高血压治疗课件.ppt

高血压治疗,高血压药物治疗的用药原则,合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。,一、常用六大类降压药物,目前推荐的抗高血压药有6种：利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）和1受体阻断剂。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等。,（一）、常用的利尿降压药物介绍：1.噻嗪类：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克)氯噻酮(chlorothalidone)吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，“纳催离”)2.袢利尿剂：呋噻米(frusemide，速尿)托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。3.醛固酮拮抗剂：安体舒通(“aldactone”,spironolactone)；依普利酮(eplerenone)。,1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。,长期治疗主要降压机理：体内仍轻度失钠，血容量仍轻度降低，小动脉血管 平滑肌细胞内Na；通过Na+-Ca+交换机制使细胞内Ca+含量，血管平滑肌细胞膜受体对NE、Ang缩血管反 应。,噻嗪类利尿剂,初期的降压作用：排钠利尿体内钠水负平衡 细胞外液和血容量心排血量 血压,吲达帕胺噻嗪类氨磺酰利尿剂，兼有钙拮抗作用普通片：2.5mg IR(已广泛应用)降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低缓释片：1.5mg SR（最大作用时间17h）新型亲水基质片剂(纤维素衍生物)；长效而不良反应更少（尤其对糖尿病的影响，有循证支持）。,抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表(1),抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表(2),“心脏毒性”kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。低钾血症 有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于3.5mmol/L。糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。,噻嗪类利尿剂，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压并心力衰竭者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于290moll者不宜应用。高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺（indapmide）。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺内酯（安体舒通，spironolactone）常用于高血压并心衰的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用较弱很少单独使用。,其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天5-8克即可。适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。,第一代受体阻滞剂：非选择性 1 2，如心得安（普奈洛尔）第二代受体阻滞剂：选择性 1，如美托洛尔、比索洛尔 第三代受体阻滞剂：+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔,（新型）,(二)受体阻断剂种类,及受体在组织中的分布：1受体：血管 受体 2受体：肾、肝胰、血管 1受体：心脏、支气管 受体 2受体：骨骼肌、支气管、心脏 血管：1、2 肾脏：2（血管）、1（小管上皮）、1（球旁细胞）肝胰：2、2 心：1、2,常用的受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛,受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。单用使收缩压下降1520mmHg。可与利尿剂、CCB、受体阻滞剂联用。支气管哮喘、慢阻肺、外周血管病应避免使用受体阻断剂。,血浆肾素活性（PRA）增高者用受体阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者受体阻断剂的效果较差。,常用的受体阻断剂,受体阻断剂的联合用药,在控制安静状态下血压方面，受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其他制剂。从降压角度，受体阻断剂与ACEI联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用。,受体阻滞剂的主要适应症：,高血压病人交感神经兴奋MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有 阻断作用的B（卡维地洛）但逆转LVH：ACEI(ARB)CCB利尿剂，B最差缺点：代谢的不良反应：TG升高、影响胰岛素分泌、糖原分解、血糖升高等。