临床检验分析前和分析后质量管理总结.ppt

临床检验分析前质量控制和分析后质量管理,全面质量控制（total quality management,TQM）,从临床医师开单申请检验开始至实验室完成检测，以及登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程一系列保证检验质量的方法和措施三个方面:分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量管理,实验室差错：类型与发生率,Errors in a Stat Laboratory 分析前：81%分析中：10%分析后：8%Szecsi PB,Odum L.:Clin Chem Lab Med 2009,CNASCL02 医学实验室质量和能力认可准则(ISO 15189:2012，IDT）,检验前过程 pre-examination processes 分析前阶段 preanalytical phase 按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程，包括检验申请、患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递等。,CNASCL02 医学实验室质量和能力认可准则(ISO 15189:2007),检验前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。,主要内容,样本采集、处理、保存方式对结果的影响 血清保存温度和时间对结果的影响 生物学变异及分析质量指标,医疗机构临床实验室管理办法,ISO 15189:2012,对分析前过程中患者和提供服务对象的信息、申请单信息、样本采集及处理、样本运送、样本接收以及检测前处理、准备及保存都有明确的规定,生物学变异和分析质量指标,生物学变异 被检测物在内环境稳态点附近的随机波动造成的随机变异成为个体内生物学变异。不同个体的内环境稳态点会不同，个体间内环境稳态点的差异称为个体间生物学变异。分析质量指标 判断临床检验结果精密度、正确度和准确度水平高低的指标，或临床检验结果应达到的精密度、正确度或者准确度指标；,临床检验分析质量参数,变异系数(CV)：不精密度，随机误差偏倚(B)：不正确度，系统误差 总误差(TE)：不准确度，TE=B+1.65CV,质量指标与质量管理,质量指标（多好是好？）是质量管理的基础 室内质控，CV多大合适？需否改进？室间质评，采用何种评价（总误差）标准？方法评价，何种随机、系统和总误差可接受？检验结果互认，达到何种可比性的实验室可互认？,临床检验分析质量指标设定策略 斯德哥尔摩协议,分析质量以满足临床需求为目标 按下列顺序选择检验质量指标设定方式：1.临床需求，特定情况下检验质量对临床后果的影响 2.临床需求，一般情况下检验质量对临床后果的影响（1）生物学变异；（2）医生意见 3.专业建议或指南 4.管理规定或室间质评规定 5.当前检验技术水平,根据生物学变异设定质量指标,通用的质量指标设定方式，适用大多数检验项目 基于客观存在，考虑检验结果的临床使用和医学需要 对多数检验项目，有可利用的数据库 设定模型简便易懂 同行接受，应用较多 缺点：现有数据可靠性，疾病状态；变异之变异；有些检验项目很难达到（可能也没必要）,生物学变异,个体内生物学变异(CV1)，个体间生物学变异(CVG)人群生物学变异=(CVI2+CVG2)1/2,临床检验分析质量指标,CV 0.25CV1，理想(O)CV 0.50CV1，合适(D)CV 0.75CV1，低限(M)Bias 0.125(CVG2CV12)1/2，理想(O)Bias 0.250(CVG2CV12)1/2，合适(D)Bias 0.375(CVG2CV12)1/2，低限(M)TE 0.125(CVG2CV12)1/2 1.65 0.25CV1，理想(O)TE 0.250(CVG2CV12)1/2 1.65 0.50CV1，合适(D)TE 0.375(CVG2CV12)1/2 1.65 0.75CV1，低限(M),“理想、合适、低限三等,追求理想，不低于低限 有些检验项目生物学变异小，目前的技术水平尚不能实现理想，甚至合适，只能向“低限”努力 有些检验项目生物学变异大，不容易实现质量指标,分析前的质量控制,分析前变量因素是指在样本分析之前，所有对患者及标本产生影响并影响检验结果的因素 