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围手术期加速康复,（,ERAS,）,精选,目录,1,2,ERAS,的概念及发展,ERAS,的组织管理有效落实,（我院缺乏的）,ERAS,术前护理,ERAS,术中护理,ERAS,术后护理,3,4,5,精选,ERAS,的概念及发展,ERAS,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,ERAS,是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的,优化措施,以,减少,手术患者生理及心理的,创伤应激,实,现手术患者的快速康复。,FTS,先驱：,丹麦医生,Kehlet H,精选,精选,快速康复外科的主要目的及意义,多种因素导致的机体应激反应,?,ERAS,主要是控制围手术期的,病理生理学反应,目的是促进,患者康复,而不仅仅是为了早,期出院,?,发生术后并发症的一个重要病,理生理基础是,手术创伤、术中,低温、不适当的液体治疗、术,后疼痛和患者长期不活动,等引,起的机体应激反应,精选,快速康复的意义,E,精选,快速康复的意义,精选,快速康复的意义,精选,快速康复的意义,精选,快速康复的意义,精选,快速康复的意义,精选,ERAS,在全球的发展,1997,年，丹麦,Kehlet,教授首先提出,ERAS,的概念,2001,年，欧洲,5,国,(,苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),率先成立,ERAS,合作组,2005,年，欧洲临床营养和代谢委员会,(ESPEN),提出了统一的,ERAS,方案,2006,年，,Wind,等提出的加速康复结肠外科方案成为当前,REAS,的基本要点,2010,年，欧洲,ERAS,学会在瑞典成立,2012,年，第一届,ERAS,学术会议在法国召开,2015,年，美国第一届,ERAS,学术会议在华盛顿召开,精选,ERAS,的组织管理有效落实,（我院缺乏的）,（一）,建立各级项目管理体系,（二）,培养员工加速康复理念,（三）,循证筛选成立项目组,（四）,项目组具体实施与推进,精选,（一）建立各层次项目管理体系,精选,（二）培养快速康复的理念,精选,（三）循证支撑建项目模块,精选,（四）项目实施与推进,精选,建立以护士为主导的,MDT,ERAS,模式,医疗团,队,康复师,团队,药剂师,团队,护理,团队,麻醉手,术团队,医技团,队,营养师,团队,通过多学科合作、,技术互补、资源,共享，为患者最,大程度的提供最,优化的医疗护理,服务,精选,以护士为,主体,护士是评估者、落实者、协作者、教,育者和指导者,精选,可借鉴四川大学华西,医院项目管理在外科,围手术期中的应用,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,精选,ERAS,术前、术中、术后护理,精选,01,术前教育,02,术前禁食水,ERAS,术前护,03,预防,VTE,理,04,预防性抗生素,05,预防性镇痛及睡眠,精选,术前宣教,-ERAS,成功与否,独立预后因素,精选,宣传手册人手一份,精选,视频宣教,精选,精选,精选,精选,精选,术前禁食水,精选,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,食物种类,清饮料,母乳,牛奶、配方奶,淀粉固体,脂肪固体,禁食时间（小时）,2,4,6,6,6,若患者无糖尿病史，推荐手术,前饮用,400ml,含,12.5%,碳水化合,物饮料，可减缓肌饿、口渴、,焦虑情绪，降低术后胰岛素抵,抗和高血糖的发生率。,精选,精选,精选,预防性抗血栓治疗,?,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓,塞症的危险因素,，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓,治疗，,术后深静脉血栓形成发生率可达,30%,，致死性肺栓塞,发生率近,1%,。推荐中、高危患者（,Caprini,评分,3,分）手,术前,2,12 h,开始预防性抗血栓治疗，并,持续用药至出院或,术后,14 d,。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要,时应联合机械措施，如,间歇性充气压缩泵或弹力袜,等。,精选,预防性抗生素,精选,预防性镇痛及睡眠,疼痛教育（患者掌握情况、按时给药,等）,疼痛评估,超前疼痛：术前晚塞来替布：,400mg,睡眠管理：术前,3,天进行（辅助用药）,抗焦虑抑郁,精选,LOREM IPSUM DOLOR,精选,01,体温控制,02,手术径路切口,ERAS,术中护,03,管道引流,理,04,麻醉,05,术中体液控制,精选,术中体温控制,低体温的不良影响：,?,增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞,?,延迟刀口愈合，增加伤口感染风险,?,凝血,/,纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加,?,麻醉药物效能及代谢的改变,?,喊着术后苏醒推迟,?,延迟出院,精选,术中预防低体温措施,?,全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每,1530min,测量并,记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。