高血压基本知识课件.ppt

内 容 摘 要,认识高血压高血压的诊断与治疗认识降压药物降压观念的发展与CCB的地位,高血压的诊断,高血压定义：动脉血压超过正常值的异常情况。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。,心脑肾损害和心血管疾病,不同原因,各种疾病,高 血 压,HYPERTENSIONOLOGY(1993),2003 ESC/ESH 血压分类,2003 JNC7 血压分类,我国现行的高血压诊断标准（2004高血压指南）,高血压诊断的具体内容,确定高血压(强调多测血压)查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇评价心脑肾结构和功能情况,心血管疾病的危险因素,收缩压和舒张压的水平男性55岁 女性65岁 吸烟 脂质异常TC250mg/dlLDL-C155mg/dlHDL 40（男性）48（女性）mg/dl糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁,女65岁)腹部肥胖（男性腹围102cm，女性88cm）C-反应蛋白 1mg/dl,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 心电图 Sokolow-Lyons 38mm,Cornell2440mm mms；超声心动图：LVMI（左室质量指数）或X线超声显示有动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高 男性 115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dl）女性 107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-30mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)；女性31mg/g(3.5mg/mmol),并存的临床情况（ACC）,脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心急梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）：男性 1.5mg/dl，女性 1.4mg/dl蛋白尿（300mf/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度2.0mg/dl糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)，餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,高血压的心血管病危险分层,血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,高血压的治疗,治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案。很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危病人观察患者数月（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗。,高 血 压 治 疗 方 法,健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入,非药物治疗措施,减轻体重，BMI 采用合理膳食*限制钠盐每人每日 克*减少脂肪占总热量的以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,高血压的药物治疗,治疗目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗降压药的种类六类：利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,主要降压药物的适应症,常见口服抗高血压药物,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂CCB 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂,利 尿 剂,机制：使细胞外液容量降低，心排血量降低扩血管作用适应症：老年人收缩期高血压1、2级高血压顽固性高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风血糖血脂代谢紊乱低血钾等强调剂量关系,受体阻滞剂,机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关适应症：用于1、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压。不良反应：加重气管痉挛引起病态窦房结综合症，传导阻滞严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药不能与维拉帕米等合用对糖、脂代谢不良,钙通道阻滞剂,机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快水肿短效二氢比啶类对心血管不利,钙拮抗剂分代的重要依据,作用的持续时间和给药次数副作用的发作频度和严重程度负性频率/肌力/传导作用作用的预期性独立于CCB作用的抗粥样硬化作用,参考文献：Toyo-oka T,Nayler WG,1996,钙拮抗剂的分代,类别第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新剂型二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平氨氯地平(动脉 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR(动脉 心脏)加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,第三代,(特异性),Zanchetti,1997,各代的特点:,1.第一代 起效快、作用短、需多次给药、副作用较明显，负性变力及变传导作用2.第二代 A缓释及延迟释放剂型;B新的药物;24小时血压有波动，有潜在神经体液激活，生物利用度缺陷；3.第三代 平稳起效，作用时间长，谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全。,二氢吡啶类CCBs作用特点,降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异较小。长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。治疗禁忌症很少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。,钙拮抗剂在指南中的阐述,JNC7：强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可以使用钙拮抗剂ESC/ESH：任何状态下均可以使用钙拮抗剂,二氢吡啶类钙拮抗剂在ESC/ESH中的适应症/禁忌症,适应症：老年高血压单纯收缩期高血压心绞痛外周血管疾病颈动脉硬化妊娠高血压可能禁忌症：室性心动过速慢性充血性心力衰竭,钙拮抗剂中络活喜的循证证据最多,维拉帕米(Verapamil)CONVINCE,VHAS,INVEST,NORDIL 氨氯地平(Amlodipine)TOMSH,PREVENT,CAPARES,CAPE,CASIS,PRAISE,ALLHAT,VALUE,CAMELOT/NORMALISE,ASCOT非洛地平(Felodipine)HOT非洛地平/依拉地平(Felodipine/Isradipine)STOP-Hypertension-2尼群地平(Nitrendipine)Syst-Eur,Syst-China 拉息地平(Lacidipine)ELSA硝苯地平(Nifedipine)STONE,INSIGHT,ACTION,血管紧张素转换酶抑制剂,机制：使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压不良反应：禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳,血管紧张素受体阻滞剂,机制：阻滞血管紧张素受体适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：禁忌症同上，咳嗽少,单药治疗和联合用药的选择,考虑治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一低剂量单药治疗两种药物低剂量联用如果仍未达到目标血压将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）如果仍未达到目标血压 2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003 ESH-ESC,降压药物对血糖及胰岛素敏感性影响抗高血压药物的评价,摘自1992年高血压与冠心病防治，余振球主编,降压药物对血脂代谢的影响 抗高血压药物的评价,从循证医学证据看高血压治疗的新观念及CCB的地位,高血压核心治疗观念的循证发展历程,1995,CCB安全性的争论 产生用于冠心病人群的担心,2005,20022004,2000,降压药物临床试验的发展奠定了当代降压治疗策略,活性药物与安慰剂对比 侧重降压治疗的益处多入选严重高血压患者较多的终点事件发生较小的试验规模足够的检验效力,活性药物之间对比侧重降压之外是否获益检验效力降低复合主要终点试验规模增加,不同方案对比更接近临床实践,早期临床试验,现代临床试验,最新临床试验,有效降压治疗能显著减少心、脑血管病发生率。