颈部应用解剖学课件.ppt

颈部科学,第一章颈部应用解剖学,第一节 概述 颈部位于头与胸部之间，颈部的正前方有呼吸道及消化道的上段，正后方有颈椎及上段胸椎，两侧有大血管及神经，颈根部有胸膜顶和肺尖，颈部各结构之间有疏松的结缔组织，形成若干层次的筋膜与筋膜间隙。颈部境界 上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线至枕骨外隆突的连线，下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰至第7颈椎棘突的连线。,颈部分区 颈部以斜方肌为界分为颈前外侧部和颈后部，颈前外侧部又以胸锁乳突肌为界分为颈前部和颈外侧部，颈前部又以舌骨平面为界，分为舌骨上区和舌骨下区。颈外侧部又分为胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈部三角 颈部由胸锁乳突肌分成颈前三角和颈后三角，颈前三角又分为颌下三角、颏下三角、颈动脉三角、肌三角，颈后三角又分为锁骨上三角、枕三角。,颈部主要血管和神经的体表投影,颈总动脉和颈外动脉：自胸锁关节起，沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点做一连线。（平甲状软骨上缘为界）颈内动脉：自甲状软骨上缘平面沿胸锁乳突肌前缘至下颌髁突后缘连线。颈内静脉：自耳垂沿胸锁乳突肌前缘至锁骨内端的连线。副神经：自胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。臂丛：自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点连线稍内侧。颈丛：颈丛皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出。（阻滞麻醉）肺尖和胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方最高处距锁骨上缘约23cm。,第二节 颈 椎,颈椎共有7个，第12颈椎为特殊颈椎，第36颈椎为典型颈椎，第7颈椎为非典型颈椎。典型颈椎由前方的椎体与后方椎弓两部分组成。特殊颈椎 非典型颈椎,第三节 颈部血管,颈总动脉 右侧起自无名动脉，左侧起自主动脉弓，在胸锁乳突肌前缘深面，至甲状软骨上缘平面，分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉外侧有颈内静脉，二者的后方有迷走神经，三者包于颈血管鞘内。颈内动脉在颈部无分支。颈动脉体和颈动脉窦 颈动脉体位于颈内、外动脉分叉处的后方，属化学感受器，颈动脉窦为颈内动脉起始处膨大部分，属压力感受器。颈外动脉自下向上发出的主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉和上颌动脉等。颈内静脉,第四节颈 部 神 经,颈丛：由颈神经1-4前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深面，发出皮支及肌支，皮支在胸锁乳突肌后缘中点穿出，颈部手术时作神经阻滞麻醉。肌支发出颈神经降支和膈神经。膈神经：由颈丛肌支发出后，沿前斜角肌前面下行至内侧，于锁骨下动、静脉之间进入胸腔。臂丛：由颈神经第5-8和第1胸神经前支组成，形成三个干，即上、中、下干，主要分支有胸长神经、胸背神经、胸前神经、肌皮神经、正中神经。临床上常在锁骨中点上方作臂丛传导阻滞麻醉。迷走神经：延髓后外侧出脑 颈静脉孔出颅 颈静脉鞘 舌骨大角处 喉上神经（内、外支），内支穿甲舌膜支配,声门裂以上粘膜感觉，外支支配环甲肌 至胸腔发出喉返神经，右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓 折返在气管食管沟上行，环甲关节 支配除环甲肌以外全部喉内肌和声门裂以下喉粘膜。副神经：由延髓根和脊髓根组成，内外支组成，支配咽喉横纹肌和胸锁乳突肌及斜方肌。舌下神经：由舌下神经核发出，支配全部舌内肌及部分舌外肌。颈部交感神经：上、中、下神经节。