,?,维持环境温,度不低于,21,，建立主动加温后方可下调环境,温度。,?,患者核心体温,36,，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急,需立刻手术（如大出血或其他急诊手术,),。,?,即使手术时间,30min,，对于围手术期高危低体温患者，同,样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温,保护。,精选,术中预防低体温措施,?,对于手术时间,30min,的患者均建议在麻醉诱导前使用,压力,暖风毯,等加温设备进行体温保护。,?,输注,超过,500ml,的液体以及冷藏血制品需,使用输液加温仪加,温至,37,再输注,。,?,所有,腹腔冲洗液建议加热至,3840,后再使用。,精选,术中预防低体温措施,?,术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体,温保护措施，包括,被动保温和主动保温。,?,1,、,被动保温,包括,覆盖棉毯、手术单、保温毯,等可减少,30,的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需,实施主动保温措施。,?,主动保温措施包括以下几种：,输液加温设备,包含各类,隔热,静脉输液管道,、,水浴加温系统、金属板热交换器、对流加,温系统,等低流速或高流速加温设备。,精选,术中预防低体温措施,?,美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法,且温度不应超过,43,。,?,其他保温措施包括,体腔灌洗液加温至,38-,40,、,提高手术,室温度不低于,21,等方式均可有效减少术中热量丢失,。,精选,精选,60,优化手术操作及伤口管理,遵循微创操作理,SED,DO,EIUSM,念，做到尽量减,OD,TEMPOR,IN,少二次组织损伤，,CIDIDUNT,UT,LA,减少术中、术后,BORE,ET,出血及渗出,SED,DO,EIUSM,优,化,手,术,入,OD,TEMPOR,IN,CIDIDUNT,UT,LA,路,BORE,ET,尽,量,缩,短,手,术操作时间,术,中,做,好,无,菌,操,作,，,减,少,术,后,感,染,的发生,精选,精选,术中引流管及尿管管理,术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、,减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对,于患者是一种负担，有增加感染发生的问题,对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对,于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后,1-2,天尽,早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管,感染的迹象,留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理,负担，尿路感染风险高，,对于手术时间较短，小于,1.5,小时，出血在,300ml,以内，无尿路损伤者，术前可不予,以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（,24h,内）,精选,麻醉优化管理,精选,麻醉优化管理,-,麻醉前的评估,精选,麻醉优化管理,-,麻醉选择,精选,麻醉管理,术中保,温,麻醉深,度管理,肌松监测,和术后残,余肌松作,用的预防,血糖控制：,小于,10,，,预防低血,糖,预防,VTE,呼吸管,理,预防术,后恶心,呕吐,液体治,疗,精选,术中液体的控制,精选,术中液体的控制,精选,01,术后镇痛,02,早期活动,03,限制性补液,VTE,预防,ERAS,术后护,04,理,06,07,05,术后营养支持,防止呕吐,心理睡眠,精选,术后镇痛,手术,中,手术,前,手术,后,康复,锻炼,期,精选,疼痛作为第五大,生命体征，疼痛,护理贯穿于整个,住院周期,疼痛,护理,出院,后,优化镇痛方案,术前：,?,1,、非药物治疗,：,?,a.,疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评,估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。,?,b.,行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。,?,2,、药物治疗,：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不,影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。,经验：术前,3,天给予塞来昔布,200mg q12h,，或术前一天晚上临时给塞来昔布,400mg,（,更推荐前者）,精选,优化镇痛方案,术中：,?,椎管内镇痛。,?,TKA(,全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。