静脉输液外渗的防治护理课件.ppt
静脉输液外渗的防治护理,药物从静脉注入是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的一种迅速而有效的给药途径，但是思想上麻痹，技术上不娴熟，病房巡视的忽略和有关药理知识的缺乏等常常会导致不同程度的输液外渗甚至影响给药，引导起组织损伤而加重病人的痛苦。输液外渗是临床护理工作中经常碰到的护理问题。一旦发生，如果不采取积极正确的措施，有的将会发生严重后果，甚至引发医疗护理纠纷。所以，认真分析发生输液外渗的原因，采取积极预防措施，具有积极的意义。,1、输液外渗的机理,在输液过程中，由于插管移出或静脉壁穿破引起液体渗出是操作技术上的失误所造成的，不属于我们讨论的范围，由于液体的化学特性，流体静压，胶体渗透压和感染等因素所致的外渗，液体在组织间隙积聚过多，发生组织水肿或组织损伤是我们要重点讨论的内容。,静脉输液外渗的病因主要引起有以下四个方面：,1.1 药物因素：这主要包括药物酸碱度，渗透压，药物浓度，药物对细胞代谢功能的影响。1.2 机体因素：主要指输液局部的血管舒缩状态，淋巴循环状况及病人的全身情况。1.3 机械因素：涉及液体输注量、速度、时间、压力及静脉输液针的选择和针头的固定方法。1.4 感染和静脉炎,各种药物引起输液外渗的机理 其主要环节如下图：,抗肿瘤药物或细胞毒性药物外渗除引起局部水肿，影响血液循环和液体外流外，还有一些特殊表现:抗肿瘤药物在组织内能持续停留（初期症状出现后，5个月仍可发现组织内的药物），抗肿瘤药与DNA结合，使坏死组织较难自愈；从组织学检查而言：电镜下可见成纤维细胞的慢性损害，细胞内空洞形成，线粒体肿大及一种特异的粗糙的网状结构形成，光镜下可见炎性细胞相对减少，不象其它原因引起的渗出那样大量的炎性细胞。上述结果提示，抗肿瘤药物外渗的致损害的机理可能主要与成纤维细胞受损，药物与组织细胞的DNA结合以及抑制炎性细胞的生成有关。,2、静脉外渗后引起局部坏死的药物,2.1 高渗性液及阳离子溶液 如50%葡萄糖注射液，甘露醇，肠道外营养液，氯化钙，葡萄酸钙等，以高渗糖及钙剂多见。2.2 抗肿瘤药 如丝裂霉素（MMC），阿霉素（ADM），表阿霉素（E-ADM），长春新碱（VCR），环磷酰胺（CTX），柔红霉素，平阳霉素，博莱霉素，顺铂，氨甲喋啶，5-Fu等多见。2.3 血管活性药 如阿拉明，多巴胺，去甲肾上腺素，肾上腺素等。2.4 抗生素类药 如红霉素，四环素，先锋V，氨苄青霉素等。2.5 止血药 如垂体后叶素较多见。2.6 碱性溶液 如碳酸氢钠，磺胺嘧啶，硫贲妥钠等。2.7 其他 如造影剂，海洛因等。,3、输液外渗的预防,为了避免静脉输液外渗给病人造成的痛苦，必须做到防患于未然，在临床护理工作中我们必须采取以下措施进行预防。3.1 护理人员必须严格遵守无菌技术操作规程，同时具备熟练的静脉穿刺技术，尽量避免穿破血管使药液渗至血管外。,输液外渗的预防,3.2 正确选择穿刺部位及适宜针头，对一般性的支持疗法，原则上从远端到近端，并左右交替进行，而以一些剂量大，毒性大，刺激性强的药物，如抗肿瘤药，则应选择弹性好，管径相对大的血管进行穿刺，这样不仅提高穿刺成功率，还能有效地防止药物渗漏给病人造成的痛苦。另外，根据血管管径选择适宜针头，静滴化疗药时，原则上选用2/4-2/5的头皮针，因针头愈细，对血管的损伤愈小，愈有利于血管的保护，对原有血管性疾病的老年患者应避免使用下肢静脉，对小儿头皮静脉输液采取逆行穿刺可减少渗出的发生，但对化疗药则不宜采用头皮静脉，一旦外渗影响极大。,输液外渗的预防,3.3 熟悉注射药物的药理作用及毒副作用，适当地稀释药物，静滴化疗药物前后均应先推注适量生理盐水，目的：一是检查并确定针头是否在血管内，二是达到冲洗血管，减少对局部刺激，以防药液滞留于血管内使血管内膜持续受损，提高小血管的使用率。3.4 静脉穿刺针头应固定稳妥，但固定胶布条数不宜过多。如在3条胶布以上每增加1条胶布，其输液外溢的危险度就增加43.49%。