分析前变量因素分为：体内因素：年龄、性别、月经周期、禁食、进 食、酗酒、抽烟、茶叶、咖啡药物体外因素：样本采集、运输、处理与储存,一、检验的申请 二、患者的准备 三、药物的影响 四、标本的处理 五、注意的问题,分析前的质量控制,一、检验项目的申请,（一）申请单的格式和填写要求信息齐全、信息规范、容易识别、简单方便原则申请单由检验申请者填写，字迹清楚、不得涂改患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号或门诊病历号、房间号及床位号、临床诊断、样本类型、检验项目、申请日期、申请医师签名在检验申请单上标明采样时间检验申请单可为纸质版或电子版,一、检验项目的申请,（二）检验项目申请原则1.有效性检验项目敏感度与特异性越高越好2.时效性缩短检验流程，快速筛查方法最常用3.经济性从成本/效益,成本/效果总体上分析,二、患者的准备,（一）生物学因素的影响1生物钟周期：因人体存在多种生物钟周期，体内许多物质随生物钟周期呈现出节律性变化（1）昼夜节律（2）月经周期2情绪 精神紧张和情绪激动影响神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高,二、患者的准备,3年龄 很多检验结果在不同年龄存在差异（1）新生儿“生理性贫血”，淋巴细胞偏高（2）儿童 骨骼生长及发育快，成骨细胞活力强，ALP高（3）老年人 IL-6、抗利尿激素、醛固酮（ADH）、促甲状 腺激素（TSH）、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等含量与年龄的增长呈正相关 因肾功能下降与肌肉量减少,肌酐清除率减低；老年人的促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质甾体激素、血清三碘甲腺原氨酸(T3)水平下降,二、患者的准备,4性别 男性比女性高的常见指标有:甘油三酯、胆红素、转氨酶、肌酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、氨、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞、氨基酸、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、铁、葡萄糖、低密度脂蛋白胆固醇、清蛋白、lgG、胆固醇和总蛋白等女性比男性高的常见指标有：高密度脂蛋白胆固醇、铜和网织红细胞等,二、患者的准备,5妊娠 妊娠血浆容量26003900ml血液稀释，微量元素波动大白蛋白浓度下降并导致总蛋白浓度下降急性时相蛋白纤维蛋白原升高导致红细胞沉降率升高雌激素升高使肝细胞结合蛋白及运载蛋白合成增加，如与性激素结合的球蛋白、与甲状腺素结合的球蛋白、与皮质酮结合的球蛋白等增加，导致总皮质醇与总甲状腺素升高,表 妊娠期血液主要指标变化,二、患者的准备,6人种 种族间遗传特性和生活习性不同某些生理或病理指标有种族差异美国黑人的白细胞计数明显比白人低黑人CK明显高于白种人和黄种人黑人维生素B12是白种人的1.35倍黑人脂蛋白a是白种人的2倍左右,二、患者的准备,（二）生活习性1饮食 饮食对生化指标影响较大，这种影响视食物的种类及餐后采样的时间而定（1）餐后检验结果的影响血中甘油三酯将增加50%AST活性增加20%胆红素、无机磷、血糖水平增加15%ALT及血K水平上升15%总蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%,二、患者的准备,（2）不同类别食物对检验结果的影响高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高高脂肪饮食可使甘油三酯大幅度升高不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例对血脂水平影响较大高核酸食物可导致尿酸明显增加香蕉、菠萝、蕃茄、凤梨增加尿5-羟吲哚乙酸的排泄,二、患者的准备,（3）餐后采血时间对检测结果的影响餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明显，钾略增高，磷略降低，游离脂肪酸则减低约30%。