,?,术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。,?,选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。,精选,?,各种“鸡尾,酒”,方案一：罗哌卡因,(2.5g/L)+,肾上腺素,（,0.1mg,）混合液,60ml,（华西）,?,方案二：罗哌卡因,200mg+,芬太尼,100ug+,肾上腺素,0.25mg+,生理盐若干,配成,100ml,混合溶液（积水潭）,?,方案三：罗哌卡因,5ml+,肾上腺素,1ml+,地,塞米松,1ml+,生理盐水,43ml,（兰州医大）,?,方案四：罗哌卡因,5mg/ml,（,49.25ml,）,2017.09,精选,74,优化镇痛方案,术后：（,超前镇痛，按时给药,）,?,冰敷,24h,（或,72h,）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，,早期下地活动以减轻患者心理负担。,?,NSAIDs,类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、,洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。,?,根据情况选择镇痛泵（,PCA,）镇痛。,?,疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括,曲马多、杜冷丁、羟考酮。,?,镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。,精选,优化镇痛方案,出院后：,口服药物为主，主要选择包括,NSAIDs,类药物、或联,合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。,精选,早期活动（术后功能锻炼）,A,专业的,指导，保证康复效果,术后当天起即床上、床下功能锻,炼,（,越早越好,）,康复计划应遵,循个体化、渐,进性和全面性,的原则,D,B,C,在良好的,镇痛,措施下进行康复,锻炼（镇痛是功能锻炼的保障）,患者达到出院标准并掌握方法后方可,出院,精选,精选,限制性补液,补充摄入不足时的缺失量,尤其是,TKA,术,后,尽量减少术后输液,鼓励早进饮、进食、早下床,精选,VTE,的预防,精选,VTE,的概念,精选,VTE,的高危因素,深静脉血栓形成的易患因素,1.,年龄,2.,制动,3.,静脉血栓史,4.,恶性肿瘤,5.,手术,6.,创伤,7.,产后,8.,口服避孕药,9,.,血型,10,.,人种,11,.,中心静脉插管,12,.,肠炎,13,.,系统性红斑狼疮,14,.,其他,精选,VTE,的好发部位,精选,VTE,形成的后果,精选,精选,VTE,发病原因：,Virchows Triad,（,1884,）,-,韦氏三角,高凝状态,内皮损伤,?,?,?,?,?,?,?,?,肿瘤,妊娠,雌激素治疗,家族史,肝素诱导血小板减少,症,蛋白,C,、,S,或,AT III,缺乏,凝血酶原突变,VTE,的,病因,血,麻,粘,醉,度,增,高,心,脊卒,制高,血,衰,髓中,动龄,流,或,淤,损,滞,呼,伤,衰,?,?,?,?,?,?,手术,既往,DVT,静脉穿刺,创伤,败血症,血管炎,?,?,?,?,?,?,?,精选,VTE,的临床表现,?,DVT,临床表现：,?,患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛,-,注意测量双侧大小,腿周径,?,浅静脉扩张,?,皮肤色素沉着,?,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,精选,VTE,的临床表现,精选,VTE,的临床表现,?,PTE,表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性,?,呼吸困难及气促（,88.6%,）,?,胸痛,?,咳嗽,?,咯血,?,心悸,精选,VTE,的诊断,精选,华西医院,925,例外科,VTE,发生科室分布图,整形,-,烧伤外科,1.3%,泌尿外科,5.4%,胸心外科,8.9%,神经外科,9.9%,甲状腺乳腺外科,1.2%,耳鼻喉,/,头颈外科,0.4%,普外科,25.6%,血管外科,23.4%,骨科,23.9,%,2011-2015,年华西医院外科,VTE,发生情况科室分布图,精选,预防药物降低骨科手术后,VTE,的发生率,总,体,DVT,发,生,率,（,%,）,Geerts et al.Chest 2001;Bauer et al.New Engl J Med 2001;Eriksson et al.,New Engl J Med 2001;Lassen et al.Lancet 2002;Turpie et al.Lancet,2002,注：数据均源于非头对头研究,精选,围术期,VTE,预防相关指南,国外指南：,非骨科手术,国内指南：,2017,年,2016,年,2015,年,骨科手术,（美国胸科医师学会,ACCP-9,，,2012,）,2017,年,Caprini,静脉血栓风险评估量,精选,VTE,的预防措施,药物预防,LOREM,LOREM,机械系预防,LOREM,物理预防,精选,VTE,的预防,-,物理方法,简单易行（肢体活动）,包括卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、,抬高肢体等被,动运动，以及病人主动运动如踝泵运,动,(Ankle exercise,，,AE),，早期下床活动等。