妇产科学月经失调课件.ppt
,妇产科学,第二十二章 月经失调,1掌握：功血、闭经、痛经、围绝经期综合征的概念；功血 的临床表现、诊断及治疗原则。2熟悉：功血的病因、病理及分类；闭经的病因、分类、诊断 及治疗；围绝经期综合征的临床表现及治疗原则。3了解：痛经的临床表现、诊断及治疗；多囊卵巢综合征的临 床表现及治疗要点；围绝经期综合征的病因。4具有较强的综合分析的能力，能及时发现女性的内分泌异常情况；会施行诊断性刮宫术及子宫功能检查。5关爱女性，善于与患者及家属进行有效沟通，能进行健康教育与指导。,学习目标,重点：1.功血、闭经、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征的概念。2.功血、闭经、多囊卵巢、围绝经期综合征的诊断和处理。难点：1.功血的诊断及治疗原则。2.闭经病因的诊断及处理。3.多囊卵巢综合征的诊断及处理。,重点与难点,第一节 功能失调性子宫出血（功血）,月经周期的调节机制,GnRH,HPOA,概念,定义：调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变。分类：无排卵性功血(85%，青春期及绝经过渡期)排卵性月经失调(育龄期),第一节 功能失调性子宫出血,见视频：功血概述,病因及发病机制,HPOA,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：无排卵性功血的病因、病理生理2个,临床表现-无排卵功血,完全无规律的子宫出血（3不定）1）出血间隔时间不定：数天或数月 2）出血持续时间不定 3）出血量不定：点滴或大出血贫血子宫大小正常，出血时软,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：无排卵性功血临床表现,临床表现-有排卵功血,黄体功能不足：表现为月经周期缩短，因此月经频发（周期21日）；患者不易受孕或易于在孕早期流产。子宫内膜不规脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长（7日），可长达910日，且出血量多。,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：有排卵性功血,诊断,病史 年龄、现病史、月经史、婚育史、避孕措施、既往史查体 1）全身检查 2）妇科检查辅助诊断 1）诊刮 2）BBT 3）宫颈粘液结晶 4）阴道脱落细胞 5）激素测定 6）其他：B超、宫腔镜等,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：子宫内膜不规则脱落,见视频：有排卵性功血诊断,诊 刮,诊刮目的：止血和明确子宫内膜病理诊断年龄35岁，药物治疗无效或存在内膜癌高危因素的患者应通过诊刮排除子宫内膜病变时间选择：1.不规则流血者/止血/排除内膜病变随时进行 2.确定排卵或黄体功能经前期或月经来潮6h内 3.疑为内膜不规脱落月经期第5-6天,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：无排卵性功血子宫内膜病理改变,基础体温测定,第一节 功能失调性子宫出血,BBT,基础体温-单相,第一节 功能失调性子宫出血,BBT,黄体功能不全,黄体萎缩不全,第一节 功能失调性子宫出血,BBT,第一节 功能失调性子宫出血,宫颈粘液结晶,阴道脱落细胞,第一节 功能失调性子宫出血,鉴别诊断,全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染 生殖道肿瘤性激素类药物使用不当,第一节 功能失调性子宫出血,治疗-无排卵性功血,止血,调整周期,促进排卵,改善全身情况,青春期,绝经过渡期,减少出血,防止内膜病变,无排卵性功血,第一节 功能失调性子宫出血,药物 止血原理 适应证 孕激素 增生期 分泌期停药 体内有一定撤退性出血（药物性刮宫）雌激素水平 雌激素 促内膜增生 修复创面 青春期功血 止血 雄激素 抗雌激素 减轻盆腔 绝经过渡期功血 充血 减少出血 联合 E+P 青春期功血 用药 E+P+T 绝经过渡期功血,止血,第一节 功能失调性子宫出血,方 法 原 理 适应证E、P序 模拟自然周期 E、P变化 青春期功血贯疗法 内膜 周期性脱落 育龄期 E E、P合 E 内膜增生修复 绝经过渡期功血并应用 P 防止内膜增生过长 育龄期 E 后半周 月经周期后半期用 P 绝经过渡期功血期疗法 停药 撤退性出血 青春期功血,调整周期,第一节 功能失调性子宫出血,人工周期,方法：己烯雌酚1mg或妊马雌酮0.625mg，于出血第6日起，每晚1次，连服22日至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8-10mg口服)，两药同时用完停药后3-7日出血于出血第6日重复用药，一般连续使用3个周期,第一节 功能失调性子宫出血,氯米芬：CC 通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵绒促性素：HCG 具有类似LH作用而诱发排卵尿促性素：HMG 每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵 促性腺激素释放激素激动剂：GnRHa,促进排卵,第一节 功能失调性子宫出血,1.刮宫术：已婚女性。2.子宫切除：40岁，复杂性或不典型增生过长。3.内膜去除：40岁顽固性功血，有子宫切除禁忌证。