,受体阻断剂的副作用,常见副作用 疲劳：发生率约10-20%，非选择性B更常见；肢体寒冷：发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化。心功不全及心脏传导功能障碍者可引起或加重心衰和传导阻滞。不常见的副作用 各种B都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用 肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用B也可发生首剂综合征和停药综合征。,前些年关于CCB的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效硝苯地平（大于30mg/日）引起心肌梗塞病死率增加则已引起临床的重视。CCB在原发性高血压及其它心脑肾血管病防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。,（三）钙拮抗剂（CCB）,什么是钙通道？如何通过钙拮抗作用来降压？,心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人”钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，CCB就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压,Ca 2+,细胞膜,细胞核,Ca拮抗剂,硝苯啶,异搏定、地尔硫卓,钙拮抗剂的分类,按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的1亚单位，根据1单位上不同的结合位点分为三个亚类：Ia类(二氢吡啶类):硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、贝尼地平等地平类药物；Ib类(苯噻氮唑类):地尔硫卓，克伦地平、二氯呋利；Ic类(苯烷胺类):维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类等。,常用钙拮抗剂的特点,硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用:头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压，不宜治疗心律失常。,维拉帕米：也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常有便秘（因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛所致）。房室传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗室上速和控制慢性房颤的心室率。,CCB在原发性高血压治疗中的适应症：,试验证明以CCB为主长期治疗，加利尿剂、ACEI或B达到最佳控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率。适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,新的CCB大多属于二氢吡啶类，也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近20年出现的二氢吡啶类新药达20余种，同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。,氨氯地平血管选择性CCB，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。特点：作用时间长，血浆半衰期35-50h,一次/日即可。极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好。生物利用度，血压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与B及/或利尿剂合用。对心衰病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心衰的治疗。,拜新同硝苯地平控释剂型，口服利用度5565%，2h血浆浓度升高，6h达最大血药浓度。特点：口服降压可维持24小时，一次/日用药即可；起效快，降压平稳，较小血压波动；不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。,非洛地平 对血管也有高度选择性，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型一次/日，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已在HOT试验中被证实。拉西地平高度血管选择性，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。,贝尼地平:阻断L、N、T三种钙通道亚型的CCB 降压平缓、持久 与血中其他药物相互作用少 不良反应少机制优势：肾脏保护和逆转LVH（T型Ca通道）交感神经活性抑制作用（N型Ca通道）血管扩张作用、抗血管痉挛作用（L型Ca通道）,尼莫地平:亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。,（四）转换酶抑制剂（ACEI)AII受体拮抗剂(ARB),ACEI ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心衰发生率及病死率、延缓2型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。