如用缓释型硝酸甘油贴敷在穿刺点上方，能延长输液静脉的使用时间，促进液体流动，有效降低渗漏。,输液外渗的预防,3.5 避免在血运差的静脉上穿刺，静脉穿刺应避开筋膜及关节、神经、肌健等部位，亦不宜在同一静脉上多次重复穿刺或在同一部位长期持续滴注。若静滴超过24小时，即使液体滴入好，局部无外渗，也应更换输液部位。3.6 勿使注射肢体受压，必要时抬高输液侧肢体，以利血液回流。3.7 在输液完毕后，应正确使用按压法，将棉签按压在穿刺针进血管处，勿要揉动，以减少因按压方法不当所致的药物外渗及皮下瘀血的发生。,输液外渗的预防,3.8 注意给药时间及浓度，如使用多巴胺应在充分扩容纠酸的基础上使用，适时、适量及准确给药是防止外渗的关键，护理上应注意。3.9 要有严谨的工作态度，对病人高度负责的职业道德，在输液过程中，加强巡视病人，经常查看穿刺部位有否外渗现象，并采取床头交接班，以减少穿刺部位液体外渗的发生。,4、静脉输液外渗的治疗,静脉输液一旦发生外渗，应立即更换输液部位，迅速采取相应措施，争取早期发现，早期治疗，以避免和减少不可逆反应的发生。在渗漏24小时内迅速进行脂肪抽吸可将渗漏药物除去。目前，治疗输液外渗常用方法有以下几种：,4.1 局部外敷 常见有冰块冷敷、热敷、药物湿敷、中药外敷。4.1.1 冷敷 冷敷在早期应用效果优于热敷及中药外敷，尤适用于化疗药物及一些非缩血管药物所致的渗漏。对血管活性药物所致的外渗，在炎性渗出期应给予冷敷，以收缩血管，减少渗出，减轻肿胀与疼痛，而在炎症吸收期则应给予湿热敷，以促进吸收，减轻炎性反应。草酸铂禁忌冷敷.4.1.2 热敷 主要用于血管收缩剂如：去甲肾上腺素，肾上腺素，阿拉明等的外渗。长春新碱等化疗药物引起的渗漏性组织损伤则禁用热敷。,4.1.3 药物湿敷 常用有654-2湿敷，适用于高渗液，阳离子溶液以及血管收缩药引起的静脉渗漏性损伤效果很好。对化疗药物所致的外渗用氢化可的松冷盐水局部湿敷疗效满意。方法：50%硫酸镁溶液。按局部红肿范围取8层纱布1块，浸50%硫酸镁溶液，拧至以不滴水为宜，覆盖于患处，上盖1层塑料薄膜。1 h更换1次，35 h症状缓解后，改为46 h更换1次。待局部红、肿消失，组织变软，停止湿敷。,此外，还可用维生素B12+50%葡萄糖湿敷，而硫酸镁湿敷只用于血管通透性高引起的外渗。中药外敷常用有云南白药，金黄散，硼酸湿敷等。有专家认为:伤湿祛痛膏贴敷可用于先锋V、多巴胺、青霉素，妥布拉霉素，极化液，葡萄糖等输液外渗性水肿效果满意，但对硝普钠、精氨酸，去甲肾上腺所致的渗出禁用。亦有用烫伤膏治疗甘露醇外渗成功的报告，用红花酒精湿敷治疗输液外渗亦有人做过试验，疗效肯定。,4.2 局部拮抗封闭疗法 除一般常用局部封闭药物外，应根据渗漏药物选择相应拮抗剂，以阻断渗漏药物造成的损伤，稀释和减低药物毒性，加速药物的吸收和排泄。一般常用药物有0.25%1%奴佛卡因，1%普鲁卡因加氢化可的松，可选用碳酸氢钠来拮抗，氮芥类可用硫代硫酸钠局部封闭，肿胀明显者局部封闭后可用50%MgSO4外敷，达到解毒消肿作用。而对丝裂霉素所致的外渗用1%普鲁卡因加氢化可的松封闭效果满意，同时可有维生素B12+50%葡萄糖湿敷，而早期应用二甲基亚砜(DMSO)局部封闭能防护丝裂霉素外渗所致的皮肤溃疡，多巴胺引起的外渗可用酚妥拉明加盐水局部封闭。,4.3 手术治疗 对于输液外渗造成皮肤坏死、溃烂者，则应将坏死组织清除，按外科无菌换药给予换药。同时，局部用红外线灯照射，以促进组织修复，对皮损过大，创面为新鲜肉芽，可考虑植皮，以尽快清除创面。,5、外渗损伤的评估,（1）渗出的评估一般用低、中、高三种程度来形容渗出情况。（2）伤口情况：坏死：外渗伤口被未破溃的坏死组织覆盖，应清除坏死组织以利于伤口愈合。腐痂：可被缺乏经验的护理人员误当作脓痂，因为她们未注意到腐痂缺乏感染的其它症状。肉芽形成：一旦伤口清洁，肉芽组织形成非常快，使伤口呈现粉红色，肉芽红组织血管丰富，极易出血。因此在换药和护理新生儿时要倍加小心。上皮形成：是愈合的最后一个阶段。这时伤口呈现粉红色，伤口愈合就很快了。