,手术治疗,第一节 功能失调性子宫出血,手术治疗,黄体功能不足促卵泡发育：首选 CC黄体功能刺激疗法：HCG黄体功能替代疗法：黄体酮子宫内膜不规则脱落孕激素：调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落HCG：刺激黄体功能,治疗-有排卵性功血,第一节 功能失调性子宫出血,见视频：排卵性月经失调治疗,第二节 闭经,原发性闭经-年龄13岁，第二性征未发育;或年龄15岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发性闭经-建立正常月经后，停经6个月或3个周期以上者生理性闭经-青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的月经不来潮均属生理现象 病理性闭经-本节讨论内容,概述,第二节 闭 经,闭经的分类,分类的依据既往有无月经来潮是否病理性病变部位,第二节 闭 经,-依据既往有无月经来潮,满13周岁无第二性征满15周岁有第二性征未来月经。,曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经。,原发闭经,继发闭经,第二节 闭 经,青春期前：GnRH的分泌尚 未启动妊娠期：胎盘分泌雌、孕 激素支持内膜产后哺乳期：乳头吸吮刺 激，间断性 的分泌PRL绝经后：卵子耗竭,下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道性闭经,生理性闭经,病理性闭经,第二节 闭 经,闭经的病因,正常月经建立和维持的必要条件月经的H-P-O轴调节闭经的原因,第二节 闭 经,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,第二节 闭 经,子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经其他因素,第二节 闭 经,1.子宫性闭经：HPOA正常米勒管发育不全综合征 创伤性 Ashermans syndrome感染性子宫内膜炎子宫切除后或放疗后,第二节 闭 经,宫腔黏连,2.卵巢性闭经,性腺发育不全卵巢切除或组织破坏卵巢早衰：40y 绝经，E，FSH卵巢肿瘤多囊卵巢综合征：LH/FSH,第二节 闭 经,3.垂体性闭经：垂体梗死：Sheehans syndrome垂体肿瘤空蝶鞍综合征垂体被破坏,第二节 闭 经,4.下丘脑性闭经：最常见精神应激性体重下降和营养缺乏过剧运动药物器质性疾病：颅咽管瘤,第二节 闭 经,5.其他-先天性下生殖道发育异常,无孔处女膜完全性阴道横隔先天性无阴道米勒管发育异常，可伴有无子宫或子宫输卵管发育不良阴道闭锁先天性：米勒管发育正常，泌尿生殖窦异常未能形成阴道 下段后天性：阴道感染、外伤、腐蚀性药物、放射或手术损伤,第二节 闭 经,无孔处女膜,诊断,询问病史,体格检查,辅助诊断方法,诊断步骤,第二节 闭 经,药物撤退试验：孕激素试验雌、孕激素序贯试验子宫功能检查：诊刮子宫输卵管碘油造影卵巢功能检查垂体功能检查,辅助诊断方法,第二节 闭 经,第二节 闭 经,治 疗,全身治疗激素治疗辅助生育手术治疗,第二节 闭 经,1.全身治疗,精神安慰和心理疏导精神性厌食者压力大造成的中枢性闭经饮食调节精神性厌食者节食导致体重下降偏食、营养不良PCOS患者饮食结构和量的调节运动 肥胖、PCOS患者进行运动调节,第二节 闭 经,2.激素治疗,性激素替代目的维持女性全身及生殖健康性征月经来潮维持子宫发育,第二节 闭 经,性激素替代方法EP人工周期低雌激素性腺功能减退EP闭经单P 闭经避孕药PCO,第二节 闭 经,3.诱发排卵,氯底酚胺有内源性雌激素水平的无排卵卵泡发育差，虽有排卵但不育者HMG中枢性闭经者 经CC治疗无效者生殖辅助技术需超促排卵者 HCG正反馈缺陷或LH峰分泌不足协同CC诱发排卵健黄体和保胎,第二节 闭 经,促性腺激素释放激素（GnRH）于下丘脑性闭经脉冲皮下或静脉给药溴隐亭多巴胺受体激动剂抑制PRL2.57.5mgd,第二节 闭 经,4.手术治疗,生殖道畸形矫形术Asheman综合征粘连分解肿瘤切除卵巢、垂体肿瘤、46XY性腺辅助生殖技术,第二节 闭 经,第三节 多囊卵巢综合征,概论,育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。约占妇科内分泌临床的20%60%，在闭经妇女中占25%。以高雄激素、持续排卵障碍、卵巢多囊样变等为临床主要特征。1935 年Stein 和 Leventhal 首先报道，故又称为Stein-Leventhal征。,第三节 多囊卵巢综合征,病理生理,下丘脑脉冲分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不与LH同步增加。LH水平上升又可促进卵泡内膜-间质细胞及肾上腺分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环 高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulin resistance，IR),第三节 多囊卵巢综合征,临床表现,PCOS好发于青春期和生育期妇女，月经失调 为PCOS的主要症状。不孕 主要由于月经失调和无排卵所致。多毛、痤疮肥胖 50以上PCOS患者肥胖，雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。肥胖的发生与PCOS发生发展存在相互促进的作用。黑棘皮症,第三节 多囊卵巢综合征,辅助检查,基础体温测定 单相体温变化。B型 双侧卵巢均匀性增大，可见多个直径29mm无回声的小卵泡围绕卵巢边缘，称为项链征。