,ACEI作用机理,肾素血管紧张素系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：,ACEI的种类及剂量,目前临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需23次日。其它ACEI可次日。,卡托普利 依那普利 福辛普利（蒙诺）苯那普利（洛汀新）培朵普利（雅施达）雷米普利（瑞泰）,常用ACEI在高血压的应用,各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg依那普利 10mg、苯那普利 7.5mg、培哚普利 4mg、雷米普利 2.5mg，福辛普利 15mg。,ACEI单药治疗，相当于利尿剂或B单药治疗效果。单药治疗约6070%高血压病都有效。大多1内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI也可与CCB及1受体阻滞剂联合增加效应，但与B联合增加降压作用很少。,ACEI:轻、中度及严重的原发性高血压，严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。ACEI对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢复脑血流自动调节而能保持脑组织,ACEI应用的临床优点,已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同，ACEI产生降压效应并无反射性心动过速。ACEI 能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。,ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，血脂无明显改变。有些研究证实 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用：哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；周围血管疾病，包括雷诺现象；抑郁；糖尿病,ACEI的特殊指征,高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心衰；心肌梗塞后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；高血压病伴周围血管病或雷诺现象、慢阻肺、抑郁；硬皮病高血压危象；透析抵抗的肾性高血压。高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血压危象；透析抵抗的肾性高血压。,ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，且对某些情况特别有用：,心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中，ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。,心力衰竭：在一项ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性心衰病死率27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 对轻度充血性心衰病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状而LVEF40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。,肾脏病：ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人减少蛋白尿已有报道。长期 ACEI治疗可滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾衰。,糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能安全用于高血压合并型或型糖尿病病人的治疗，卡托普利已证明可胰岛素敏感性。有几项研究（卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利）可原发性高血压及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿，ACEI能减缓此种病人肌酐清除率。可使糖尿病病人减缓慢性肾衰的进展。,ACEI 应用的禁忌症及各项慎用的情况,妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生过度血压下降。此种病人提前12天停用利尿剂。,下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉瓣狭窄、二狭；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；,老年病人常有肾功能损害，并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症，ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾衰。ACEI与保钾利尿药合用应注意血钾变化，尤其肾功能障碍时。,ACEI 的副作用,在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10%，较其它药物低。干咳最常见，发生率1530%、常在用药早期（几天至几周），也可能有蓄积作用。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。