颈上神经节 颈内动脉丛 岩深神经 蝶腭神经节 口鼻粘膜腺体及血管，分支 眶上裂入眼眶 瞳孔开大肌、上下睑平滑肌。Horner综合征。,第五节颈 部 肌,胸锁乳突肌 胸锁乳突肌斜形位于颈部两侧，内外二头分别起自胸骨柄前面和锁骨内1/3处，二头会合后斜向后上方止于乳突外侧和上项线外侧部。深面有颈动脉鞘。舌骨上肌群二腹肌下颌舌骨肌颏舌骨肌茎突舌骨肌,舌骨下肌群 位于舌骨下正中两旁，有4对：胸骨舌骨肌胸骨甲状肌甲状舌骨肌肩胛舌骨肌 颈深肌群颈深内侧肌群（头长肌、颈长肌）颈深外侧肌群（前、中、后斜角肌）,第六节 颈部筋膜及筋膜间隙,颈 部 筋 膜 分为颈浅筋膜及颈深筋膜，颈深筋膜又分为浅、中、深三层。颈浅筋膜位于颈部皮下组织深层，包绕全颈。颈深筋膜浅层：包绕胸锁乳突肌，斜方肌、舌骨下肌群、颌下腺、腮腺。颈深筋膜中层 又称内脏筋膜，脏层附贴于甲状腺、喉、气管、咽、食道等脏器的表面，壁层由脏层反折于各脏器的周围，脏壁之间形成潜在的隙。此筋膜还包绕颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，形成颈血管鞘。颈深筋膜深层，又称椎前筋膜。,颈 筋 膜 隙,颈部各筋膜之间形成潜在隙，周围组织感染后易在各隙内形成脓肿。舌骨上隙 舌下隙 下颌下隙 颌下隙咽旁隙扁桃体周围隙咬肌隙腮腺隙占据颈部全长的隙椎前隙颈动脉鞘咽后隙舌骨下隙又称气管前隙。,第七节 颈部淋巴结,颈部淋巴结包括5大群：颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结。颏下淋巴结 位于颏下三角内 颌下淋巴结 位于颌下三角区 颈前淋巴结 分深浅两组（颈前浅静脉；喉、环甲膜、气管）颈浅淋巴结：胸锁乳突肌表面、颈外静脉排列。颈深淋巴结 沿颈内静脉排列，以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处为界。颈深上淋巴结 收集鼻咽、腭扁桃体、舌部、颏下及颌下淋巴结回流，汇入颈深下淋巴结。颈深下淋巴结 主要收集头部颈深淋巴结，此外还收集部分胸部及上腹部的淋巴管，胸、腹部恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行而转移至锁骨上淋巴结。,第一节甲状舌管囊肿及瘘管 颈部最常见的先天性疾病，与甲状舌管的胚胎发育异常有关，甲状舌管囊肿及瘘管，前者位于舌骨下方，后者分完全性和不完全性两种类型。【临床表现】1、甲状舌管囊肿，一般无症状，囊肿呈圆形，可随吞咽上下运动，并发感染时，囊肿迅速增大；2、甲状舌管瘘管外瘘口位于颈前正中或略偏一侧，瘘口较小，常有分泌物溢出。,第三章颈部先天性疾病,【诊断及鉴别诊断】囊肿或瘘管位于颈前正中，可随吞咽上下运动，即可作出诊断，囊肿者行B超检查有助于诊断【治疗】手术切除。,分为三种类型：1、第一鳃裂囊肿及瘘管瘘管的外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳软骨部、耳屏、乳突等处。瘘管与面神经关系密切且变异较大。囊肿可位于瘘管的任何部位；2、第二鳃裂囊肿及瘘管大多数外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下1/3处，到达腭扁桃体窝，内瘘口位于此外。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中1/3处；3、第三鳃裂囊肿及瘘管外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下端，入梨状窝，内瘘口位于此处。,第二节鳃裂囊肿及瘘管,【临床表现】鳃裂瘘管主要表现为外瘘口持续 性或间隙性有分泌物溢出，囊肿 者一般无症状，可在无意中发现 颈侧有一无痛性肿块，大小不一，可活动，呈囊性感。【诊断】瘘管应与颈淋巴结结核性瘘管鉴别。【治疗】彻底切除囊肿及瘘管。,起源于淋巴组织的先天性疾病。【临床表现】多数在出生后即出现，成年后出现者较少。多位于颈后三角区，囊肿大小不一，质柔软，有弹性，多为多房性，透光试验阳性。【诊断】颈后三角区出现无痛性肿块，触之为囊性感，透光试验阳性，穿刺抽获草黄色 透明不易凝固的液体。