连续监测不见主导卵泡生长及排卵。诊断性刮宫 腹腔镜检查血生化 雄激素升高，或LH升高，或胰岛素升高。,第三节 多囊卵巢综合征,诊断,PCOS诊断标准为：稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml（卵巢体积=0.5卵巢长宽厚（ml）上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等,第三节 多囊卵巢综合征,治疗,近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠；远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病,第三节 多囊卵巢综合征,（1）高LH的治疗口服避孕药 醋酸甲羟孕酮促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa),无生育要求的PCOS患者治疗,第三节 多囊卵巢综合征,（2）高雄激素的治疗醋酸环内孕酮(CPA)：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用目前多用达英-35(diane-35)，螺内酯(spironolactone)糖皮质类固醇：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。（3）高胰岛素的治疗：二甲双胍用于治疗胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症。,第三节 多囊卵巢综合征,除上述治疗措施外，对要求生育的PCOS患者最重要的是促排卵促排卵治疗：氯米芬：一线促排卵药卵泡刺激素：尿促性腺激素，重组卵泡刺激激素等手术治疗：腹腔镜手术 卵巢楔形切除术,有生育要求的PCOS患者治疗,第三节 多囊卵巢综合征,第四节 绝经综合征,概述围绝经期(perimenopausal period)：指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年。围绝经期综合征：围绝经期妇女出现由于性激素水平降低所致的躯体及精神心理症状,第四节 围绝经期综合征,围绝经期的内分泌变化,雌、孕激素 雄激素：雄烯二酮 睾酮促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围内；绝经后FSH、LH水平升高，其中FSH升高较LH显著，FSH/LH1 抑制素 抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，为反映卵巢功能衰退的敏感指标,第四节 围绝经期综合征,近期表现：月经紊乱：常见症状。月经频发、月经过少及月经不规则等逐渐进入闭经。血管舒缩功能障碍：阵发性发作的潮热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。精神、神经症状：表现为情绪激动易怒、焦虑多疑、自信心降低，记忆力减退。,临床表现,第四节 围绝经期综合征,远期表现：泌尿、生殖器官萎缩 骨质疏松 心血管疾病：易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中 阿尔茨海默病,第四节 围绝经期综合征,诊断,近40岁的妇女一旦出现月经紊乱，即标志绝经过渡期开始，需注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病。FSH测定：血FSH10U/L提示卵巢储备功能下降，FSH40U/L提示卵巢功能衰竭 氯米芬兴奋试验,第四节 围绝经期综合征,1.一般治疗：坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂以减慢骨的丢失心理治疗 神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗,治疗,第四节 围绝经期综合征,2.激素补充治疗(HRT),适应证：用于雌激素缺乏影响妇女生活质量，预防骨质疏松及心血管疾病，无禁忌证，本人知情并同意使用HRT的妇女。禁忌症：绝对禁忌症有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月活动性血栓病、重症肝脏疾病等。脑膜瘤禁用孕激素。相对禁忌症包括：有心脏病、偏头痛、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病或乳腺癌家族史等。,第四节 围绝经期综合征,HRT方案：单用雌激素：用于已行子宫切除术妇女。单用孕激素：适用于月经失调而无绝经症状的患者。合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，需加雄激素者,第四节 围绝经期综合征,HRT的副作用及危险性：异常子宫出血：应加以重视，查明原因，必要时行诊刮乳腺癌：危险性尚无定论，个体化的利弊权衡用药期间应进行规范的随诊监测。子宫内膜癌：目前对于有子宫者强调雌孕激素联合使用，以降低其风险性。注意！用药期间随访观察的重要性。,第四节 围绝经期综合征,护理措施,月经失调主要包括功血、闭经、痛经、围绝经期综合征和多囊卵巢综合征等，是妇科常见病。本章重点讲解各种月经失调的的概念、临床表现、诊断及治疗要点，要求同学们能够准确诊断各种月经失调，并知道常用的治疗方法，善于与患者及家属进行有效沟通，能对患者进行健康教育与指导。,小结,Thank You!,