高脂肪餐后24小时，肠源性碱性磷酸酶增高，特别是B和O血型Lewis阳性分泌型的病人餐后的血清混浊干扰实验，血清总蛋白增高，而尿酸、尿素则轻度减低高脂血对梅毒、病毒、真菌、支原体等病原微生物的抗体检验也有影响采血前应告知患者必须空腹12小时,且前一餐清淡饮食,以清晨空腹为佳。内生肌酐清除率要前3天禁食肉类,避免外源肌酐干扰。,二、患者的准备,2饥饿 胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高由于饥饿时机体的能量消耗减少，血中T3、T4将明显减少饥饿14h后，-羟丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸开始升高饥饿48h-羟丁酸浓度升高，胆红素升高，胰高血糖素显著升高，胰岛素轻度升高，伴代谢性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及补体3血浆水平下降饥饿4周-谷氨酰转肽酶、甘油三酯及尿素显著下降，尿酸、肌酐、天冬氨酸氨基转移酶等显著升高,二、患者的准备,3加快机体有氧和无氧代谢钾、钠、钙、肝功能、肾功能检验结果异常轻度活动可引起血糖升高,皮质醇及胰岛素上升与肌肉有关的酶CK、LD、AST增加,CK最明显运动时肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素水平升高,胰岛素水平下降,糖异生增加,故血糖水平升高无氧糖酵解,血乳酸升高,尿酸排泄减少,故血尿酸升高运动血LDL-C,ApoB、甘油三酯水平减低,ApoAI、HDL-C水平升高嘱咐患者安静或正常收集标本，最好休息30分钟进行采血,二、患者的准备,4吸烟 吸入大量的CO,与Hb的亲和力高血中HbCO升高 RBC及Hb缺氧呈代偿性升高,WBC升高吸烟后血浆肾上腺素、皮质醇、醛固酮、游离脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等将增高免疫球蛋白IgG、血管紧张素转化酶活性下降 5饮酒 饮酒影响或损害肝脏代谢功能，饮酒早期（酒后24小时），血糖、碳酸氢盐下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；长期饮酒者可导致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者，血中胆红素、碱性磷酸酶、甘油三酯等升高,二、患者的准备,6饮茶和咖啡 茶碱或咖啡因，影响代谢咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP进而促进糖酵解，使血浆葡萄糖水平轻度下降咖啡因可激活脂肪酶，血浆致游离脂肪酸升高（约3倍）游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白，导致血液游离药物或激素增加,二、患者的准备,7.成瘾性药物（1）吗啡可使血清ASY、LPS、ALT、AST、ALP活性升高，使胆红素、胃泌素、促甲状腺素（TSH）、催乳素升高，胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素及胰多酞的水平降低（2）大麻可使血中钠、钾、氯、尿素、胰岛素浓度增高，而血肌酐、血糖及血尿酸水平降低（3）海洛因可使PCO2、甲状腺素、胆固醇、血钾升高，PO2及白蛋白则降低（4）安非他命可使血中游离脂肪酸增高,二、患者的准备,（三）季节变化夏季光照时间延长,故25羟基维生素D3高总甲状腺素、三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素释放激素、总胆固醇等在冬季较高，甘油三酯水平偏低（四）海拔高度不同的海拔高度，由于适应性的需要，人体血清中某些成份的含量会发生变化，如红细胞数、血红蛋白、C反应蛋白水平升高血浆肾素、血清转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率则随着海拔的升高而降低,二、患者的准备,(五)患者准备要点1作好解释工作。医生应向患者说明做该项检验的目的及注意事项，消除在抽血时，特别在抽取脑脊液、胸/腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合2避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等的影响3尽力争取患者的配合，特别是由患者自己留取标本时(如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等)，要告之留取方法和注意事项，以保证采集到高质量的标本,四、标本的采集、传送与保存,（一）标本的采集1采集时间（1）空腹标本 一般指空腹12小时后采集的标本。清晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定（2）随时或急诊标本 指无时间限制或无法规定时间而必须采集的标本 被检者一般无法进行准备 随时或急诊标本主要用于体内代谢比较稳定或受体内因素干扰少的物质的检查，或者是急诊、抢救患者必须做的检查,四、标本的采集、传送与保存,（3）特殊采样时间 即指定采集时间的标本尿液早孕试验应在怀孕35天后送检标本细菌培养在高热、寒战、抗生素使用前采集标本心肌肌钙蛋白T或I测定时，选择心肌梗死后46小时采样较好病毒性感染抗体检查时，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大药物输液结束后24小时进行地高辛、洋地黄毒甙在输液后68小时进行,四、标本的采集、传送与保存,2采样量 采样量过少（1）不能满足检验要求（2）无法对有疑问的结果进行必要的复查（3）对于初筛阳性的标本，无法进行确认试验（4）无法进行标本溯源和回顾性分析（5）采样量过少导致部分实验阳性率降低（6）无法进行实验室间的平行比对,四、标本的采集、传送与保存,部分试验要求样本量十分准确：（1）精液常规分析时，精液量是重要检测指标（2）24小时尿蛋白、肌酐与肌酸、17-羟类固醇与17-酮类固醇分析时，尿量必须准确（3）凝血检验标本采样量须在样本管刻度处,四、标本的采集、传送与保存,下列情况下可考虑接受（1）小儿等特殊人群采样困难者（2）创伤性大采样风险较高，脑脊液标本（3）处于抢救期的危急症患者等 最好在报告单上注明“标本量不足，结果仅供参考”字样,四、标本的采集、传送与保存,3标本采集时注意事项（1）采取代表性标本 大便检查应取脓（血）病理部分 骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入 痰标本的留取应防止唾液的混入（2）抗凝剂的正确应用 常用抗凝剂有乙二胺四乙酸二钾（EDTAK2）、草酸钠、柠檬酸钠、肝素等 选择合适的抗凝剂，保证抗凝剂与血样比例准确,四、标本的采集、传送与保存,（3）避免溶血与容器污染 标本采集时应使用清洁、无菌的容器，避免化学物质、细菌污染防止接触空气（如血气分析、厌氧菌培养等）静脉采血，避免穿刺针刺穿血管，避免水混入、冻融造成的溶血（4）防止过失性采样 输液过程中采集血样，对电解质、血糖等测定影响较大,四、标本的采集、传送与保存,4采血方式对检测结果的影响 采血时间、体位、止血带、部位、输液影响测试结果（1）体位从仰卧变为直立或坐姿时，由于有效滤过压上升，水及小分子物质从血管内转移到组织间隙，血浆容量减少12%血管内不能滤过的大分子物质浓度则升高，直立位时ALT升高明显红细胞、白细胞、血红蛋白、红细胞容积、天氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、载脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、铁、钙等亦有一定程度升高（约5%15%）,四、标本的采集、传送与保存,（2）压脉带的影响 最好在1min内采完压迫40秒总蛋白增加4%，AST增加16%，200秒时上升25%压迫超过3分钟时，因静脉扩张，淤血，水分转入组织间隙，血液浓缩，可使白蛋白、血清铁、血清钙、ALP、AST胆固醇等升高，血清钾上升更明显氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸会升高，pH值降低。在采血时应尽量缩短压脉带时间，采血勿让患者反复攥拳，见到回血，立即解开压脉带需要重复使用止血带时，选择另一上臂,样本采集,手掌屈伸和止血带的影响,A 普通握掌-无明显影响；B 用力屈伸 钾离子测定值升高20%；乳酸身高近5倍。,最新的CLSI 删除了允许拍打穿刺部位以使静脉充盈的条款,压脉带/止血带的影响,如压迫40秒，总蛋白增加4%；AST增加16%，200秒时上升25%（静脉扩张，淤血，水分转入组织间隙，血液浓缩）氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸升高，pH值降低。