安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇申请表.doc

安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇申请表职工姓名社会保障卡号(医疗保险证号)联系电话单位编码单位名称职工配偶姓 名职工配偶身份证号结婚证号户口本户号家庭住址申请项目生育 其他项目医院名称生殖服务证号妊娠时间预产期职工单位审核意见：职工配偶：就业 是 否参加社会保险 是 否参加新型农村合作医疗 是 否（盖章）审核人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日职工配偶户籍地居委会审核意见：职工配偶：就业 是 否参加社会保险 是 否参加新型农村合作医疗 是 否（盖章）审核人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日职工配偶户籍地社会保险经办机构审核意见：职工配偶：就业 是 否参加社会保险 是 否（盖章）审核人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日职工配偶户籍地新型农村合作医疗办公室审核意见：职工配偶：参加新型农村合作医疗 是 否（盖章）审核人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日省医保中心意见：（盖章） 日期： 年 月 日说明：1.本表一式三份，省医保中心、职工单位、职工各一份。2.职工经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构（城镇户口）或新农合作医疗（农村户口）审核人签字和盖章后，携带此表、职工社会保障卡（医疗保险证）、结婚证、户口本、失业证、生殖服务证、孕产妇保健手册（以上为原件），到省医保中心工伤生育科办理备案手续。安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇温 馨 提 示1职工未就业配偶进行生育住院的，先填写安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇申请表（一式三份），经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构（城镇户口）或新农合作医疗（农村户口）审核人签字和盖章后，携带此表、职工社会保障卡（医疗保险证），配偶的身份证、失业证、结婚证、户口本、生殖服务证、孕产妇保健手册（以上为原件），到省医保中心工伤生育科办理备案手续。2职工配偶须到经批准的定点医疗机构进行生育分娩，否则发生的医疗费用生育保险基金不予报销。职工配偶发生的生育医疗费用先由个人垫付，出院后六个月内，携带此表、出院小结、医疗费用明细清单、有效发票、婴儿出生医学证明（以上为原件），配偶的身份证、失业证、户口本、结婚证、婴儿出生医学证明（以上为复印件），到省医保中心工伤生育科办理费用报销手续。3省医保中心每月20日前受理职工未就业配偶生育费用报销申请，对符合生育保险规定的有关费用，次月一次性拨付用人单位或职工个人账户。4参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的，生育保险基金不予支付。5省医保中心在办理职工未就业配偶生育保险申请业务中，不收取任何费用。省医保中心办公地址：合肥市长江中路333号，邮编：230061。职工未就业配偶生育保险申请科室：工伤生育科，联系电话：（0551）-62653671。下载地址：ahybzx(密码：ahybzx)。