作业治疗学OT第2章作业评估与记录课件.ppt

第二章,作业治疗评估与记录,本章内容,第一节,概述,一、作业治疗评估的目的,二、分类和步骤,第二节,任务分析和活动分析,一、任务分析,二、活动分析,第三节,加拿大作业活动行为评估,第四节,作业治疗记录,第一节,作业评估概述,作业治疗流程,观察,评估,病人转介到,作业治疗部,收集,信息,分析“诊断”,确定目标,实施治疗,观察,评估,制定方案,回归家庭、,单位、社会,作业治疗,“诊断”与临床医学诊断,功能,疾病,作业治疗评估与物理治疗等其他评估,工作,生活,娱乐,独立,作业治疗评估目的,确定功能障碍,确定代偿潜力,制定治疗目标,确定治疗方案,判断治疗效果,比较治疗方案优劣,确定功能障碍,?,明确作业治疗“诊断”,找出患者有哪些活动障碍,和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性,质和程度，了解患者丧失的功能,确定代偿潜力,?,推断治疗潜力,即了解患者的机能代偿情况和预测,治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全,恢复、部分恢复或者难于恢复,制定治疗目标,?,根据,“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期,目标及长期目标,确定治疗方案,?,确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立,治疗的方案,判断治疗效果,?,评估是判断治疗结果的依据,?,可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利,于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结,比较治疗方案优劣,?,根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治,疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比,例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的,治疗方案,康复评估方法分类,?,康复医学通用评定方法,?,作业治疗特用评定方法,康复医学通用评定方法,?,康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、,关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊,断等,作业治疗特用评定方法,?,主要被作业治疗师采用,?,任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、,职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评,估等,作业治疗评估阶段,初期评定,中期评定,末期评定,注意事项,重,点,突,出,方,法,熟,悉,结,果,客,观,评,定,专,用,综,合,分,析,配,合,环,境,评定重点应突出,?,重点在生活自理、学习和工作活动有关的综,合性功能上,?,日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活,动能力评估（手功能评估）和工作生产相关,的能力评估等,所选方法应熟悉,?,必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精,确度高、重复性好的无创伤性的方法,?,用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差,评估结果应客观,?,选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽,可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评,估,?,关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、,定量化,重视疾病专用评定,?,脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾,病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较,确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的,选用,评估结果综合分析,?,对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其,它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方,面的误差因素，做出客观、准确结论,注重患者配合和环境影响,?,评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，,保证被评定者处于评定所要求的生理状态,?,评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中，,以尽可能减少环境对评定结果的影响,第二节,任务分析和活动分析,活动范畴,作业活,动活动,内容,行为构成,行为场景,活动范畴,?,活动范畴（,performance areas,）是指人类的所有,基本活动，包括：,?,日常生活活动（,activities of daily living,）,?,工作生产活动（,work and productive activities,）,?,休闲娱乐活动（,play or leisure activities,）,活动范畴（,Performance Areas,）,?,功能性转移：维持家庭内生活的转移能力,社区内转移：参与外出社交活动的转移能力,行为构成,?,行为构成（,performance components,）是指活动中,每一项动作的基本构成要素,?,动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能,作业行为构成（,Performance