国际疾病分类(ICD 10)与手术操作分类与临床诊断书写课件.ppt

国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写,长春市中心医院张一辉,第一部分 疾病与手术分类的应用现状,一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用,卫生部（2011年版）医院等级评审（价）标准 中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。,1卫生部医院评审标准医疗质量评价,对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。1）急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2）充血性心力衰竭 ICD-10:I50.0 3）脑出血和脑梗塞 ICD-10:I60-I63 4）创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06 5）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 6）累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07,7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿 ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生 ICD-10:N4013)肾功能衰竭 ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎 ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103,2、手术治疗管理评价指标,对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。1)髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.51-55 2)脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69 3)胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4)食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 5)腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 6)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1,7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.07 8)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4 9)子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10)剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 11)阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-5 13)血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74,3、手术并发症与病人安全指标,主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.31 的患者。主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.3 或996.62的患者等。,4、在合理使用抗菌药监控指标方面,评审细则按抗菌药物临床应用指导原则 要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。,列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称,如：子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术)剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。,5、医院信息管理方面,评估医院病案管理系统、医疗统计系统 软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范。对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。有否患者疾病和手术检索系统（检查时 一般进行交叉分类）。,二、ICD-10与临床路径,在卫生部制定的22个专业112个病种 临床路径标准第一诊断标准均按ICD-10 和ICD-9-CM-3进行选择的。如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（ICD-10：E10.2-E10.9）等。,三、ICD-10与单病种管理,单病种质量指标：第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）,四、科研与重点专科,国家重点医学专项课题招标 凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际 疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码。对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编 码填报。,五、论文与国际交流,论文方面：在国际刊物上或参加国际会议，投稿时 必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操 作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。,所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生 在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选 择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按 国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。,第二部分 国际疾病分类（ICD-10）,一、ICD-10的概念,ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。-10 代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。,国际疾病分类（ICD-10）,共分三卷：第一卷 ICD编码 类目表 A01-Z99 M800-M998（肿瘤形态学编码）第二卷 疾病分类指导手册 第三卷 疾病和损伤字母顺序索引（编码约6300多条）,二、ICD-10编码结构,ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。除字母 U 空白外，其余25个字母均被应用。字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。,三、ICD分类的基本原则,根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。,四、各章分类轴心,ICD-10 共分21章（22章U空白），每章分类轴 心不同。