,降压药物治疗的益处主要来自血压降低本身,新型降压药物组合优于传统组合,降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位,降压治疗的最新观念,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%CI),Usual Systolic BP(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%,JNC 7,纳入162341病人平均年龄65岁，52男性平均随访28年共随访超过700000病人年,降压外作用？BPLTC协作研究(2003第2轮分析),前瞻性荟萃分析 29项随机对照试验 广泛的病人群和代表性,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTC协作研究Second cycle of overview analyses（2003）,BPLTC协作研究:29项随机对照试验,AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOT,IDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESS,QUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS,(n=162,341),广泛的病人群和代表性,纳入162341病人平均年龄65岁，52男性平均随访28年共随访超过700000病人年,BPLTC协作研究:,前瞻性 荟萃分析,降压外的作用？-主要心血管事件,ACEI和CCB使主要心血管事件风险分别降低22%和18%，均优于安慰剂,但ACEI、CCB等进行头对头对比时，没有发现在主要心血管事件方面有显著差异,BPLTC,Lancet 2003;362:1527-45,降压外的作用？-冠心病,ACEI和CCB使冠心病风险分别降低20%和22%，均优于安慰剂,但ACEI、CCB等进行头对头对比时，没有发现ACEI在冠心病方面有优势,BPLTC,Lancet 2003;362:1527-45,降压外的作用？-卒中,ACEI和CCB使卒中风险分别降低28%和38%，均优于安慰剂,但ACEI、CCB等进行头对头对比时，发现CCB在降低卒中风险方面优于ACEI,降压治疗的最新观念,降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位,BPLTC协作研究第一轮分析结果(二),0,5,10,15,20,25,Major CV events/1000 patient years,Target DBP mm Hg,p=0.005 for trend,90,85,80,HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者,早期积极降压在Syst-Eur延长研究中同样得到证实！,Syst-Eur设计,16 Dec1988,31 Jan1990,14 Feb1997,31 Dec2001,intention-to-treat-analysis,RUN-INSINGLE-BLIND,DOUBLE-BLIND,EXTENDED FOLLOW-UP*,OPEN FU,OPEN FU,non-supervised,supervised,supervised,non-supervised,active,active,placebo,placebo,active,*Follow-up visits at 3-month(first year)or 6-month intervals.,Syst-Eur结果：SBP,n=n=,22972398,16001688,10861123,732783,497527,Years since randomisation,0,1,2,3,4,16911825,16601789,15331680,14451560,13361441,Years of extended follow-up,0,1,2,3,4,SBP(mmHg),180,170,160,150,140,target,160.2,173.8,149.6,151.0,141.7,160.4,142.1,Placebo Active,Active Active,Double-blind trial,Follow-up Study,Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中,30%,Strokes per 100 patients,Total follow-upMedian FU:6 years,Double-blind trialMedian FU:2 years,Years since randomisation,PlaceboActive,Placebo ActiveActive Active,p=0.002,42%,0,2,4,6,8,1,3,5,7,p=0.006,*N=4695,Syst-Eur：延长随访期研究的意义,及早积极控制血压能带来更多的获益,降压治疗的最新观念,降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位,UKSPDS(85 mm Hg),MDRS(92 mm Hg,平均动脉压),HOT(80 mm Hg,舒张压),AASK(92 mm Hg,平均动脉压),RENAAL(140/90 mm Hg),IDNT(135/85 mm Hg),1,2,3,4,降压治疗药物数量,Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S,重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003 ESH-ESC,降压治疗的最新观念,降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位,CCB重要历程,1995年老一代、短效CCB安全性风波1993-2000大量试验确定长效CCB安全性与疗效 老年、ISH、中风、稳定心绞痛21世纪确立长效CCB在高血压治疗中的地位 ALLHAT,VALUE等大型试验对CAD的作用:ALLHAT、ACTION证明了CCB在冠心病中的安全性；CAMELOT研究证实了CCB对冠心病患者的有效性,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,二氢吡啶类钙拮抗剂在降压治疗中的优势,降压效果明显，尤其东方人显著 高钠摄入不影响降压疗效 适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著的降压作用 已明确的适应症:老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压伴心绞痛、冠心病、周围血管疾病；妊娠高血压 可安全应用于心衰患者 没有任何绝对禁忌症,适用于广泛的人群、无禁忌症特别适合作为联合用药的基础,钙拮抗剂适用于广泛的人群,冠心病高危因素(JNC VII,ALLHAT)VALUE CAMELOT 糖尿病(JNC VI,JNC VII，HOT，ALLHAT)收缩期高血压(2003ESH-ESC,JNC VI,WHO/ISH1999)老年高血压(2003 ESH-ESC,JNC VI，WHO/ISH 1999)卒中高危的亚洲人(BPLT等荟萃分析,Syst-China)心绞痛(2003 ESH-ESC,JNC VI,WHO/ISH 1999)有多种代谢异常的人群(HOT，ALLHAT)肾功能异常者(2003 ESH-ESC，ALLHAT)周围血管疾病(2003 ESH-ESC,WHO/ISH 1999)颈动脉硬化(2003 ESH-ESC)妊娠(2003 ESH-ESC)安全应用于心衰患者(PRAISE II，V-HeFT III，JNC VI，WHO/ISH 1999),钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应症,CCB+利尿剂 ISHCCB+-阻滞剂 CHD CCB+ACEI CHD,AS,肾脏损害 CCB+ARB CHD,AS,肾脏损害CCB+-阻滞剂+利尿剂 重度或急进型高血压CCB+ACEI+利尿剂 ISH,DMCCB+ARB+利尿剂 ISH,DMCCB+-阻滞剂+ACEI CHD,