,6、护理记录,输液外渗所造成的损伤属医源性，外渗所造成局部组织坏死为大差错。处理及时，未造成溃疡或肿账范围直径超过4cm为一般差错，4cm以内为疏忽。因此需要详细记录引起输液外渗的原因、部位、伤口的大小，对伤口的评估以及选择各种敷料的理由并提出护理计划。每次换药时都应拍摄带有标尺的照片。最后要注意护理及动态记录的连续性。,综上所述，由各种原因引起的静脉输液外渗临床上并不少见，但随着医疗水平的不断提高，以及采取各种积极有效的防治措施，静脉输液外渗的发生还是能够避免的。同时，加强护理人员的责任心，提高自身的相关专业知识水平，有预见性地观察和护理，做到早预防、早处理，是防止静脉输液外渗的根本保证。,抗癌药物血管外渗漏,药物渗漏后通常表现为局部渗出区域的皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛，有时可为剧烈地烧灼样疼痛，严重者可出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久难愈的溃疡。如果侵及脉管系统及肌腱组织，有时需手术切除甚至截肢。另外，神经压迫症状、肌肉挛缩及并发感染也较常见。,一、与渗漏发生有关因素,抗癌药物出现外渗漏的原因较多，主要相关因素有如下几种：1、注射血管：血管内用药时，所选择的注射血管情况十分重要，一般而言，比较肥胖的患者、高龄患者由于血管可视性较差、血管弹性及血流速度较低，容易发生抗癌药物血管外渗漏。另外，不恰当地选择较细的血管，在注射药物时可能会由于注射压力较高而使药物自穿刺部位渗出。,2、外界因素：气温较低时，表浅血管容易发生收缩，血管脆性增高。因此宜先将所选择的局部血管扩张，血流速度加 快后再行药物注射。3、病理性因素：伴有上腔静脉压迫综合症或因乳腺癌手术而行腋窝淋巴结清扫的患者，采用患肢用药时容易发生药物漏出。,4、放射线影响：经放射治疗过的区域，血管弹性、密度均受到不同程度的影响，用药后有时可发生渗漏。另外，抗癌药物也可激惹“放射回忆现象”，加重局部区域的损害。5、流向部位的选择：注射易致组织坏死的抗肿瘤药物时，应尽量避免选用手背部、关节、肘窝等部位。6、注射技术的掌握：用药医药卫生护人员应熟知所用药物的性能，接受过系统的专业训练。,二、抗癌药物及其损伤发生机制,根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果可将抗癌药物分为三种：非毒性剂：指不易引起局部组织炎症或坏死的药物；发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物；刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛，而不会导致局部组织坏死或腐烂的药物。实际上，发疱剂所产生的表现也包括了刺激剂所引起的症状。,常用抗癌药物渗漏后的局部反应,发泡剂 刺激剂 非毒性剂 氮 芥 卡氮芥 阿糖胞苷 雌二醇氨芥 氮烯咪胺 左旋门冬酰胺酶 更生霉素 足叶乙甙 替加氟 阿霉素 米托蒽醌 甲氨喋呤 表阿霉素 鬼臼噻吩甙 呲喃阿霉素 光辉霉素 嘧啶亚硝脲 丝裂霉素 阿克拉霉素 长春新碱 依诺他滨 长春地辛 博莱霉素 长春花碱 卡铂 诺维本 顺铂 新制癌菌素 环磷酰胺 泰索帝 羟基喜树碱-11 异环磷酰胺 氟尿嘧啶 噻替哌 紫杉醇,抗癌药物渗漏后引起组织损伤的详细机制尚不十分清楚，一般认为是通过与正常组织细胞的核酸（DNA）结合或不结合等两种方式产生损害。前者的代表药物是阿霉素，能够迅速引起心组织损伤，并在所浸润组织中长期滞留，有时达5个月之久，产生持续性损害；后者如长春碱类，并不与DNA结合，也可迅速损害正常组织，但通过代谢作用、灭活或排泄等方式，组织的修复机制可以正常进行，因而恢复较快。,三、防治对策,1、基本处理原则：如果药物漏出血管外，或病人出现局部疼痛或烧灼感等可疑渗漏症状时，应按下列原则进行处理：（1）立即停止药物注射，保留注射针头。（2）回抽残留的药物，回抽的血及液体量以35ml为宜。