第一章 传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类）第二章 肿瘤（按身体部位分类）第六章 神经系统疾病（按临床系统分类）第十八章 症状、体征（按症状、体征和实验室异常所 见分类）22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）肿瘤形态学 M编码（分类轴心按病理分类）。,五、（ICD-10）类目、亚目、细目,在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：类目（3位数，国际统一编码）亚目（4位数，国际统一编码）细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）如：胰岛素依赖型糖尿病（E10）类目 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亚目 伴有高渗性昏迷（E10.01）细目 伴有低血糖性昏迷（E10.02）细目,六、ICD-10疾病诊断命名原则,按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。规范的疾病诊断名称应包括：病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则,如：肺鳞状细胞癌 肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则,如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺 炎等。按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,按轴心分类肺炎的相关编码,六、ICD-10疾病诊断命名原则,由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类 轴心不同，分类编码归属不同。医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范 诊断。,七、主要诊断选择原则,传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断 排序的。如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能级 按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为：肺源性心脏病（填写首页）其它次要诊断顺序不变。,七、主要诊断选择原则,1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种（两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择 原则是：在本次住院中，选择 对患者健康危害最大；花费医疗费用最多；住院时间最长；医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断（第一诊断）。,七、主要诊断选择原则,2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时，患者同时具有慢性病与急性病时，选择急性病为第一诊断。有传染性疾病与非传染性疾病时，选择传染性疾病为第一诊断。有损伤或中毒与其它疾病并存时，选择损伤或中毒为主要诊断。,七、主要诊断选择原则,3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。,七、主要诊断选择原则,4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 主要疾病的选择为：肝破裂。,七、主要诊断选择原则,5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的 疾病为主要诊断。如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心 脏病（未治）主要疾病的选择为：急性胃肠炎。,七、主要诊断选择原则,6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、体症或异常发现可作为主要诊断。如：发热原因待查 诊断：发热 如：血红蛋白尿 诊断：血红蛋白尿,七、主要诊断选择原则,7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10 的诊断标准：怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。经检查后排除的可能情况分类到 Z03.-（这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。如：急性胆囊炎待除外 诊断为：急性胆囊炎 如：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察,七、主要诊断选择原则,8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有 合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断，不可将诊断分开填写。如：肾衰竭 高血压性肾病 应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭 如：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,七、主要诊断选择原则,如：胆囊炎 胆结石按ICD-10要求主要诊断应写为：胆囊炎伴胆结石,七、主要诊断选择原则,9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情 况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。如：慢性阑尾炎急性发作 诊断名称应为：急性阑尾炎,七、主要诊断选择原则,10、损伤主要诊断的选择：若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断应选择颅内损伤。如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3）,七、主要诊断选择原则,11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断。如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4）,七、主要诊断选择原则,12、骨折伴有同一部位的开放性伤口，以 骨折为主要诊断。如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 诊断应为：尺骨干开放性骨折（S52.21）,八、病案首页的填写,根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将 第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可 包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务，诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行 填写。现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑 医疗收费、法律等因素。,八、病案首页的填写,病案首页（第一诊断）填写原则应为：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的病在前，少的在后。