因为ACEI无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦无影响，因此，ACEI对生活质量无不良影响。实际上，有报道治疗的患者可改善生活质量。,血管紧张素（AT）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心衰、糖尿病肾病等的发生、发展中起重要作用。ACEI部分阻断AT的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但对ATII的抑制并不充分，部分病人的疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断AT效应的血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）。,ARB,ARB作用机制,目前已知AT的受体亚型有4个即AT1、AT2、AT3、和AT4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1 主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2 主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。,ARB分类,现有的ARB都是选择性AT1受体亚型拮抗剂 可分为三类：（1）二苯四咪唑类：以Losartan（洛沙坦，氯沙坦，商品名科素亚，默沙东生产）为代表。（2）非二苯四咪唑类：以 Arbesartan(厄贝沙坦，商品名安博维)为代表，替米沙坦、坎地沙坦本品为继厄贝沙坦之后上市的有一个非肽类血管紧张素（A）拮抗剂。（3）非杂环类：以Valsartan（缬沙坦，商品名代文Norvatis生产）。两药的不同在于后者不是前体药可用于肝功能不全的病人。,ARB适应证,轻、中度原发性高血压，因副作用而不能耐受者。高血压并左室肥厚、冠心病、心衰。高血压并肾脏病变，尿蛋白124。高血压并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。高血压并动脉粥样硬化，血脂异常。高血压并支气管肺疾患。,ARB副作用与禁忌症,副作用：轻微头痛、头晕（4%），干咳与安慰剂相仿（3%），比ACEI显著。头痛及水肿比CCB少，偶有高血钾。禁忌症：妊娠合并高血压，有致畸的危险性。高血压合并高钾血症或严重肾衰，血肌酐265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。,1 受体阻断剂,1 受体阻断剂能安全有效降低血压，其主要副作用为体位性低血压，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。对糖、脂无不利影响。,1受体阻断剂作用机制,1受体阻断剂 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体，舒张小动脉及静脉，外周阻力，心输出量略升或不变。长期应用改善脂代谢，降低TC,TG,LDL-C,HDL-C，对糖代谢无影响。还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。,1受体阻断剂药理特点,各种1受体阻断剂的降压作用按其药代动力学尚有所不同，现有哌唑嗪（Prazosin），特拉唑嗪（Terazosin）及近年问世的多沙唑嗪（Doxazosin）,曲马唑嗪（Trimazosin）等，后三者较哌唑嗪脂溶性差，与1受体亲合力只有1/2或更少，血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少。通常24h持续降压，哌唑嗪1次12h/，特拉唑嗪或多沙唑嗪只需1次/日。,1受体阻断剂临床应用,这类药物临床应用的不够广泛，其原因主要两条其一是它可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。,哌唑嗪（prazosin）充血性心衰、肾衰患者药物半衰期延长。对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常0.51mg/次，23次/日（首剂0.5mg,睡前服）连用2周，渐增加剂量至220 mg/日。特拉唑嗪（terazosin）作用比哌唑嗪稍弱，其特点是消除t1/2较长，约12小时，可1mg qd给药,可用220mg/日。多沙唑嗪（doxazosin）1受体阻断剂作用强度为哌唑嗪的1/2。但作用时间较长。口服116mg/次，1次/日，维持量24mg/日。,复降片：利血平0.032mg，双肼苯达嗪4.2mg，氢氯噻嗪3.1mg。复方罗布麻片：胍乙啶1.3mg，双肼苯达嗪1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。常药降压片：双肼苯达嗪7mg，氢氯噻嗪5.4mg，可乐定0.015mg。,复方降压制剂成分,北京降压“0”号：利血平0.1mg，硫酸双 肼苯达嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg，氨 苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪 5mg，芦丁20mg。复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻 嗪6mg。