Components,）,A.,感觉运动构成,(Sensorimotor Components),1.,感觉,2.,神经肌肉骨骼,3.,运动能力,作业行为构成（,Performance Components,）,B.,认知整合与构成,（,Cognitive Integration and Cognitive Components,）,作业行为构成（,Performance Components,）,C.,社会心理技能和构成（,Psychosocial Skills and,Psychological Components,）,1.,心理能力,2.,社会能力,3.,自我保护能力,活动范畴,行为构成,A.,感觉运动构成,1.,感觉,活动所需功能,大,中,小,目前患者功能,大,中,小,说明,（如不需要可以标识为“无”）,f.,改变惯性运动,g.,精细协调与灵活性,h.,手,-,眼协调能力,i.,听,-,运动控制能力,B.,认知整合与构成,1.,警觉水平,2.,定向定位,3.,辨认,4.,注意力维持,5.,活动开始,6.,活动终止,a.,感觉意识,b.,感觉过程,(1),触觉,(2),本体觉,(3),前庭,(4),视觉,(5),听觉,(6),味觉,(12),嗅觉,c.,知觉过程,(1),实体觉,(2),运动觉,行为构成评估,7.,记忆能力,8.,排序能力,9.,分类能力,10.,概念格式化,11.,位置归纳能力,12.,解决问题能力,13.,学习能力,14.,归纳能力,C.,社会心理技能构成,1.,心理能力,a.,价值观,b.,兴趣,c.,自我认识能力,2.,社会能力,a.,角色活动能力,b.,社会品行,c.,社交能力,d.,自我表达能力,3.,自我保护能力,a.,应对技巧,b.,时间控制能力,c.,自控能力,(3),疼痛反应,(4),躯体辨别,(5),左右辨别能力,(6),物体辨别,(7),空间定位,(8),视遮盖分辨,(9),物体前后辨别,(10),深度感知能力,(11),空间关系辨别,(12),局部定向,2.,神经肌肉骨骼,a.,反射,b.,关节活动度,c.,肌张力,d.,肌力,e.,耐力,f.,姿势控制,g.,姿势定位,h.,软组织完整性,3.,运动能力,a.,粗大运动协调,b.,越中线运动,c.,单侧性运动,d.,双侧整合运动,e.,运动控制能力,行为场景,?,活动行为场景（,performance context,）则是指活,动发生的基本外界条件,?,时空条件、物质和社会环境等,活动行为场景评定表,活动范畴,活动所需场景,大,中,小,目前患者场景,大,中,小,说明,（如不需要可以标识为,“无”）,活动行为场景,A.,时空方面,1.,年龄,2.,发育,3.,生命周期,4.,残疾状况,B.,环境,1.,物质环境,2.,社会环境,3.,文化环境,任务分析（,task analysis,）,?,分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关,系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休,闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所,应具备行为场景的一个分析认识的过程,活动分析（,activity analysis,）,?,在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行,为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及,患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分,析认识的过程,分析方法,（一）任务分析,?,任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后的,活动与行为构成、行为场景之间的关系。,?,可以从两个方面进行评定：,-,活动中行为构成的作用,-,活动中行为场景的作用,（二）活动分析,?,患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合,?,可选择比目前患者水平稍高的治疗活动,?,保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的,成就感,（二）活动分析,?,对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学,的方法辅助进行作业活动分析,?,对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理,进行活动分析,分,析,方,法,举,例,第三节,加拿大作业活动行为评估,Canadian Occupational Performance Measure,（,COPM,）,?,作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评,估（,the Canadian occupational performance,measure,COPM,），一种以患者为中心、患者意愿,为主要治疗目标的评估方法,?,COPM,最早由作业治疗师,Law,博士确立，于,1991,年由,加拿大作业治疗师学会认定并出版发行,?,COPM,的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，,即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向,以患者为中心的治疗模式,?,COPM,由,患者,作为,主体,确立,治疗目标,?,COPM,的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立,功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，,复评则可以在治疗的过程中随时进行,?,患者从,1,10,分的范围内为其确认活动受限程度评分，,其中,1,是完全受限（全部依赖），,10,分是完全不受限,（完全独立）,1=,全部依赖,10=,完全独立,?,同