多胎妊娠ppt课件.ppt

多胎妊娠,定义,2,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠（Multiple Pregnancy）。,双胎的类型及特点,3,1.双卵双胎2.单卵双胎：双羊膜双绒毛膜单卵双胎双羊膜单绒毛膜单卵双胎单羊膜单绒毛膜单卵双胎连体双胎,双卵双胎 DC dizygotic twins,机理：由两个受精卵同时发育而成。,特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；,双卵双胎,5,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,单卵双胎,7,双胎-诊断,8,病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声：可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断,双胎-孕妇的并发症,9,妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多,胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血,与多胎妊娠相关的胎儿风险,与多胎妊娠相关的胎儿风险,与多胎妊娠相关的母体风险,与多胎妊娠相关的母体风险,单绒毛膜双胎特有并发症,14,双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）单绒毛膜单羊膜囊双胎,双胎-妊娠期处理,15,补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化,双胎-终止妊娠指征,16,合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,17,多数能经阴道分娩 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,双胎-分娩期处理,诊断：超声,早孕期(约7 9 孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示MCDA。,诊断：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示MCMA,诊断3：超声,1014 孕周,主要通过双胎峰征(twin-peak sign)来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处,见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续,提示DCDA 敏感性97.4%，特异性100%,诊断3：超声,不存在双胎峰征,分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘者提示MCMA。敏感性100%，特异性98.2%,诊断：超声,中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示DCDA 两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示MCMA,诊断：超声,中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5 mm,提示DCDA,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示MCDA。留取胎盘-分隔膜连接的图像,诊断：超声,DCDA,MCDA,诊断3：超声,晚孕期 的判断方法同中孕期但由于胎儿较大,特别是后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。,判断绒毛膜性的意义,单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素MC围产期死亡率为DC的3-5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提,判断绒毛膜性的意义,MC新生儿平均体重明显低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。,双胎妊娠的产前筛查,双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍筛查必要性DS&NTD,DS的筛查,年龄 双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于双胎 单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似 把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征孕早期NT NT是目前双胎最有效的筛查指标 与单胎敏感性相似 75%MC取平均值，DC取较大的NT值作为筛查指标,DS的筛查,孕早期生化指标 妊娠相关蛋白A 游离-hCG 故早孕期采用三联指标(母龄+NT+血清生化）进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率5-9%MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。,DS的筛查,孕中期血清生化指标 甲胎蛋白-hCG 游离雌三醇 抑制素A 较单胎的不同 不能鉴别双胎中胎儿特异性 MC DC,DS的筛查,有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄+NT+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化+孕中期生化）假阳性率固定于5%，检出率分别为69%、72%、80%MC检出率高于DC鼻骨缺失,NTD筛查,超声筛查孕中期甲胎蛋白：检出率较低,双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断,处理原则,尽早确诊；做好监护；减少并发症；了解胎儿生长发育；减少早产；选择合适分娩方式。,妊娠期处理,营养：足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症严密监视胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护,双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS),TTTS双胎输血综合征,定义：双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（），在另一时刻又作为受血儿（）。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征.,双胎输血综合征（TTTS）,孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转移。,40,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻贫血脱水羊水少死亡,体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多,双胎输血综合征（TTTS）,大多B超确诊 下五项中出现两项可辅助诊断同性胎儿，BPD差别5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈两脐带直径及血管数有差异 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异一胎儿有水肿,双胎输血综合征（TTTS）,欧盟标准:确诊为单绒毛膜;妊娠周数小于26周;受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区2.0 cm且膀胱小或见不到;胎儿体重差异对TTTS没有诊断价值。,产后诊断,1、胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红、充血病理检查是否存在胎盘血管吻合,产后诊断,2、胎儿血红蛋白浓度差异及出生体重差异。急性TTTS以血红蛋白浓度差异50 g/L为主,体重差值作为参考;慢性TTTS以体重差值20%为主,血红蛋白浓度差值作为参考3、单纯血红蛋白浓度或体重差异,而无相应胎盘血管吻合支,诊断TTTS是不完善的。,双胎输血综合征（TTTS）Quintero分级,为确定其预后及使治疗方案具有可比性：级:供血儿膀胱可见;级:供血儿未见充满尿液膀胱;级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);级:出现胎儿水肿;级:1个或2个胎儿死亡费城儿童医院评分（CHOP）反映受血儿心脏病理生理的发展过程,双胎输血综合征（TTTS）早期预测,11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎输血综合征（TTTS）早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎输血综合征（TTTS）预 后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素水肿,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在1626周,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等,胎儿镜下脐带结扎,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。