐行纵隔淋巴结检查，假如其他站的纵隔淋巴结不肿大，建议行侵袭性检查评价其分期包块肺动脉窗淋巴结的评估（2C）。要点：对于NSCLC的临床（非侵袭性）分期，指南强调全面、系统无创检查（胸腔内和胸腔外）对正确分期的重要性，同时对PET检查在分期中价值进行评价。同时强调纵隔的侵袭性分期对多数患者的重要性，并对一些诊断技术作了推荐如纵隔镜检查，EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA等。8.支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌大多数肺癌诊断时已属晚期，5年生存率不足15%。早期诊断和治疗是改善肺癌生存和预后的重要策略。与由于白光支气管镜的局限性，近年来发展的荧光支气管镜明显提高早期肺癌的诊断率。指南紧跟新技术的发展，提出以下推荐意见：（1）对于重度非典型增生、原位癌、痰细胞学找到癌细胞但是胸部影像学检查阴性的患者，推荐行标准的白光气管镜检查，如果条件允许可行荧光气管镜检查（1B）；（2）对于原位癌的腔内治疗，推荐行荧光气管镜检查引导的治疗（2C）；（3）对于已知为重度发育不良或中央气道的原位癌，推荐每3-6个月行标准的白光气管镜检查作为随访。如果条件允许可行荧光气管镜检查（2C）；（4）对于没有手术指征的浅表性鳞癌，推荐行光动力疗法，电烙术，冷冻疗法，近距离放射疗法，不推荐行Nd:钇铝柘榴石激光疗法，因其风险较高（1C）。要点：指南重点推荐荧光支气管镜应用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。二、非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗1.I、II期NSCLC的治疗 仅有25-30%NSCLC患者诊断时属于I、II期，外科治疗是早期肺癌的主要治疗手段，术后辅助治疗对这些患者中的一部分是必须的：(1)对于I期和II期NSCLC，且没有手术禁忌症的患者，推荐行手术切除（1A）；推荐由专攻肺癌的胸外科医师评估患者，即使患者被认为仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗（1A）；(3)对于适合行传统手术治疗的I期和II期NSCLC，推荐行肺叶切除术或大范围的切除术而不行小叶切除术（楔形或肺段切除术）（1A）；对能耐受手术，而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺叶或大范围手术切除I期和II期NSCLC，推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗（1B）；（4）对于适合行胸腔镜肺叶切除术（肺叶或肺段切除术）的I期NSCLC患者，由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科是可以接受的选择（1B）；（5）对于行手术治疗的I期和II期NSCLC，推荐行手术期间系统的纵隔淋巴结切除和留样，为了更精确的病理学分期（1B）；（6）对于能够完全切除的中央型或局限型进展期的NSCLC患者，推荐行袖状切除术而非全肺切除，因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的（1B）；对于能够完全切除的N1（II期）的NSCLC患者，推荐行袖状切除术而非全肺切除。因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的（1B）；（7）对于完全手术切除的IA期NSCLC患者，不推荐行辅助化疗作为常规的临床试验（1A）；对于完全手术切除的IB期NSCLC患者，不推荐行常规的辅助化疗（1B）；     （8）对于完全手术切除的II期NSCLC及PS评分良好的患者，推荐行铂类为基础的辅助化疗（1A）；（9）对于无法手术或不愿意手术的I期或II期NSCLC患者，推荐行根治性超分割放射治疗（1B）；而对于完全手术切除的IA期或IB期NSCLC患者，术后的放射治疗会减少生存期，不推荐采用（1B）；对于完全手术切除的II期NSCLC，目前并不清楚术后的放射治疗能够减少局部复发还是生存益处，因此不推荐术后的放射治疗（1B）。要点：I、II期NSCLC的治疗推荐行肺叶切除术或大范围的切除术而不行小叶切除术（楔形或肺段切除术），而对能耐受手术，而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺叶或大范围手术切除I期和II期NSCLC，推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗，推荐行手术期间系统的纵隔淋巴结切除和留样，为了更精确的病理学分期。对于完全手术切除的IA期NSCLC患者，不推荐行辅助化疗作为常规的临床试验；对于完全手术切除的IB期NSCLC患者，也不推荐行常规的辅助化疗；对于完全手术切除的II期NSCLC及PS评分良好的患者，推荐行铂类为基础的辅助化疗。