三种固定方式微创治疗胫腓骨多段骨折11047.doc

三种固定方式微创治疗胫腓骨多段骨折               作者：蔡海源，葛洪醒，胡锐，张伟【摘要】  目的 介绍三种固定方式微创治疗胫腓骨多段骨折。方法 采用三种方法治疗胫腓骨多段骨折共32 例。a)闭合复位或小切口复位加经皮插入钢板内固定；b)闭合复位或小切口复位加交锁髓内钉内固定；c)有限内固定结合外固定支架外固定。其中开放性骨折10 例，闭合性骨折22 例。术后不辅以其他外固定，第2天开始不负重条件下积极行关节功能锻炼。结果 32 例均得到随访，随访624个月，平均12个月。其中1 例外固定架固定后出现一处骨折不愈合，行植骨、钢板内固定后骨折愈合；3 例开放性骨折出现切口感染，皮缘坏死，经换药治疗后治愈；余28 例切口均达甲级愈合，骨折无延迟愈合、畸形愈合等。平均愈合时间17.3个月，根据JohnerWruhs评分，优良率为78。结论 根据骨折情况，采用不同方法微创治疗胫腓骨多段骨折既能保证骨折复位及坚强固定，又能有效保护骨折断端血供，减少并发症发生。 【关键词】  胫骨胫腓骨骨折是临床最常见骨折之一。自2001年7月至2005年12月，我科共收治胫腓骨骨折689 例，其中胫腓骨多段骨折32 例，均采用上述三种方法微创治疗，取得了满意效果，现报告如下。1  临床资料1.1  一般资料  本组32 例，男22 例，女10 例；年龄2255 岁，平均35 岁。其中开放性骨折10 例，闭合性骨折22 例。涉及近干骺端骨折8 例。开放性骨折按Gustilo分类，型骨折5 例，型骨折3 例，型骨折2 例。AO分型，42C2.1型5 例，42C2.2型10 例，42C3.1型8 例，42C3.2型5 例，42C3.3型4 例。1.2  手术方法  对于Gustilo型开放性骨折先予以清创缝合，患肢行跟骨牵引，待伤口愈合、局部肿胀消退后，视情况行交锁髓内钉或经皮插入钢板内固定；对于Gustilo 、型开放性骨折均行扩创或小切口复位，外固定支架外固定，骨折断端小骨片行钢丝捆绑或螺钉予以简单内固定。术中有腓骨骨折者先行腓骨复位内固定，腓骨多行克氏针等简单内固定，于胫骨骨折两端经皮穿刺外固定螺钉，安装外固定支架固定，局部软组织无张力下缝合。对于有软组织缺损者行减张缝合或皮瓣移植予以修复，闭合骨折均行患肢跟骨牵引，710 d肿胀消退、软组织情况稳定后手术。术前复查X线片，仔细阅读X线片，视骨折情况选用适当内固定方式。对于涉及近干骺端骨折者均采用经皮插入钢板内固定，术前选用适当长度钢板并予以适当折弯，横形切开的钢板插入口，如骨折区接近于胫骨远侧，插入口位于内踝，反之则位于胫骨内侧平台下方。切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离器于骨膜与深筋膜之间潜行分离，建立钢板插入隧道。经隧道插入钢板，C臂机透视下骨折断端手法复位，以恢复小腿力线及长度，矫正旋转，不必过分强求解剖复位。术中复位动作应轻柔，对于难以达到功能复位者或分离较大的小骨块，可于断端开小切口复位并简单用钢丝捆绑固定。复位后维持牵引，螺孔处作皮肤小切口，钻孔，拧入螺钉固定，首先拧入上下端螺钉，后固定相应螺钉。对于两骨折断端均不在干骺端及骨折线距离上下关节面较远的骨折，笔者选用交锁髓内钉固定。术前选用适当直径及长度髓内钉，在髌骨下缘至胫骨结节作长约3 cm正中纵行切口，切开髌韧带中部，显露胫骨平台前缘到前交叉韧带止点区域。钻孔，插入髓内钉，C臂机透视下骨折断端复位，通过两骨折断端至远端打入髓内钉。对于难以复位的骨折，可在断端行小切口复位并用钢丝捆绑固定，通过髓内钉定位系统加锁远近端锁钉。1.3  术后处理术后抬高患肢，常规抗炎、对症治疗。术后第2天始行患肢肌肉及膝、踝关节不负重功能锻炼，软组织肿胀消退、伤口愈合后，可扶双拐患肢不负重下地行走，定期复查X线片，68周后，可根据骨痂生长情况考虑逐渐负重直至弃拐行走。2  结    果32 例均得到随访，随访624月，平均12个月。其中1 例外固定架固定术后出现一处骨折不愈合，行植骨、钢板内固定后骨折愈合；3 例开放性骨折出现切口感染、皮缘坏死，经换药治疗后治愈；余28 例切口均达甲级愈合，骨折无延迟愈合、畸形愈合等。