（3）可选择性注入25mg氢化考的松，然后拔掉针头。（4）避免局部按压。,（5）在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂。（6）抬高患肢。（7）根据所用的抗癌药物，进行冷敷或其它方法湿敷，疼痛剧烈者可用2%普鲁卡因局部封闭。（8）密切观察及随访。（9）出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术切除,2、常用药物渗漏后的处理,（1）蒽环类抗生素：最佳方法是冰敷。其机制为：使局部血管收缩，降低皮下组织对药物的吸收；减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，限制损伤范围；减弱在炎症反应时所释放的白细胞的破坏力。冰敷时间通常在最初72小时之内，每天冰敷4次，每次30分钟。解毒剂可考虑选用二甲亚砜（DMSO）局部外用，但应注意有无毒性加重情况。,（2）丝裂霉素：与ADM一样，也与细胞的DNA结合，常常产生持续的进展性局部毒性，易形成经久难愈性溃疡。无论冷敷还是热敷，效果均不好。可在局部皮下注射维生素B6，机制可能是在组织中维生素B6转化为呲哆醛及磷酸呲哆醛，与MMC形成复合物，减少对皮肤的损害。据报告局部外用DMSO，也可减低MMC的局部毒性。,（3）氮芥：首选硫代硫酸钠，可与氮芥发生化学性中和反应。一般用法为：10%的硫代硫酸钠4ml6ml的蒸馏水混合，局部注射及静脉滴注，同时局部冰敷612小时。,（4）植物碱类：处理原则为稀释药物浓度，促进组织吸收。常用方法用：透明质酸酶或生理盐水1ml，局部皮下注射。透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，使抗癌药物易于扩散吸收.,3、解毒剂的研究：,抗癌药物渗漏后应用解毒剂的目的在于缓解症状，避免或限制溃疡形成，并促进损伤的恢复。目前经动物模型研究的解毒剂有：碳酸氢钠、氢化考的松、丙醇、去甲肾上腺素、N乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明质酸酶、苯海拉明、维生素E、二甲亚砜（DMSO），以及丁酸羟甲苯（BHT）等，应用方式包括局部外涂和皮下注射。,氢化考的松：应用机制在于皮质类固醇激素具有抗炎作用。虽然有些报告认为局部应用可以减轻ADM引起的毒性，但基于下列原因，多数专家目前不主张在ADM渗漏时应用：组织学检查证实，ADM导致组织缺血性坏死，而非炎症改变；大量的动物模型研究未能证实用氢化考的松有任何益处。,碳酸氢钠：其机制是酸性环境有利于某些抗癌药物与组织细胞DNA等大分子成分的结合，而碱性环境则具有相反效果。但近来有资料表明，如果pH值从5升到8，能促进细胞对蒽环类抗生素的摄取，从而加重毒性。另外，碳酸氢钠本身的浓度较高也可引起组织坏死。因此，该药作为解毒剂的应用仍有争议。,二甲亚砜及丁酸羟甲苯：属自由基清除剂，应用机制是抗癌药物引起的组织损伤与氢氧自由基的形成有关，DMSO能够清除自由基而减轻毒性，局部外敷后皮肤吸收快，可显著减低或防止ADM的组织损伤。DMSO的唯一毒性是暂时性、轻度皮肤刺激作用。,维生素B12：对中枢和外周神经具有镇痛作用，可参与蛋白、脂肪、糖的代谢，保持神经髓鞘的功能。有作者报告将维生素B12150mg 加入到50%葡萄糖5ml的比例，外敷抗癌药物外渗所致的避部组织溃疡12例，结果在疼痛缓解和溃疡愈合方面具有良好的效果。,抗癌药物渗漏后解毒剂的研究,四、护理对策,在应用具有发疱性质的抗癌药物之前，用药护士应仔细观察要注射部位的组织完整性及其状态，根据所用药物的不同，考虑最佳稀释浓度和应用方法，可先向血管内注入1020ml生理盐水，以确保静脉血管通畅及完整。静脉注射化疗药物期间，应注意观察注射部位有无红斑、水肿、不适或疼痛，必要时每注入2ml，观察血回流情况，以确保针头在血管内。一旦发生外渗或可疑渗漏，则按照上述原则进行及时处理。,