最好能在1min内采完。,采血管的使用顺序,血培养瓶,血凝管,血沉管,SST血清 分离胶管,血清管,PST血浆 分离胶管,血浆管,血常规管,血糖管,根据指定的采血顺序（CLSI/NCCLS1,2 推荐的）采血的目的是“避免受到添加剂的交叉污染而可能导致的测试结果的错误”请注意推荐的末梢采血顺序和静脉穿刺是不同的,标本混匀,推荐 除非生产商另有说明。无论使用何种采血器械，应缓慢倒转所有含添加剂（枸橼酸钠除外）的采血管至少5-10次（包括血沉管），混合内容物。含枸橼酸钠的采血管应倒转3-4次，混合内容物。,四、标本的采集、传送与保存,（3）输液的影响 为保证血液标本质量，应尽可能避免在输液过程中采血因为输液不仅使血液被稀释，输入液体的成份会严重干扰测试结果最常见的干扰项目是葡萄糖或电解质输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的病人应在输液结束1小时后采血输入脂肪乳剂的病人应在8小时后采血,四、标本的采集、传送与保存,（4）采血部位 不同部位的血液成份有差异动脉血、毛细血管血、静脉血中的氧含量渐次升高，二氧化碳浓度依次下降（肺循环除外）输液处静脉血中相关离子、葡萄糖或药物浓度高于其它部位静脉血血液标本采集时，应根据检验目的与检验项目，选择合适的采血部位建议：全血细胞分析仪，推荐使用静脉血，而不用指头血,四、标本的采集、传送与保存,（二）标本状态对检验结果的影响1溶血 血细胞成分释放到血浆或血清中称为溶血溶血常常因为血标本离心后，上清出现或浅或深的红色因血红蛋白释放到血清（浆）中，称为显性溶血通常在血红蛋白300mg/L时才能被肉眼看见,四、标本的采集、传送与保存,溶血对检验结果的影响：（1）血细胞成份的释放，K、P、AST，ALT、LD、ACP等增高（2）干扰检测，血红素引起部分检验项目比色结果假性增高（3）溶血可使红细胞释放过氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者对ELISA方法影响较大，后者则干扰肌酸磷酸转移酶的测定常规条件下，溶血标本拒受,建议重新采血血管内溶血患者,对待触珠蛋白等敏感标记物的检测无重新采集，应在检验报告中注明“标本发现溶血”为避免溶血应规范采血步骤，推荐使用真空采血系统,四、标本的采集、传送与保存,2脂血 脂血常由进食和高脂血症所引起进食起血脂、总蛋白等指标假性升高脂可以置换水,使电解质、部分代谢产物浓度下降导致电极法测定血K+、Na+浓度时高于火焰法脂蛋白亦可以结合亲脂成份，降低与抗体的结合，从而干扰免疫检测结果由于血浆或血清浑浊，干扰了其它检验项目的比色脂代谢异常患者，血脂分析具有较高的临床意义,四、标本的采集、传送与保存,3黄疸 由于血清总胆红素增高，干扰比色测定4巨酶 免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶它几乎存在于所有诊断酶，提高酶的半寿期，酶活性升高巨淀粉酶使血中淀粉酶活性测定结果升高尿中淀粉酶活性测定结果则正常,四、标本的采集、传送与保存,（三）抗凝剂及添加剂选择 1全血细胞分析推荐使用EDTA-K2抗凝，1.5mg/ml血，14小时保持血细胞体积不变 延迟时间过长(超4小时)中性粒细胞颗粒消失2凝血因子检验用枸橼酸钠抗凝,V因子稳定109mmolL枸橼酸钠溶液与血液比例为1：9活化部分凝血活酶时间(APTT)有影响抗凝剂pH对PT试验亦有影响，pH7.4使PT延长,四、标本的采集、传送与保存,3魏氏法血沉测定推荐采用109mmolL枸橼酸钠，后者与全血应严格按1：4比例，抗凝剂多或血液少则血沉加速；反之，则血沉减慢4血气分析用肝素钠抗凝，针管中不得有空气，混合后放 冰盒中立即送检5血氨测定用肝素钠的有帽试管(25U抗凝lml血)或真空管采血，混合后立即送检,四、标本的采集、传送与保存,6血糖测定推荐肝素或EDTA抗凝，采血后立即分离，防蒸发，室温稳定2448小时用带分离胶的肝素或EDTA真空管采血，血浆分离后室温可保存34天氟化钠虽有抑制糖酵解作用但也能抑制试剂中酶促反应7急诊生化检验推荐用肝素锂抗凝，可快速分离血浆且不影响酶和电解质测定可用含凝血酶的真空管采血，加速纤维蛋白原转变，缩短血液凝固时间,四、标本的采集、传送与保存,（四）真空采血系统安全、干净、简单、可靠，NCCLS推荐采血标准器械，主要由3部分构成1双向无菌针头 