,明确“目标血压”水平危险因素分析生活方式影响疗效降压药物对代谢不良反应应重视降压药对心血管事件预后影响,二、降压药物使用的注意要点,1、不同情况下高血压病人的“目标血压”,糖尿病：130/80mmHg开始服药高血压合并蛋白尿（1 g）125/75mmHg 轻度蛋白尿者135/75mmHg 冠心病者：DBP应在80mmHg左右IHS者：DBP65-70mmHg 有缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压，尤其夜间血压偏低者。,2、分析每个病人存在的危险因素，进行合理配伍；收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素。,主要心血管危险因素有：TC5.7mmol/L、LDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/L；早发心血管病家族史；肥胖：BMI 25；腰围：男 85cm、女 80cm。CRP 1mg/dl；血糖异常。,选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。SBP与心脑血管事件密切相关中年人DBP5-6mmHg 3-5年后中风危险35%50岁人群SBP比DBP升高更危险随着年龄增加60岁迅速上升，DBP不高或。此时应密切关注SBP，防止ISH发生。,高钠BP、低钠BP,使用利尿剂排K，并增强降压疗效使用ACEI、ARB、CCB、-B、2中枢激动剂（可乐定）等均会疗效、吸烟 对消-B作用饮酒 对消可乐定作用肥胖者常对降压药反应需多种大剂量合用心理不平衡对多种降压药反应,3.生活方式改良能影响药物降压疗效,三、各类高血压降压药物的选择,1、老年高血压2、高血压合并糖尿病 3、高血压合并冠心病4、高血压合并中风5、高血压合并肾脏病变6、妊娠合并高血压,1、老年高血压,以利尿剂为基础加CCB,ARB或长效硝酸酯类药 病例（1）男，76岁，发现高血压15-16年 查：BP：165/75mmHg，HR：68次/分 肝、肾功能正常；血脂、血糖正常 处方：寿比山2.5mg qd 或氢氯噻嗪12.525mg qd 病例（2）男，72岁，发现高血压10年 BP：160/80mmHg，HR：80次/分 肝功能，血肌酐正常，血尿酸高 处方：科素亚50mg qd 尼群地平10mg tid 目标血压：SBP尽可能达到理想血压，但同时DBP65-70mmHg。,2、高血压合并糖尿病,首选ACEI或ARB，尤其对有早期微量白蛋白尿（糖尿病肾病）者对肾有独特保护作用，无效加CCB、小剂量利尿剂或小剂量高度选择性B 病例（1）女，60岁，发现血压升高伴糖尿病10年 查：BP：150/85mmHg，HR：65次/分、肝、肾功能正常 目前服用寿比山2.5mg qd+倍他乐克 50mg bid 处方：逐停倍他乐克，减寿比山2.5mg1.25mg 寿比山1.25mg qd 卡托普利25mg tid 尼群地平10mg tid 若逐步减少倍他乐克后心率80次/分时可以用小剂 量高度选择性阻滞剂，目标血压130/80mmHg。,病例（2）女，45岁，发现血压升高10年，糖尿病1年 查：BP：140/90mmHg，HR：90次/分 肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高处方：卡托普利25mg tid 盐酸维拉帕米40mg tid 必要时加尼群地平或停盐酸维拉帕米改比索洛尔2.55mg qd目标血压130/80mmHg,2、高血压合并糖尿病,3、高血压合并冠心病,可酌情选择阻滞剂，CCB与ACEI，要求心率维持在60次/分左右较好。病例（1）女，52岁，发现血压升高15年，冠心病2年。肝肾功能、血脂正常 查：BP：150/90mmHg，HR：90次/分处方：倍他乐克25mg bid 尼群地平10mg tid 病例（2）男，42岁，发现血压升高3年，冠心病5年。肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高,血脂异常：TG 3mmol/L,TC 7mmol/L，HDL-c查：BP：150/100mmHg，HR：72次/分处方：缓释地尔硫卓90mg bid 或 卡托普利25mg tid 科素亚50mg qd 盐酸维拉帕米40mg tid,4、高血压合并中风,脑卒中病人中高血压占50-60%，年复发率约4%，再发与血压控制明显相关。无论“老”（噻嗪类利尿剂，阻滞剂）“新”（ACEI或ARB），只要降压都可以减少中风的发生。如长期使用“老”药实践已证实SBP/DBP下降10-15/5-6mmHg，中风危险比下降39%，,4、高血压合并中风,病例：男，65岁，高血压30年，脑梗塞半年。肝肾功能，血尿酸均正常。查：BP160/90mmHg处方：ACEI，卡托普利25mg tid+寿比山 1.25mg qd 或+氢氯噻嗪12.5mg qd CCB，尼莫地平 40mg tid+卡托普利25mg tid,5、高血压合并肾脏病变,利尿剂：噻嗪类降压疗效最强,但当肾功能下降到一定程度如：肾小球滤过率低于正常的30%（Ccr30ml/min,GFR1520ml/min）时就无效，应用襻利尿剂（改变髓襻渗透压而利尿，不受肾功能影响）阻断肾素-血管紧张素系统的药（ACEI,ARB）肾血流动力学：扩张出球小动脉强于入球小动脉，使球内压，对糖尿病肾病早期“三高”（高滤过率，高球内压，高灌注）状态疗效更好，直接作用于肾系膜细胞及足突细胞有抑制增殖及抗硬化作用。按病人尿白蛋白减少来衡量疗效。,CCB：包括长效双氢吡啶类CCB如：氨氯地平及非双氢吡啶类CCB如：异博定、地尔硫卓对肾小球系膜细胞也有抗增殖、抗硬化的肾保护作用，可酌情选择。、受体阻滞剂：对肾衰病人有效，比单纯阻滞剂作用好。,5、高血压合并肾脏病变,6、妊娠合并高血压,妊娠20周后发生高血压、蛋白尿及水肿称为“妊高征”，若病人在妊娠前或妊娠早期血压正常如110/70mmHg，妊娠后25/15mmHg，BP135/85mmHg也可认为血压升高。