,第三部分 手术操作分类（ICD-9-CM-3）,一、ICD-9-CM-3的概念,ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床 修订版编码操作方法。ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。-9 是第九次修订本。-CM 代表临床修订-3 第九次修订本第三卷（手术操作卷）（简称ICD-9-CM-3）。,手术操作分类ICD-9-CM-3,共17章 分 类 名 称 编码范围 第一章 操作和介入，NEC 00 第二章神经系统手术 01-05 第三章内分泌系统手术 06-07 第四章眼部手术 08-16 第五章耳部手术 18 20 第六章鼻、口、咽部手术 21 29 第七章呼吸系统手术 30 34 第八章心血管系统手术 35 39 第九章造血和淋巴系统手术 40 41,手术操作分类ICD-9-CM-3,第十章消化系统手术 42 54第十一章泌尿系统手术 55 59第十二章 男性生殖器官手术 60 64第十三章女性生殖器官手术 65 71第十四章产科操作 72 75第十五章肌肉骨骼系统手术 76 84第十六章体被系统手术 85 86第十七章 其他诊断性和治疗性操作 87 99,二、ICD-9-CM-3编码结构,是单纯用数字表示一个疾病或一组疾病。（即数字编码结构）类目是以两位数为基础编码。术语同ICD-10一样也称：类目、亚目、细目。类目（2位数编码）亚目（3位数编码）细目（4位数编码）,二、ICD-9-CM-3编码结构,如：脊髓和椎管结构的手术 编码（03）类目 椎管结构探查术和减压术（03.0）亚目 椎管异物去除术（03.01）细目 ICD-9-CM-3的数据编码原则与ICD-10相同，不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文 字母。,三、ICD-9-CM-3分类原则,手术操作分类（ICD-9-CM-3）分类结构：是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。如：胃活组织检查归入胃的手术中。,四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命 名 原 则,手术操作命名基本构成有五个方面（但不 一定出现在一个诊断中）即：部位+术式+目的+器械（手法）+入路 如：晶状体摘除术 晶状体（部位）+摘除术（术式）,四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命 名 原 则,如：奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜 奥狄氏括约肌（部位）+切开术（术式）+取石（目的）+内窥镜（器械）如：胃活组织检查，经腹 胃（部位）+活检（术式）+经腹切开（入路）,五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则,主要手术或操作的选择原则：1.选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多 的手术或操作为主要诊断（第一诊断）。2.选择医疗风险大、难度高的手术或操作为主 要诊断（通常与主要疾病诊断相关）。,五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则,3、在手术与操作之间，一般选择与主要疾病 相关的手术作为主要诊断。4、在治疗与检查之间，一般采用治疗作为 主要诊断。,六、查找编码的方法,ICD-10与ICD-9-CM-3疾病和手术操作查找编 码的方法相同。首先确定主导词 第二步 查找索引（疾病索引/手术索引）第三步 核准编码（按顺序查找）。,六、查找编码的方法,如：颞窝引流术（主导词）第一步：确定主导词 第二步：按主导词检索ICD-9-CM-3手术操作索引 查找：-引流术 第三步：-颞窝（编码 27.0）-肝囊肿,七、首页诊断应注意的问题,从目前情况看，医生填写首页出现 问 题较多的方面有：,七、首页诊断应注意的问题,1、医师诊断不完整 例：人工晶体植入 按ICD诊断原则，正确诊断应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体 一期植入（3/3）,七、首页诊断应注意的问题,2、主要诊断选择不当,例：股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折 肋骨多发性骨折,七、首页诊断应注意的问题,例：腹股沟斜疝 胸膜炎 下肢静脉血栓形成 右下肺感染 肺栓塞 胸腔积液 胸腔积 腹股沟斜疝 住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝,七、首页诊断应注意的问题,例：疾病：前列腺肥大（出院科室）心肌梗死 手术：前列腺切除术 冠状动脉球囊扩张+支架,七、首页诊断应注意的问题,3、产科首页诊断填写不规范,如：孕2产1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc,七、首页诊断应注意的问题,按ICD分类规则，将正常情况写在主要诊断栏 中是不规范的。根据ICD分类规则，当主要诊断为正常后,应无其他疾病诊断。,七、首页诊断应注意的问题,4、非手术性操作遗漏 例：股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声,七、首页诊断应注意的问题,5、遗漏诊断。例：,前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏)乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）,七、首页诊断应注意的问题,6、出院诊断与首页不符 首页诊断在病历和记录中无获得支持性描述，而病程记录中发现的疾病未在病案首页中体现。,第四部分ICD-10 与ICD-9-CM-3 及DRGs,一、DRGs的概念,DRGs是美国制定的用于医院质量管理评估、医疗付费、医疗保险等管理的一种办法。DRGs的付费标准，是按ICD-10及ICD-9CM-3 诊断编码进行付费的。,根据美国财政年度医疗保险（medicare）统计：2000年美国财政医疗保险错误赔付率6.8%，为119亿美元（年度共1736亿美元）。1999年错误赔付率8%，为135亿美元。1996年错误赔付率14%，为232亿美元。美国医疗财务管理局（Health Care Financing Administration）根据美国监督总局（office of inspector General）的报告，确定这些错误均由医师提供医疗信息有误和编码有误所致。,我国目前医院试点运行的临床路径管理，是对应美国DRGs病种付费医疗质量管理的 一种办法。是制约医院在医疗过程中，控制住院天数、医疗费用的一种措施。临床入径与变异出径也是按ICD-10及ICD-9-CM-3诊断编码（第一诊断）进行管理的。,ICD-10各章发病例数与平均费用,按类目分组的手术操作例数 平均住院日、平均费用,按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用,按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用,所以医生正确选择主要诊断及规范诊断名称非常 重要。全国各级医院每年上报各类报表，其中有一种专项 报表是国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)报表（全国统一印制的）。卫生部制定的22个专业112个病种临床路径标准中（单病种管理），路径医疗表单项目、住院流程、标准住院日、变异标准的制定等基础数据均源于 全国各级医师填写病案首页主要诊断ICD-10及ICD-9-CM-3编码进行统计的。,谢谢！,