【治疗】手术切除，一般在2岁以后手术。,第三节颈部囊状水瘤,第四章 颈部炎性疾病,颈部炎性疾病根据其发生的部位分为：浅层组织炎症：包括痈、蜂窝织炎、丹毒、炭疽病 颈深部组织炎症：包括咽后隙、咽旁隙、颌下隙、气管前隙感染 颈淋巴结炎症 其他,第一节 颈部急、慢性淋巴结炎,常见于儿童，多由上呼吸道感染等，通过淋巴引流途径，引起颈部淋巴结感染。以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主。【临床症状】全身症状原发感染病灶症状局部症状 一侧或双侧颈部淋巴结肿大，压痛明显，常有红肿、发热、疼痛。【诊断】颈部淋巴结肿大，有压痛，淋巴引流区内的器官有急性炎症，白细胞计数中性粒细胞增高。颈部B超检查有助于了解淋巴结的部位、大小、数目以及与周围组织的关系。【治疗】治疗原发感染病灶。,第二节 颈部淋巴结结核,颈部淋巴结结核80%见于儿童及青少年。【病因】鼻咽部、口腔、喉部结核多通过粘膜下淋巴回流感染颈部淋巴结，肺部结核则可通过血行或淋巴途径感染颈部淋巴结。【临床表现】部分病人可出现乏力、低热、盗汗、食欲不振、消瘦等结核中毒症状。一侧或双侧、浅层或深层多个颈部淋巴结肿大，一般位于颌下及胸锁乳突肌前、后缘或深部，初期相互分离，可移动，无疼痛，继之形成串珠状，后期可形成寒性脓肿，有些病人表现有肺结核及喉结核的症状如咳嗽、咯血、喉痛等。【诊断】淋巴结呈串珠状，胸部X线或CT扫描，结核菌素、PPD（纯化蛋白衍生物）试验、血沉检查有助于诊断。【治疗】一般治疗抗结核治疗局部治疗免疫疗法手术切除,第三节 颈部蜂窝织炎,颈部蜂窝织炎是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。【病因和病理】致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，少数为厌氧菌。其特点是病变与周围组织无明显界限，不易局限，病变可迅速弥漫扩散，尤其是溶血性链球菌引进的急性蜂窝织炎。【临床症状】颈部浅表的蜂窝织炎，局部有明显的红、肿、热、痛、病变迅速扩大，与周围正常组织无明显分界，病变中央部分常因缺血发生坏死。颈部深在蜂窝织炎，局部红肿多不明显，但全身症状（高热、寒战、头痛、全身无力等）明显，严重时喉水肿、压迫气管、食管，引起呼吸困难、吞咽困难，炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿。【治疗】局部治疗：理疗、热敷全身治疗：休息、营养、抗炎手术治疗,第一节颈动脉瘤【病因】颈动脉瘤可发生在颈总动脉、颈内动 脉、颈外动脉及其分支。【病理】颈动脉瘤分为三类：真性动脉瘤：多由动脉硬化引起，常可发生在自行性破裂引起大出血；假性动脉瘤：多由创伤引起；夹层动脉瘤：多由先天性动脉囊肿中层坏死所致。【临床表现】主要症状为发现颈部肿块，有明显的搏动及杂音，发生在颈总动脉、颈内动脉的动脉瘤可影响脑部供血。缺血症状；压迫症状。,第五章颈部血管性疾病,【诊断】肿块位于颈侧部，有明显搏动及收缩 期杂音，压迫肿块近心端动脉时，搏 动减弱或消失，即可作出诊断。DSA、MRI检查对确定诊断具有重要意义。【鉴别诊断】颈动脉瘤与颈动脉体瘤的鉴别，前者为膨胀性搏动，而后者为传 导性搏动。【治疗】颈动脉瘤一旦确诊，宜尽快手术。,发生在颈总动脉分叉处的一种化学感受器肿瘤，良性肿瘤。【解剖及病理】颈动脉体位于颈总动脉分叉处后方，借结缔组织连于动脉壁上，为人体内最大的副神经节，内含化学感受器，其主要功能是感觉血液中二氧化碳浓度的变化，颈动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色。【临床表现】颈部无痛性肿块，位于颈动脉三角区，生长缓慢，发生恶变者，短期内肿块迅速生长。压迫血管神经出现：声嘶、呼吸困难、舌肌萎缩、Horner征。,第二节 颈动脉体瘤,【诊断】肿块位于颈动脉三角区，生长缓 慢，界清质硬，可左右活动，而上 下活动受限，肿块浅表可扪及血管搏动，有 时可听到血管杂音，B超和DSA检查 对本病诊断价值较大。【治疗】采取动脉外膜下肿瘤切除术，手术 难度较大，手术危险性较大。