2.IIIA期NSCLC的治疗     IIIA期NSCLC是具有异质性的一组患者，对于这组患者的治疗应根据具体情况加以仔细选择，多学科综合治疗是这类患者的主要治疗手段：(1)对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),如果能够完全手术切除纵隔淋巴结和原发病灶的话，推荐行原发病灶的切除和纵隔淋巴结的清扫（2C）；对于的NSCLC手术治疗，推荐行系统的纵隔淋巴结清扫和留样（1B）；（2）辅助化疗：对于手术后发现的隐性N2（IIIA1-2）的患者而且有较好的PS评分，推荐行铂类为基础的辅助化疗（1A）；（3）辅助放疗：对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),在辅助化疗之后，应该考虑术后的辅助放射治疗来减少局部复发（2C）；（4）辅助放化疗：对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),不推荐术后的同步放化疗，除非进行临床试验（IB）；（5）对于术前的N2期（IIIA3）的患者，在治疗前推荐行多学科的评估（包括胸外科医师）（IC）；也不推荐在术前行诱导化疗，除非参加临床试验（IC）。对于已行诱导放化疗作为临床试验的患者，不推荐行肺切除术。对于这样的病人应该局限于肺叶切除术。对于行诱导放化疗之后，可以行全肺切除术的患者，这时不推荐行全肺切除术，而继续行全剂量的放射治疗（IB），对这部分患者不推荐行辅助治疗后的原发病灶的切除，除非作为临床试验。（IC）；（6）对于在手术前明确的N2疾病的患者（IIIA3），不推荐单纯的手术治疗（1A）；建议以铂为基础的联合化放疗作为初始治疗（1B）；（7）外科视点：对于在手术前确诊有N2疾病的非小细胞肺癌（IIIA3），不推荐仅对病灶进行切除（1A）；如果不能完全切除，建议术后进行以铂为基础的化放疗（1C）； （8）对于有大块的N2疾病（IIIA4）和PS评分好的患者，不推荐单纯使用放疗，推荐使用以铂为基础的联合化疗和放疗，对于有轻微体重减轻的患者，同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐（1A）。    要点：IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗，对于可手术的IIIA期（N2）NSCLC推荐完全手术切除原发病灶和纵隔淋巴结清扫，术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以减少局部复发。并建议进行临床试验。3. IIIB期NSCLC的治疗约10-15%的肺癌患者诊断明确时属于IIIB期。IIIB期NSCLC的治疗取决于患者的病程、年龄、合并的危险因素，PS状态和体重减轻程度：（1）在选择的有临床T4N0-1非小细胞肺癌的病人，由于同一肺叶中卫星肿瘤结节的存在，气管隆突的累及，上腔静脉的侵犯，故在手术前，建议进行一个包括胸心外科的肺癌手术专家在内的多学科专家小组的评价，来决定病人能否进行手术。如果有N2的累及，不推荐进行手术（1C）；（2）对于IIIB期患者，由于N3疾病，新辅助（诱导）化疗或者放化疗的处理后进行手术是不推荐的（1C）；（3）对于没有恶性的胸腔积液的，PS为1或者0，有轻微的体重减轻（5%）的IIIB期疾病的患者，建议进行以铂为基础的联合化疗（1A）；（4）IIIB期PS评分为2的患者或伴有体重明显减轻（10%）的患者，只有在认真权衡利弊后才考虑进行化放疗（1C）；(5)对于PS评分为0或1和有轻微的体重减轻（5%）的IIIB期患者，进行同步化放疗是可行的(1A)；(6)最有效的能和胸部放疗联合的化疗药物以及理想的化疗周期数，现在还不清楚，所以仍无法推荐出一个理想的联合化疗的方案(2C)；(7)对于IIIB期的非小细胞肺癌，建议常规分割放疗再加上化疗(1B)；(8)对于的IIIB期病人，如PS状态差、疾病太广泛而不能达到治愈的目的或者胸部疾病引起的症状很严重，可以行姑息性的放射治疗。分割的方法应该充分考虑医生的判断和病人的需要(1A)。要点：同一肺叶中卫星肿瘤结节的IIIB期NSCLC患者应由多学科专家进行评估能否进行手术治疗，如果有N2的累及不推荐手术治疗。对于N3疾病新辅助化疗或放化疗后不推荐进行手术治疗。对于PS为0-1的患者，建议以铂类为基础的联合化疗，可考虑同步放化疗。对于PS 2的患者的放化疗应权衡利弊慎重选择。4. IV期的非小细胞肺癌的治疗据估计约40%的肺癌患者诊断明确时处于IV期，已经明确对PS状态好的患者化疗可以改善生存和缓解症状，但对PS评分差的患者化疗作用不确定。随着新的临床试验结果不断公布，指南在2003年的基础上进行了更新：(1)对于PS状态好的IV期患者，建议两药联合方案化疗。不推荐三种细胞毒性药物化疗，因为它并不会带来提高生存的益处，而且可能仅有毒性(1A)；（2）在选择PS状态好的IV期非小细胞肺癌的病人（非鳞癌，无脑部的转移而且没有咯血）的临床研究中发现：贝伐单抗和卡铂、紫杉醇能改善生存率。在这些病人中，贝伐单抗加上卡铂，紫杉醇可以作为一种治疗方法（1A）；（3）对于老年（70到79岁）IV期非小细胞肺癌的病人，建议使用单一药物的化疗（1A），但如果患者PS状态好且无明显合并症，可考虑两药联合化疗（1B）；（4）对于年龄大于80岁的IV期的非小细胞肺癌的病人，化疗的益处还不清楚，是不是有好处应该根据个体的具体情况（2C）；（5）对于PS 评分为2的患者，建议化疗要建立在明确的反应率和症状缓解的基础上（1B）；在治疗策略方面，还没有什么特别的建议，一项III期临床试验显示以卡铂为基础的两药方案比一种药物生存率提高（2C）；（6）推荐使用FACT-L或者EORTC QLQ-C30问卷来测量病人的生活质量，因为它是一个对生存有意义的预后因子（1A）；同时推荐对IV期患者进行适当的关于化疗利弊的教育，这样将会使病人在治疗方法选择的决策制定过程中能够积极的参与（1C）。