这些措施,有利于静脉回流，从实际,操作很难及时、规范化地,完成。（卧床时间大于,3,小时均有,发生,VTE,的风险）,旋踝运,动,精选,VTE,的预防,-,机械性预防,?,主要包括,逐级加压弹力袜,(Graduated compression stockings,，,GCS),间歇充气加压装置,(Intermittent pneumatic compression,，,IPC),静脉足泵（,Venous foot pump,，,VFP,）,神经肌肉电刺激,(Neuromuscular electrical stimulation,，,NMES),?,单用疗效逊于药物预防,?,中危患者或有大出血风险的,VTE,高危患者,?,出血风险已降低，药物预防或药物预防联合物理预防,精选,逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式,精选,静脉足泵（,VFP,）,精选,间歇充气加压装置（,IPC,）,精选,VTE,的预防,-,药物性预防,?,主要包括普通肝素（,UFH,）、低分子质量肝素（,LMWH,）,或维生素,K,拮抗剂（,VKA,）、,因子拮抗剂（利伐沙班、,阿哌沙班、达比加群）等。,绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌,证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选,择,机械方法预防,DVT,的发生。,?,抗血小板药物：,有证据表明抗血小板药物对合并,VTE,危险的住院患者有保,护作用，但不建议单独使用阿司匹林预防,VTE,。,对于有上述抗凝药物使用禁忌症时，可考虑单独使用阿司,匹林。,?,药物预防药注意出血风险,?,精选,VTE,风险,出血风险,预防性抗凝,选择平衡,点,精选,VTE,发生后的护理,?,明确,VTE,发生部位,?,遵医嘱予以制动,?,抬高患肢,?,指导家属勿予以患肢按摩等被动活动,?,监测患者生命体征及病情观察，及早发现栓塞表现。,精选,近年来，我院,VTE,发,生率呈日渐上升趋,势，我们应如何落,实好护理工作,?,精选,术后营养支持,精选,精选,术后营养支持,?,（一）尽快恢复经口进食,?,术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发,症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于,早期进食时间，不同疾病有所差异；,?,直肠或盆腔手术患者，术后,4 h,即可开始进食。,?,结肠及胃切除术后,1 d,开始进食进水，并根据自身耐受情况逐,步增加摄入量。,精选,术后营养支持,?,胰腺手术则可根据患者耐受情况在术,后,3,4,d,逐渐恢复经,口进食。,?,另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结,果显示，上消化道手术后第,1,天起根据患者意愿进食，与常,规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死,率，而且康复速度更快。,精选,术后营养支持,?,（二）补充口服营养制剂,?,尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者,于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。,对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营,养制剂数周。,精选,术后营养支持,?,（三）管饲营养及肠外营养,?,管饲营养及肠外营养在,ERAS,计划中不作为常规推荐,，但在,合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于,术后,1,周联合口服补充营养仍,无法满足推荐摄入量的,60%,时，,应考虑管饲肠内营养,；,若管饲营养仍达不到推荐摄入量的,60%,时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养,。,精选,预防呕吐,推荐方案：,1,、术后保持头高,40,50,、脚高,30,的预防体位；,（,去枕,平卧主要针对硬膜外麻醉、腰麻及开颅手术后防止脑脊液漏，,并不能防止反流误吸、头痛等,）,2,、术前,23 h,口服莫沙必利,5 mg,，以及术后每次,5 mg,，每,日,3,次；,3,、术中静脉注射地塞米松,10 mg,，术后,46 h,及次日清晨,8,点再次给予地塞米松,10 mg,或联合昂丹司琼,。,经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。,精选,心理及睡眠管理,?,进行心理及睡眠评估,?,制定干预计划,?,评估干预效果,精选,睡眠干预分级,一级,干预,二级,干预,基础干预（健康教育、心理护理）,物理干预（环境、温湿度、放松）,三级,干预,联合,药物干预（安定、阿普唑仑等）,干预,心理指导,+,药物,精选,出院后建立随访机制,精选,结束语：对我院来说,ERAS,重要的是一种理念的转变,精选,感谢观看,点击此处添加副标题,