针尖斜面成15，表面特殊润滑更锋利，进针更方便2持针器 持针器有13mm和16mm两个型号3真空管 直径13mm，长75mm或100mm玻璃或塑料制成，管内真空度不同，抽取不同体积血液真空管无添加剂和有添加剂，根据不同检验项目选用,标本转运原则,运送时间：所有标本在离体后尽快送检，一般不应超过2h，不能运送应妥善保存 运送方式：标本应由经过专业培训的卫生员或气动管道物流系统运送 注意：防止标本溢出、被污染及交叉污染,标本的运送,标本运送的方式 气动管道传送系统 物流人员运输 标本运送的工具 气动管道传送系统 样本篮/冰盒 标本运送的温度 室温、冰盒、体温,四、标本的采集、传送与保存,（五）标本的传送和保存1.传送 标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的传送做到专人、专业、纪律约束，避免因客观、主观造成检测结果的不准确(1)专人 确保标本采集后能第一时间送达检验部门在标本传送工作中切忌让患者自己送样（门诊患者自行留样如粪、尿等标本除外）(2)专业 对负责标本传送的人员，对其业务培训内容：标本来源，传送要求，标本合格判断，送检生物危险性及其防护等,四、标本的采集、传送与保存,(3)传送原则 时间越短、温度越低，质量越好传送过程中应密闭、防震、防漏、防污染检验申请单与标本应同时送达，申请单与标本分开 避免申请单被污染一般标本采集后尽快送至检验，时间应在1小时内急诊检验项目如血糖、电解质、抢救中的配血标本特殊检验项目如血气分析等，采集后立即送检尿液标本从留取到检验应在2小时内完成,四、标本的采集、传送与保存,（3）传送原则夏季高温或冬季低温地区，注意防蒸发或保温某些特殊生化标本运输方式，胰岛素、前胰岛素、C肽等采集后立即置冰盒内送检，在4分离血清，保持低温较长距离传运，一般将标本预处理，分离血清或血浆、采用特殊容器等（4）记录 收到标本日期和时间、送检人和接收人,四、标本的采集、传送与保存,2.标本保存 遵循原则：标本应加盖（塞）防止蒸发一般血液标本应尽快分离血清或血浆保存温度一般为4保存中应注意避光，尽量隔绝空气保存期限 视标本种类及检验目的不同而定血清、血浆、体液常规标本大多48储存菌种、蛋白质、核酸标本70保存，避免反复冻融,四、标本的采集、传送与保存,（六）不合格标本的拒收标准及处理办法1标本拒收标准（1）标本标签信息与检验申请单信息不一致（2）标本量不准确，标本量太少不足以完成检验目的所要求的检测、未按规定要求留取标本、凝血检验标本量过多或过少（3）抗凝标本凝固（4）标本容器破损，标本流失或受污染（5）溶血和脂血标本（6）采集时间或接收时间超出规定时间等,四、标本的采集、传送与保存,2对不合格标本的处理 及时与送检人联系，重新核实或重新取样对特殊标本或再次取样确有困难则可与临床医生协商进行部分内容的检验须检验报告上注明标本不合格原因，及“检验结果仅作参考”字样,离心前阶段-样本冷藏（0-8）,冷藏样本抑制了血细胞的代谢，稳定了某些热不稳定组分。除非有特殊要求，一般情况下不建议冷藏全血样品。要冷藏样本时，要注意防止溶血。将其立即放置在冰水混合物中，保证和样本之间接触良好。不可用大冰块来取代冰水。必须实现充分冷却，又要避免样本直接接触底纹冰块，防止过低温度导致的溶血。用于血钾检测的全血样本冷藏时间不得超过2小时。,溶血对实验室检测的影响,受严重影响 导致的变化 变化程度 AST I 0.1%红细胞溶血,37.5%1%红细胞溶血,220%0.6 g/L游离血红蛋白,22.7%LD I 0.1%红细胞溶血,22%1%红细胞溶血,222%0.6 g/L游离血红蛋白,33%血浆游离血红蛋白 I 上升幅度与溶血红细胞的数目成正比81,82 钾,K I 0.1%红细胞溶血,4.8%1%红细胞溶血,26.2%0.6 g/L游离血红蛋白,3.2%肌钙蛋白 I D 4.0 g/L游离血红蛋白,明显下降肌钙蛋白T D 游离血红蛋白每上升1g/L，0.1 g/L的肌钙蛋白可下降2.5%0.75 g/L游离血红蛋白,低于初始值 10%74,离心前阶段-血糖检测问题,含添加剂（氟化物）的采样管可防止长期保存样本中的葡萄糖浓度变化，但是对尿素（脲酶法）有干扰。糖酵解的抑制不会立即发生。因此，在达到可长期保存的稳定浓度前，葡萄糖可能出现降低。在存在血细胞的情况下，抗糖酵解剂氟化钠可用于稳定葡糖糖，在25下可保存25小时，在4-8下可保存48小时。