要点：对于PS状态好的IV期患者，建议两药联合方案化疗，不推荐三种细胞毒性药物化疗。在选择的PS状态好的IV期非小细胞肺癌的病人（非鳞癌，无脑部的转移而且没有咯血），贝伐单抗加上卡铂，紫杉醇可以作为一种治疗方法。对于IV期老年患者（70到79岁）建议使用单药化疗。年龄大于80岁的IV期患者化疗的益处仍不确定。对于PS 评分为2的患者，建议化疗要建立在明确的反应率和症状缓解的基础上。5.NSCLC治疗中的特殊的问题对于NSCLC的一些特殊情况和类型（如Pancoast癌、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等）需要特别的认识和处理：（1）对于有Pancoast癌的病人，推荐在治疗开始之前要获得组织学诊断（1C）；（2）对于有Pancoast癌而且正考虑要进行根治性切除手术的病人，推荐做一个胸廓入口和臂丛的MRI以排除不能切除的血管结构或者硬膜外区的肿瘤侵犯（1C）；（3）对于有Pancoast癌而且影响到锁骨下血管和脊柱的病人，建议切除手术只能在一些专科性的中心进行（2C）；（4）对于有Pancoast癌且正在考虑治疗性切除的病人，推荐进行创伤性的纵隔肿瘤分期和胸腔外的影像学检查（头部的CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部的CT加骨骼系统的扫描）。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表着手术切除的一个禁忌症（1C）；（5）对于有切除可能的无转移的Pancoast癌病人（PS状态好），推荐手术前进行同步放化疗再进行切除（1B）；（6）对于正在进行手术切除的Pancoast癌病人，推荐必须尽全力以保证达到完全的手术切除（1A）；应包括肺叶的切除（代替不是解剖学上的楔形切除术）和受累胸壁结构的切除（1C）；（7）无论手术完全切除与否，术后的放射治疗不推荐，因为缺乏生存率提高的证据（2C）；（8）对于不能手术切除、但尚未转移且PS状态好的病人，推荐进行同步放化疗（1C）；（9）对于有Pancoast癌而不能达到治愈目的病人，推荐行姑息性放疗（1B）；（10）对于有达到临床分级的T4N0.1M0、正在考虑进行治愈性切除的非小细胞肺癌病人，推荐进行有创纵隔肿瘤分期和胸腔外的影像检查（头部的CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部的CT加骨骼系统的扫描）。纵隔淋巴结的累及和/或转移性的疾病代表着一个手术切除的禁忌（1C）；切除手术只能在一些有条件的专科中心进行（1C）；（11）对怀疑有或者确诊有肺癌和同一肺叶内卫星结节的患者，推荐不对这个卫星结节作进一步的诊断（1B）；单单是原发性肺癌就应该对胸腔外转移进行评价，对纵隔淋巴结状态进行确定。不能因为卫星病灶的存在而改动（1C）；（12）非小细胞肺癌病人在同一个肺叶内还有一个卫星病灶（没有纵隔或者远处转移），推荐通过切除肺叶达到切除肺癌（1B）；（13）在有两个同步的原发性非小细胞肺癌而考虑治愈性手术切除的病人，推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像（头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描）。纵隔淋巴结的累及和/或转移性疾病代表手术切除的禁忌症（1C）；（14）对怀疑有两个原发性非小细胞肺癌病人，推荐进行一个完全的胸腔外的检查，以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能（1C）；（15）对术前不怀疑有第二个癌肿，而在手术中发现在另一个肺叶上有第二个病灶的病人，推荐在病人有足够的肺组织保留和没有累及N2结节的情况，切除两个癌症病灶（1C）；（16）对于正考虑进行手术切除的（两个非原发性病灶）非小细胞肺癌患者，推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像（头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描）。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表一个手术切除的禁忌症（1C）；（17）孤立性脑转移的非小细胞肺癌病人，在考虑对其肺部的I或者II期的原发性肿瘤的治愈性切除时，推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像（头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描）。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表一个手术切除的禁忌症（1C）；如没有其他部位转移灶，对于一个的可切除的N0.1的原发性非小细胞肺癌病人，其脑部的孤立性的转移灶，建议手术切除或者立体定向放射外科切除（同时切除原发肿瘤）（1C）；对原发病灶已完全切除的原发性非小细胞肺癌，其脑部的孤立性的转移灶，建议手术切除或者立体定向放射外科切除（1B）；（18）进行过脑部孤立性转移灶治愈性切除手术的病人，对于在生存率和复发脑转移率方面的好