故有 人主张除非肿瘤发生恶变，一般不 予手术切除。,【病因病理】颈动静脉瘘分为先天性和后天性。先天性者为胚胎发育过程中，形成了动、静脉瘘，此型较为少见。后天性者较多见，多由钝器、刺伤、医源性因素亦可引起。动、静脉在同一平面受损后，彼此吸附在一起形成直接瘘。若动、静脉创口不能直接对合，形成血肿，血肿机化后形成贯通动、静脉之间的瘘，称间接瘘。,第三节颈动静脉瘘,【临床表现】先天性者，常伴有胎痣。后天性者，其特殊症状为搏动性耳鸣，压迫颈总动脉可使耳鸣减轻或消失。【诊断】出生后或外伤后颈部出现肿块，有明显的杂音及震颤，即应考虑为颈动静脉瘘。DSA检查可了解瘘口的部位及大小，有助于进一步明确诊断。静脉压及静脉血氧测定，静脉压升高，静脉血含氧高。【治疗】手术切除为主。原则是切除瘘，然后分别修复动脉和静脉。,【解剖】椎动脉自锁骨下动脉发出后，穿第1至6颈椎横穿孔，向上行走，通过椎动脉沟，经枕骨大孔入颅，向前达斜坡，于脑桥下端两侧动脉汇合成基底动脉。供应内耳的迷路动脉又称内听动脉，大多自基底动脉发出，迷路动脉的分支为终未支，且迷路动脉管腔很细，容易引起供血不足。,第四节椎基底动脉供血不足,病因：1、颈椎骨质病变；2、椎动脉硬化；3、解剖异常；4、锁骨下动脉盗血综合症。临床表现：1、前庭系统症状：无耳鸣、听力下降；2、视觉症状；3、大脑症状：枕部头痛、昏厥、语言含糊、记忆力下降；4、椎体束症状：面部、四肢麻木，感觉异常。治疗：1、病因治疗；2、手术治疗：血管介入治疗,第一节 颈部肿块 颈部肿块根据其发生的时间，分为先天性肿块和后天性肿块。,第七章颈部肿块及颈清扫术,颈部良性肿瘤颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤、涎腺混合瘤最为常见。（一）神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，较多发生于迷走、颈交感及舌咽神经。界清，无痛性孤立，左右活动好，上下活动受限。（二）神经纤维瘤生长缓慢的孤立性肿块，神经纤维瘤的临床表现与神经鞘膜瘤极其相似，诊断和治疗同神经鞘膜瘤。（三）神经纤维瘤病与遗传有关的全身性疾病，可发生颈部、躯干、四肢等全身不同部位，其病理改变与神经纤维瘤相同，必须结合临床表现才能区别，可发生恶性变，目前尚无有效的治疗方法。,（四）血管瘤 颈部血管瘤以毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合瘤三种为多见。治疗：冷冻、硬化剂、放射、激光、糖皮质激素、手术、化学药物。（五）脂肪瘤【临床表现】为单发性、多发性或弥漫性生长，生长缓慢。【诊断】肿瘤位置表浅者，诊断较容易，质软、边界不清，与皮肤有粘连、活动度小，B超和MRI检查可明确诊断。【治疗】手术切除，预后良好。（六）纤维瘤 纤维瘤质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，界清，可活动，应与淋巴肿大、神经纤维瘤鉴别。,颈部恶性肿瘤（一）颈部转移性恶性肿瘤 大多数（80%）来自头颈部原发性肿瘤，少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。,【分类与特点】1、来自头颈部的转移性恶性肿瘤（1）鼻咽癌：发生颈部淋巴结转移率最高。（2）扁桃体恶性肿瘤：常转移至颌下及颈深上淋巴结；（3）下咽癌：转移至同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结；（4）喉癌：声带癌很少发生颈淋巴结转移。声门上及声门下癌易发生颈淋巴结转移；（5）甲状腺癌：甲状腺癌常转移至喉、气管前、颈外静脉及颈内静脉周围淋巴结；（6）鼻腔鼻窦恶性肿瘤（7）颌面及口腔恶性肿瘤,2、来自胸腹腔恶性肿瘤的转移性恶性肿瘤，经胸导管由颈干逆行转移至锁骨上淋巴结；3、原发灶不明的转移性恶性肿瘤【诊断】可按下列次序诊断转移性恶性肿瘤：1、确定肿块的性质进行性增大，触之质硬，无压痛，与周围组织粘连，不活动，应考虑为恶性肿瘤。