平均愈合时间17.3个月，根据Johnerwruhs评分，优良率为78。3  讨    论胫腓骨多段骨折是指骨干在两个平面上的断裂，两骨折断端之间留有一游离骨干，具有创伤重、并发症多、诊治困难等特点。治疗难点不仅在于骨折本身，软组织因素也是一重要方面。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管。当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血管遭到破坏，骨膜血管的血液供应成为主要作用1。传统的开放复位内固定术，需作较长切口，广泛剥离软组织及骨膜，骨膜血管的血液供应进一步遭到破坏，同时周围软组织进一步受损，骨折延迟愈合、不愈合及切口感染、内置物外露等并发症较多发生。而保守治疗需长期石膏外固定，骨折治疗同时牺牲了膝踝关节功能，胫腓骨多段骨折愈合时间较一般单段骨折长，骨折愈合后膝踝关节强直、僵硬往往难以得到恢复，而且骨折与复位较困难，治疗效果欠佳。由于强暴力所致严重创伤日益增多，胫腓骨多段骨折临床多见，应用BO新概念微创治疗胫腓骨多段骨折目前已成为共识，治疗时我们必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，过分追求骨折的解剖重建，其结果往往不能获得足以传导载荷的固定，而且使原已损伤的组织的血运遭到进一步破坏2。微创治疗胫腓骨骨折目前主要有上述三种，三种方法各有利弊及适应证。外固定支架固定具有创伤小、操作方便、快捷的特点3，但其固定稳定性差，且易发生针道感染及松动。临床观察使用外固定器作为最终固定者，骨折愈合时间长，骨折不愈合者时有发生。目前有学者主张外固定支架仅作为一期固定，伤口愈合后二期行微创内固定，但两次手术费用过高，一般患者难以承担。对于Gustilo、型开放性骨折均行清创小切口复位，外固定支架外固定仍然是一种较好选择，术后定期复查，及时调整支架至关重要。不扩髓交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨多段骨折，为髓内中轴性固定，具有防旋作用、固定牢固且对骨折周围软组织侵扰小，但对于骨折线近干骺端者，可造成一侧锁钉不可靠4，其应用受到限制。经皮插入钢板内固定是近年来治疗胫腓骨骨折有效方法之一，胫骨内侧均位于皮下，其解剖特点为手术提供了良好的解剖学基础。钢板置于内侧即保护了外侧软组织链，又符合张力侧固定原则。经皮插入钢板固定，骨折周围软组织无需剥离，最大程度地保护了骨折块血供。钢板位于骨膜外，也减少了对骨折处血供的干扰。特别是对于骨折线近干骺端者，此方法是最佳选择，但对于Gustilo 、型以上开放性骨折及软组织损伤极重的骨折，钢板置于皮下，易引起皮肤坏死及钢板外露等。总之，胫腓骨多段骨折我们应首先考虑微创治疗，治疗是根据不同的骨折类型选择不同治疗方法。手术时机的选择，笔者认为闭合性骨折应在受伤后710 d肿胀消退软组织稳定后手术。对于Gustilo型骨折，可急诊行清创缝合，跟骨牵引，肿胀消退、伤口愈合后行内固定治疗，手术时尽量采用闭合复位。对于长斜形、粉碎性骨折，骨块呈横形，闭合复位难以奏效时可于胫前作一小切口复位，并给予钢丝捆绑等简单内固定，复位时不强求解剖复位，只要恢复小腿力线及长度，矫正旋转即可。对于估计闭合复位困难者，术中行胫前小切口复位笔者认为十分必要，因术中过多的手法整复可加重软组织的损伤，同时骨块分离过大，术后局部骨缺损，亦是术后骨折延迟愈合及不愈合的重要因素。【参考文献】  1 王亦璁.骨与关节损伤M.北京：人民卫生出版社，2003：10611062.12 王亦璁.骨与关节损伤M.北京：人民卫生出版社，2003：99.13 邱贵兴.四肢长骨干骨折治疗进展J.中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：810.14 王晓杰.骨化性肌炎J.中华临床外科杂志，2004，12：964966.声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联系，我将立刻做出处理！