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的,满意度，评分也是从,1,分（完全不满意）到,10,分（完,全满意）,1=,全部不满意,1=,完全满意,?,在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以,选择作业治疗临床治疗目标,?,通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗,的满意程度,?,根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前,后功能和满意度的改变,自理,生产,活动,娱乐,休闲,表,2-3,：,COPM,评定表,评估时间,初评,活动评分,1,满意度评分,活动评分,2,1,复评,满意度评分,2,评估内容,活动项目,1,2,3,4,5,得分,1,2,3,4,5,活动分,1=,活,动评分总和,项目数,1,2,3,4,5,满意度分,1=,满意度,总和项,目数,1,2,3,4,5,活动分,2=,活动评,分总和项目数,1,2,3,4,5,满意度分,2=,满意度总和,项目数,活动分差,=,活动分,2-,活动分,1,满意度分差,=,满意度分,2-,满意度分,1,案例分析,?,患者,XX,，女性，,32,岁，已婚，育有一儿（,6,岁）一女,（,3,岁,?,一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮,植于截肢处,案例分析,目前情况,?,P,：,残肢感觉异常,，健肢轻度髋关节活动度降低，生,活态度积极乐观,?,E,：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭,支持）,?,O,：日常生活自理，偶尔参加社交活动,项目,分数,（,010,）,10,10,10,2,3,5,10,10,自理活动,个人护理（穿衣，洗澡）,功能性转移（各种转移）,社区活动,(,使用交通工具）,生产性活动,工作,有薪工作,志愿活动,家务管理（打扫卫生，做饭）,玩耍（技能游戏）,休闲,安静娱乐（爱好，手工）,活动性娱乐（郊游，旅游）,社交活动（串门，聚会）,2,4,表,2-3,：,COPM,评定表,评估时间,评估内容,初评,活动评分,1,1,2,2,3,3,5,4,4,5,2,满意度评分,活动评分,2,1,1,1,2,2,3,5,4,5,5,3,1,3,2,5,3,6,4,6,5,4,复评,两月后,满意度评分,2,1,3,2,5,3,7,4,7,5,5,活动项目,1,有薪工作,2,志愿活动,3,家务管理,4,社交聚会,5,郊游,得分,活动分,1=,活,动评分总和,项目数,3.2,满意度分,1=,满意度,总和项,目数,3.2,活动分,2=,活动评,分总和项目数,满意度分,2=,满意度总和,项目数,5.4,4.8,活动分差,=,活动分,2,活动分,1=1.6,满意度分差,=,满意度分,2,满意度分,1=2.2,第四节,作业治疗记录,作业治疗记录,?,作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发,展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程,的记录，包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录,?,形式包括文字、,符号、,图表、图形等资料的总和，,包括门,(,急,),诊治疗性文书和住院治疗性文书,医疗记录的整理,来源导向的医疗记录,问题导向的医疗记录,?,文件记录内容的整理：,主观、客观、分析、计划,?,内容的逻辑顺序：,适应整理格式的指导原则,(SOAP),SOAP,等格式记录,内,容,呈,现,的,活页及填空表格,形,式,记录卡,书信格式,电脑化的文件记录,个别化教学计划,标准化的,MEDICARE,格式,医疗记录的整理,1.,来源导向（,source-oriented,）医疗记录,2.,问题导向,(problem-oriented,）医疗记录,来源导向的医疗记录,来源导向的医疗记录（,SOMP,）是依照临床机,构所提供的医疗服务来做整理。,医师的记录,护士的记录,顺,序,物理治疗师,职能治疗师,检验结果,内,容,1,.,资料,2.,问题,3.,治疗计划,4.,目标,5.,进展记录,6.,治疗效果,缺,点：,1.,费,时,花很多时间看完各部门的记录，造,成医疗给付及质量控制审核上的困难。,2.,各自为政，缺乏沟通,会带来新的问题,问题导向的医疗记录,问题导向的医疗记录（,POMB,），这类型医疗记录,的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。,资料库（,data base,）,问题表（,problem list,）,顺,序,治疗计划（,treatment plans,）,进展记录（,progress notes,）,出院记录（,discharge notes,）,?,内容：,?,每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料,?,各医疗人员的记录可以记录在同一页上。,?,优点：,?,各部门间有了更好的沟通，,?,在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。,文件记录内容的整理,?,目前最常用的资讯整理方式为,SOAP,?,主观,:Subjective,?,客观,:Objective,?,分析,:Analysis,?,计划,:Plan,?,是,POMR,（,problem-oriented medical record,）方式,的一部分。,S,：患者主观资料（,Subjective data,）,?,在,S,的记录区记载着主观资料,?,由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他,人（,significant other,）所提供的资讯。,?,医疗人员在每次见到患者时，都会面谈和问问,题，而这些有关患者疾病的症状（,symptoms,）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。