口服及静脉用药为柳氨苄心定（拉贝洛尔）50-100mg bid-tid CCB：双氢吡啶类如硝苯地平注意：CCB勿与硫酸镁合用，会引起血压过低 长期服用阿替洛尔可能引起胎儿生长迟缓。,四、各种降压药物的有效搭配,单一用药有效率低：40-50%。联合两种或两种以上：75-80%-93%,某些降压药物的非适应症,阳痿 受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药充血性心衰 CCB（非双氢吡啶、短效双氢吡啶类）肾衰 保钾利尿剂（安体舒通），ACEI,ARBs,噻嗪类利尿剂肾动脉狭窄 ACEI,ARBs，利尿剂周围血管病变 受体阻滞剂（除卡维地洛）2-3度AVB 受体阻滞剂，非双氢类CCBDM(1、2型）受体阻滞剂，大剂量利尿剂血脂异常 受体阻滞剂，利尿剂（大剂量）痛风 利尿剂支气管痉挛 受体阻滞剂妊娠 ACEI,ARB忧郁症 受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药,二种药物有效的组合：,1.以利尿剂为基础的配伍：利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI/ARB CCB+利尿剂 利尿剂（排钾）+利尿剂（保钾）中枢降压药+利尿剂,利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)的首选联合基础用药 利尿剂，CCB，ARB，硝酸酯类。,2.不含利尿剂的组合：钙拮抗剂（CCB，双氢吡啶类）+BCCB+ACEI/ARB 受体阻滞剂+受体阻滞剂 受体阻滞剂+ACEI,双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用：,一项短效硝苯啶与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。（n=24）二期高血压病人。,单用或合用与用药前比*P0.05*p0.01*p0.001 二医学报 1989结论：两类CCB通过不同部分的细胞膜钙通道（内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。,三种以上药物联合,ACEI+利尿剂+选择性受体阻滞剂 ACEI+利尿剂+CCB ACEI+利尿剂+CCB+受体阻滞剂ACEI+利尿剂+CCB+中枢降压药,降压药物联合应用原则,（1）充分了解每个病人的病理生理变化，“量体裁衣”不能千篇一律用复方制剂（2）注意调整每个病人的最佳剂量，防止药量过大（3）灵活机动的选择服药时间（4）不是所有的降压要都可内服（5）注意药代动力学的一致性（6）注意不良反应的共性,五、联合降压用药的一些难点,1、不良生活方式不能改良,如：大量饮酒或吸烟成瘾；嗜咸食者不能忍受低钠饮食；肥胖者无法控制食欲，不配合运动等都是造成多种降压药物合用无效的原因。,膳食治疗：总脂肪总热量30%饱和脂肪10%新鲜蔬菜：400500g 水果：100g 肉类：50100g 鱼虾类:5g 蛋：34个周 奶:250g/日 食油:2025g/日 少吃糖类和甜食,戒烟:不吸烟 限酒：男性每日饮酒（酒精量）2030g，女性1520g，孕妇不饮酒,增加及保持适 当体力活动,运动后自我感觉 良好且保持理想 体重,2、肾性高血压,临床常见的一种继发性高血压。尤其当肾衰、心衰并存时，双侧肾小球滤过率极低，对A收缩入球小动脉的调节依赖性大，因此ACEI（ARB）应慎用。尤其与利尿剂合用缩容状况下更容易出现血肌酐直线上升，一般上升35%时应立即停用。缩容的利尿剂在肾衰状态是必需的选择用药，襻利尿剂（如速尿20mg tid或托拉噻米5mg Bid）比较有效，一般不用无效的噻嗪类利尿剂或加重肾衰的螺内酯。有时在口服3种以上降压药血压仍然不能控制时，须开放静脉通道静脉给药。,3、老年纯收缩期高血压（ISH）,由于人口老龄化，近几年来ISH呈上升趋势，长期实践认识到老年人收缩压升高是比舒张压更重要的心血管病发生及死亡一个预测因素。国际标准逐步将70-80年代的SBP160mmHg,DBP140mmH g,DBP90mmHg,因而诊断ISH的老年人数也在上升。如何服药使SBP与DBP之脉压差变小是治疗的难点。,经常将收缩压降到140mmHg，舒张压可能60mmHg,“SHEP”试验发现老年高血压病人比较安全的最低DBP是65mmHg若患者无冠心病时尚是安全的，因此老年人舒张压应保持在65-75mmHg，过低时会出现冠状动脉供血不足症状。阻滞剂一般不用于ISH，由于减慢心率使心搏出量增加更易增加脉压。此外，老年人对药物敏感性较高注意从小剂量逐步调整用药种类及剂量。利尿剂，CCB，ACEI(ARB),硝酸酯类都是联合用药的选择。,3、老年纯收缩期高血压（ISH）,4、对大部分降压药较敏感、有不良反应患者,有些病人服ACEI干咳，改服ARB也有干咳，甚至少数人服CCB后也出现咳嗽反应，服双氢吡啶类CCB大多有不同程度踝部水肿（10%）及牙龈肿胀增生等，服阻滞剂心动过缓，服利尿剂升高血尿酸，降血钾等。对服ACEI（ARB）咽痒干咳不严重者，可以继续服药观察，可能会逐步适应，不必停药，少数对某一ACEI有干咳，但对另一ACEI无此反应，但大多数人都具有共性反应，并且干咳反应与剂量不相关。服用小剂量阿斯匹林可能部分抵抗干咳反应。双氢吡啶类CCB踝部，牙龈增生肿胀可以同服ACEI(ARB)来部分对消，或减少用药剂量减轻水肿程度。对这些“敏感”的病人，虽然造成用药困难，但是临床实践证实只要认真分析病情，总是可以找到一个适用的组合。,5、病人顺应性问题,病人顺应性差是降压治疗低控制率的主要原因，基层医生应当以高度责任心、良好的服务态度、对降压药物使用水平的不断提高、对生活方式改良重要性的充分认识，以及自身健康教育技巧的提高把自己周围的高血压病人牢牢吸引在自己周围，这是基层医务人员义不容辞的职责。,