,双胎妊娠一胎宫内死亡(single intrauterine fetal demise,sIUFD),双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3.5%24.8%sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)原 因,脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好原因：促凝血蛋白 血液灌注-低血压&贫血早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,宫内死亡 脑瘫畸形 早产梗阻性难产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,宫内死亡 MC 12%DC 4%病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12%DC 4%病理改变血栓性物质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防,警惕高危因素胎儿监测 胎动NST qw彩色多普勒超声 q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠选择性减胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理,期待治疗加强胎儿监护&凝血功能胎儿大脑中动脉血流新生儿颅脑彩超,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机,孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）-MC孕32周终止妊娠-DC孕3435周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则,个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测 q12w NST 多普勒凝血功能的监测 q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则,终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结,分娩孕周和胎盘病理决定预后单绒毛膜双胎预后较差孕早期判断绒毛膜性质非常重要保守治疗是可行的综合评估早产与继发死胎的风险,双胎生长不一致(discordant growth twin）,双绒毛膜双胎还可以是AGA与SGA的不一致生长。,双胎生长不一致(discordant growth twin）,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差20%产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,原因,双胎生长不一致(discordant growth twin）,早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%,双胎生长不一致(discordant growth twin）,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断,双胎生长不一致(discordant growth twin）,估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎生长不一致。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。,TTTS&双胎生长不一致,双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测,早孕期：双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异 孕卵种植的位置孕中晚期：胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、脐带 脐动脉血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次,DC每月监测1次。,双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室监测,监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析注意凝血纤溶系统异常的检查,包括D-Dimer,血脂水平检查必要时监测自身抗体。,双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉,合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生,双胎之一畸形的处理,治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎 须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可能16周后进行减胎手术的风险较16周前高出3倍减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎21三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法,多 胎 的 妊 娠 期 管 理,意 义,早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。,妊娠期管理,1.1预防贫血 1.2预防妊高征的发生 1.3预防早产,妊娠期管理,预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。,妊娠期管理,预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。,妊娠期管理预防早产,：卧床休息 卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的,妊娠期管理预防早产药物的应用,(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次4。,妊娠期管理预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。,妊娠期管理分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,妊娠期管理分娩期管理,有妊娠期合并症者分娩时机的选择：34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,妊娠期管理分娩期管理,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜。,妊娠期管理分娩期管理,健康状况良好的孕妇可以以孕37周作为双胎妊娠的期待治疗的界值。39周后双胎妊娠胎儿出生体重呈下降趋势，小胎儿围产期重度窒息的发生率明显上升，因此双胎妊娠的分娩时间不应超过39周。,妊娠期管理分娩期管理-剖宫产,国外资料报告双胎剖宫产率近50%，而国内高达70-90%。在手术指征中主要为胎位不正，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。现社会因素逐渐成为剖宫产的主要指征。,妊娠期管理分娩期管理-剖宫产,双胎当出现以下情况者主张剖宫产:(1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。（6）联体双胎孕周26周,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,双头碰撞,双头交锁,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产程的处理。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,对第 1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到 S+3水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记,以区别各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环境改变,第 2个胎儿的静脉 PO2、新生儿 Apgar评分常较第 1个胎儿差,因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩出后应立即阴道检查,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第 1胎儿娩出后,子宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能影响第 2个胎儿的血氧供给,同时宫颈回缩后影响第 2个胎儿的娩出,因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以15min为宜。双胎妊娠第 1胎阴道分娩后,不能强求第 2胎全部阴道分娩。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,下述情况应及时剖宫产:(1)第 2胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。(2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,立即行剖宫产。(3)子宫出现痉挛性缩窄环。(4)胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第 2胎儿应行剖宫产。(5)宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,并 发 症,胎儿缺氧臀先露胎头娩出困难，损伤胎盘早剥脐带意外母体损伤（如子宫破裂）产后出血宫缩乏力,注 意,开放静脉，配血胎儿窘迫加强产程中监护胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防DIC。根据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。,妊娠期管理产褥期管理,防止产后出血及晚期出血，防止感染。分娩后积极加强宫缩，立即使用宫缩剂，促使胎盘剥离，排出，腹部沙袋加压，注意产后2小时观察。严格控制输液速度及输液量，防止急性心功能衰竭的发生。,注 意,产后预防感染治疗贫血早产儿及低出生体重儿转NICU,