,S,：患者主观资料（,Subjective data,）,主观资料是指主诉、症状、治疗,史、既往史、家族史和社会生活,史等。应尽量表述出患者的原意,避免把治疗师的主观推断加入,其中,与患者交流时要掌握必要的,聆听技巧，要在临床工作中,会逐渐地培养出有效的聆听,这个技巧,O,：患者客观资料,(Objective data),?,在,O,的记录区是客观的资料,?,可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工,或是加以确认的客观资讯,?,这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需,以功能性动作或活动的术语来描述。,O,：患者客观资料,(Objective data),?,治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的,资料,?,体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、,心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包,括患者的态度、行为等,?,治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）的所,有有价值的观察记录,描述患者的功能时要包含的信息,1.,功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）,2.,描述在行为活动时，其动作的质量（例如：平衡负重、平稳动作、合适,的速度等）,3.,需要协助的程度（例如：范围由独立、口头提醒、触觉引导、监督、帮,助程度：最少程度、中度、最大程度的帮助，到完全依赖）,4.,帮助的目的（例如：提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、增加力,量控制、监督负重情形、步态的引导等）,5.,描述所需的辅具（例如：行走辅助、矫正器、助行器、扶手、轮椅、协,助性,ADL,辅具等）,6.,距离、高度、长度、时间、重量（例如：,45,米长、,10,米高、,6,分钟、厨,房标准高度、柜子门拉手的高度、地板至桌子高度、,10,公斤的重量等）,7.,环境的状况（例如：平地、地毯、昏暗灯光、室外、斜坡、低座椅等）,8.,认知状态及任何并发因素（患者理解、遵从指令的能力、昏眩、血压状,态等）,A,：患者资料分析,(Analysis data),?,A,为评估记录区。,?,在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录,区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治,疗结果及目标。,?,在进展记录中，将,S,及,O,记录区中的资料进行总结,并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。,分析举例,例子,1.,右手运动能力得到提高,;,2.,能够从床转移到椅子里。,分析,右手运动能力提高了多少？,是右手的哪一部位？,是手肘还是手呢？,分析举例,分析,通过什么方法转移到椅子里？,希望他们是朝健侧还是患侧转移？,你认为他们需要多少的协助？,P:,对患者的治疗计划（,Plan,）,?,治疗计划是作业治疗师根据患者的评估结果，,针对患者的所制订的后续治疗计划。,?,治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）、对患,者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、,预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式,的全方位考虑。,P:,对患者的治疗计划（,Plan,）,?,P,指的是计划，描述接着会发生的状况。,?,在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划,的概述。,?,在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治,疗时及之前，他,/,她所必须完成的工作。,治疗计划记录包括的信息,1.,记录作业疗法、运动或是,活动的项目名称,2.,治疗的目的,3.,适用的设备或仪器,6.,患者的姿势,7.,剂量、重复的次数及距离,8.,持续时间、频率及休息时,间,4.,仪器的详细设定或程序,9.,治疗师所需知道在标准常,规之外的其他信息,10.,任何针对特定患者的特别,治疗方式,5.,治疗目标部位或是治疗区,域,进展记录,整理,SOAP,格式的指导原则,以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载,的物理治疗诊断是什么。,将主观及客观资料放在最前。将这些资料和初始或,治疗期间的检查报告进行比较。,当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效,果、若与完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨,论此资料所代表的意义。,讨论物理治疗未来的治疗计划。,其它形式的内容呈现,1.SOAP,DEP,PSPG,FOR,等，用手写、口诉、打印等方,式记录,2.,活页单（,flow sheets,举例,6,7),、填空表格（,fill-in-the-blank forms,举例,8,9,10,）,1,）基本生命体征（,vital sign,）,;,2),所提供的物理治疗干预（,intervention,）方,式；,3,）患者功能性状况。,其它形式的内容呈现,3,、记录卡：在物理治疗部门中，,目前的干预计划可用,记录卡（,card,）来记载。这是一种,4,6 cm,大小的卡,片，放在一个可以放置很多卡片的文件夹中或挂在,床头，可以很快速且方便地寻找资料,也可作为各部,门协调的钮带,电脑化的文件记录,电脑软件,?,中山大学附属第三医,院电子版,SOAP,?,Physical Therapy,及,PT Magazine,中的,广告介绍。,撰写频率,