,标本离心阶段,血清样本 在离心前标本应已经凝固。不建议用木质敷药棒取出凝块，易导致溶血。在室温（20-25），通常在30-60分钟内会出现自发的完全凝血。如患者在接受抗凝剂治疗，凝血时间会延长。冷藏样本（2-8）会延迟凝血。若样品凝固的时间不够长，纤维蛋白形成可影响多个仪器系统，导致结果偏差。遵守采血管生产商的推荐标准，确保适当凝血。在适当时，可用促凝剂的采血器具来加速凝血。,低温（温控）离心机,推荐标准 实验室应使用低温离心机来处理温度敏感的被测物。离心时可产生内部热量，对被测物的稳定性不利。应在4下分离特定热不稳定性被测物（例如ACTH、环磷酸腺苷）检查离心机，确保其设置与预期一致。除非有特定的要求，否则建议将离心的温度设置为20-22。,低温离心机,冷藏样品 在冷藏状态下运往实验室的样品应在控温条件下进行离心。对于需要冷冻离心的样本而言（钾），需要立即从离心机取出样品（2小时后，低于1.5的温度会使钾的检测结果升高）。重复离心 用于钾检测的原始样品管只可以离心一次，否则结果会上升。如需要进一步分离血清或血浆，则应将血清或血浆转移到另一个试管中进行离心,离心后的阶段,血清/血浆接触细胞/凝块 除非有确凿的证据说明长时间接触不会导致结果偏差，否则应尽快用物理方法分离血清或血浆。除非经验证偏离不会影响结果，否则应始终遵守厂商的指南。对同一被测物而言，不同检测方法的稳定性要求不一样。,离心后阶段,实验室应建立本室的稳定性标准及样本拒收标准。一般而言，如要对这些标准进行改动，需要事先进行验证研究。实验室检测的数量逐渐增加，需要判断准确的处理和储存条件，以确保某一被测物的稳定性。分离的血清/血浆在室温下的保存时间不可超过8小时。如在8小时内无法完成检测，应将其冷藏（2-8）若在48小时内无法完成检测，或分离血清/血浆的保存时间超过了48小时，则应冷冻保存。,分析前质量控制-葡萄糖检测,血葡萄糖 分析前因素：临床常用的检测血葡萄糖的标本类型有：全血(毛细血管血或静脉血)、血浆、血清等。临床通常采用静脉血血浆(清)作为检测对象。同体积全血中的葡萄糖浓度比血浆葡萄糖低约1215!,血浆或全血,由于葡萄糖只溶于水，样本中葡萄糖的含量和样本含水量有很大关系。理论上，全血和血浆中葡萄糖的摩尔浓度（葡萄糖摩尔数/水质量）是相同的。红细胞对于葡萄糖来说基本上是可以自由渗透的（葡萄糖经跨膜的葡萄糖转运蛋白，沿着葡萄糖浓度梯度的方向，进入红细胞内部，又称易化扩散），但是血浆中的含水量（kg/L）比全血大约高11%，因此，在红细胞压积正常的情况下，理论上血浆葡萄糖的浓度应该比全血葡萄糖浓度高11%。1974年曾有报道称肝素抗凝血浆葡萄糖浓度比血清中的浓度低5%。,血清或血浆,现在更多的研究表明血浆葡萄糖浓度高于血清中的浓度，不同的文献报道分别为约0.2mmol/L，2%，0.9%不等。也有文献指出血清、血浆葡萄糖浓度是相同的。目前诊断糖尿病推荐使用的还是血浆葡萄糖而非血清葡萄糖。毛细血管中葡萄糖浓度接近于动脉血，OGTT实验时或餐后的毛细血管的葡萄糖浓度明显高于静脉血，约为1.0mmol/L；但是空腹样本中，这一值仅为0.1mmol/L。,糖酵解,研究发现，离体的抗凝血中，葡萄糖通过自然降解不断损失，在参考区间（3.9-6.1mmol/L）浓度水平附近，血液样本中葡萄糖通过糖酵解损失的速率大约是5%-7%/小时。如果以绝对值来表示，在室温下放置2小时，浓度为5.55mmol/L的血液样本葡萄糖的浓度将降低大约0.67mmol/L(12mg/dL），这是一个很惊人的数据，相当于浓度降低了12.1%。当室温温度升高或者血液中白细胞数量较高的时候，这一数字还会增加。未添加抑制剂时，必须在采集标本后1h内分离出血浆(清)并进行葡萄糖检测。分离后的血清葡萄糖25 0C可稳定48 h；4 0C可稳定72h。,糖酵解抑制剂,氟化钠（可单独用；也可与草酸盐或EDTA合用）碘化锂（可单独用；也可与肝素合用)。这两种糖酵解抑制剂可扩散入红细胞，分别抑制糖酵解过程中的烯醇化酶(氟化钠)或葡萄糖3磷酸脱氢酶(碘化锂),与血液混合后需3h才能完全发挥作用。,糖酵解抑制剂,研究发现，作为血液样本中糖酵解抑制剂使用的氟化钠在血液采集后的前1-2小时内对糖酵解的速率无任何影响。研究表明，实际上氟化物作用的主要酶：烯醇化酶（磷酸烯醇式丙酮酸脱氢酶）位于糖酵解途径的远端，非葡萄糖酵解的限速酶。