颈部恶性肿瘤中，以转移性恶性肿瘤最为常见；,2、寻找病灶（1）仔细询问病史；（2）肿瘤的位置：肿块位于颈上2/3处，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉、舌等部位，若肿块位于颈下1/3处，原发灶可能来自甲状腺、胸、腹腔等器官；（3）一般检查：检查肝、脾和全身淋巴结。（4）内镜检查（5）超声检查（6）影像学检查（7）放射性核素扫描（8）血清学检查（9）活检【治疗】主要是治疗原发灶。,（二）颈部原发性恶性肿瘤1、恶性淋巴瘤：好发于青壮年男性。多发于在颈部、腋窝、腹股沟、纵隔及腹部淋巴结，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤；2、神经源性恶性肿瘤：主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变。特点：肿块生长迅速，向周围组织侵犯，局部疼痛，质硬，不活动，压痛。【治疗】宜广泛性手术治疗。放疗或化疗。预后差,根治性性颈清扫术，手术切除范围包括副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌在内的颈部区到区的所有颈淋巴结。,第二节颈清扫术,颈淋巴结的分区颈部淋巴结可分为6个区：第区（Level）包括颏下及颌下淋巴结；第区（Level）为颈内静脉淋巴结上组（颅底舌骨）；第区（Level）为颈内静脉淋巴结中组（舌骨肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处）；第区（Level）为颈内静脉淋巴结下组（交叉处锁骨上）；第区（Level）为颈后三角淋巴结，包括锁上骨淋巴结；第区（Level）为颈前隙淋巴结（内脏周围淋巴结，包括咽后、甲状腺周围淋巴结，环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结）。,颈清扫术的分类 按手术适应证分为选择性颈清扫术及治疗性颈清扫术，目前临床应用多趋向如下分类：1、根治性颈清扫术切除包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和副神经、颈外静脉等在内的颈部-区的所有淋巴结及结缔组织；2、改良性颈清扫术是在清除颈部-区的所有淋巴结的基础上，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经三个结构中一个或多个结构；3、选择性颈清扫术根据原发癌淋巴结转移部位进行分区性颈清扫术，均常规保留胸锁乳突肌、颈内动脉静、副神经。这一手术方式尤其适合于N0病人；4、扩大颈清扫术包括切除根治性手术不清扫的淋巴结（如咽旁及上纵隔气管旁淋巴结）及颈部结构组织（如颈内动脉、舌下神经、迷走神经等）。,根治性颈清扫术（一）适应证1、已发现原发癌的颈淋巴结转移，在行原发癌的同时行根治性颈清扫术；2、尚未发现原发癌的颈淋巴结转移；3、经放疗或手术治疗后原发癌已控制的颈淋巴结转移；4、颈部虽未发现转移淋巴结，但原发癌易发生淋巴结转移，如声门上型喉癌、下咽癌等在行原发癌切除的同时行选择性颈清扫术；5、鼻咽癌颈部淋巴结转移行足量放疗后3个月，颈部肿块仍不消退者。,（二）禁忌证1、晚期肿瘤病人，或已发生全身转移者；2、颈部皮肤放射性损伤；3、颈部淋巴结固定，与颈部血管、神经、颈椎等重要器官粘连，估计不能切除者；4、病人全身情况差，不能忍受手术者。,（三）手术步骤1、麻醉；2、体位；3、切口，但应遵循下列原则：（1）充分暴露术野；（2）保证皮瓣良好的血运，避免皮瓣交叉处形成锐角，以免皮瓣缺血坏死；（3）避免切口与颈动脉的行走在同一条线上，“Y”形切口是一种较为理想的切口。,（四）并发症及处理1、出血；2、伤口感染；3、乳糜漏；左侧颈清扫术有时可损伤胸导管；4、空气栓塞这是非常危险的并发症；5、涎腺漏6、气胸,改良性颈清扫术 根治性颈清扫术的基础上保留胸锁乳突肌、颈内动脉静及副神经，保存了病人的功能。（一）适应证1、单侧N0或N1颈部淋巴结转移者；2、双侧N2或N3颈部淋巴结转移，需行双侧颈清扫术。（二）禁忌证1、N3颈部淋巴转移，淋巴结固定不活动，且与血管、肌肉等组织粘连；2、放疗后颈淋巴结复发或残留者；3、恶性程度极高的颈淋巴结转移。,Thank You!,