妊娠合并糖尿病4 课件.ppt
妊娠合并糖尿病,上海市第十人民医院妇产科宋力雯,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,胚胎发育异常甚至死亡流产发生率达15%30%妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。巨大儿多，手术产多羊水多易发生酮症酸中毒再次妊娠复发率高,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿（25%42%）胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 低钙、低镁其他,妊娠合并糖尿病,诊 断,诊断依据（1）病史：家族、90kg、既往流产、死胎、巨大儿、FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多（2）临床表现（3）实验室检查：50g 糖筛查7.8,妊娠合并糖尿病,三多一少不明显，GDM可无症状,OGTT：,方法,Who(75g)5.6 10.3 8.6 6.7,标准 FPG 1Hr 2H r 3Hr,其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,分期,A级：妊娠期出现和发现的糖尿病A1级：经饮食控制，空腹血糖20年，或合并单纯性视网膜并病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级，有肾移植史者,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,妊娠合并糖尿病,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限胰岛素治疗 经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者,妊娠合并糖尿病,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠合并糖尿病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠32周以后每周检查胎心监护一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测B超，AFP 检测排除畸形,妊娠合并糖尿病,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量38周后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠合并糖尿病,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠合并糖尿病,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按34g葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。,妊娠合并糖尿病,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,妊娠合并糖尿病,产褥期胰岛素的使用,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,新生儿出生时处理,出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧防止新生儿低血糖,妊娠合并糖尿病,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,28,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,