因而，即使样本中添加了氟化钠，葡萄糖在ATP存在的情况下依然被己糖激酶（或葡萄糖激酶）催化进行磷酸化而变成葡萄糖-6-磷酸，并进入糖酵解的下一步反应，直至达到糖酵解途径中烯醇化酶的反应平衡点,建 议,建议1 检测血中葡萄糖通常采用加入糖酵解抑制剂的静脉血血浆(清)标本。建议2 全血标本中的葡萄糖浓度在室温情况下可由于糖酵解作用而降低。未添加糖酵解抑制剂时，必须在采集标本后1 h内分离出血清，进行葡萄糖检测。建议3 测定葡萄糖应采用酶法（如已糖激酶法、葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法）或氧化酶电极法等，结果较准确，检测的不准确性和不精密性都可达到3%。,五、分析前质量管理应注意的问题,(一)分析前质量管理特点 1临床实验室的非可控性检验分析前的影响因素并非检验人员可以控制需要医生、护士甚至患者及家属的参与与配合需要医政、护理、门诊等职能部门协调与配合 2质量缺陷的隐蔽性 部分标本缺陷是检测完成、或回顾性分析时被发现，部分标本质量缺陷未被发现 3责任难确定性,五、分析前质量管理应注意的问题,(二)分析前质量管理体系的建立1分析前质量管理工作不仅是临床实验室质量管理体系的重要组成部分，也是医院医疗质量管理体系的重要内容 需要医院各有关科室人员共同参与和配合分析前质量管理工作是技术问题，更多的还是管理问题应该纳入医院医疗质量管理体系内来解决,五、分析前质量管理应注意的问题,2制定标本采集运送标准操作规程（1）检验项目名称（2）采集标本采集程序（3）患者的准备（4）标本采集最佳时间（5）标本采集量（6）抗凝剂的种类胶用量（7）保存方法、运送时间及运送要求,五、分析前质量管理应注意的问题,3.分析前质量管理的结果取决于下列条件(1)有关科室及人员对工作的理解、重视和责任感(2)医院职能科室如医务处、护理部、门诊部重视、参与及协调(3)制定每一个环节质量保证措施，有相应的检查、评比及考核制度及办法,五、分析前质量管理应注意的问题,4检验人员在分析前质量管理过程作用：（1）熟悉影响分析前质量的诸要素（2）定期向全院医、护人员讲解标本采集要求、方法、注意事项及其重要性,深入临床科室了解标本采集，帮助指导（3）坚持原则、坚持标准、严格把关5统一供给采集标本的用具、容器及试剂(包括抗凝剂、防腐剂等),第二节 分析后质量管理,一、检验结果审核报告二、分析后标本的储存三、检验结果解释咨询四、与临床科室的沟通,第二节 分析后质量管理,分析后阶段是指患者标本分析后检验结果的发出直至临床应用这一阶段分析后过程 系统评审 规范格式和解释 授权发布 报告结果 传送结果分析后质量管理：为使检验数据准确、真实、无误并转化为临床能直接采用的疾病诊疗信息而确定的措施和方法,第二节 分析后质量管理,分析后质量管理是全程质量控制的最后一道关口质量保证主要有三个方面：结果的审核与发出 咨询服务 标本的保存及处理,（一）结果的审核与发出（二）检验结果审核者（三）数据的修改和权限（四）检验报告单的发放和管理（五）检验结果的查询,一、检验结果的审核和报告,一、检验结果的审核和报告,检验结果报告是临床实验室工作的最终产品检验结果的正确和及时发出是分析后程序的质量保证工作的核心是检验结束后必须做的首要事情是检验报告发出前的最后一环节检验结果“完整、准确、及时、有效”,（1）严格的报告单签发审核制度（2）异常检验结果的复核或复查制度（3）危急值紧急报告制度（4）特殊项目的检验报告制度（5）信息监控系统建立,1建立保证制度,一份完整的检验结果报告内容：检验的标识 检验项目名称，也可注明测定方法实验室的标识 医院名称、实验室名称，最好有实验室的联系方式，如地址、电话等患者的标识 姓名、年龄(出生日期)、性别、科室、病床号，必要时注明民族,(1）报告单签发审核,检验申请者的标识-申请医生姓名、申请日期标本的标识-标本种类、采集日期、时间及采集人实验室接收时间、报告时间、检验结果、参考区间及异常提示报告授权发布人的标识-检验结果报告者和审核签名,（1）报告单签发审核,需要时对结果进行解释诊断性的检验报告应有必要的描述并有“印象”、“初步诊断”或“诊断”意见，应由执业医生出具诊断性检验报告检验结果如有修正，提供原始结果和修正后结果如需要检验报告单上可注明“本检验结果仅对此标本负责”字样,（1）报告单签发审核,检验结果异常与临床诊断不符与以往结果相差较大与相关实验结果不符有争议的检验结果,（2）异常检验结果复核,（3）危急值(crtical value),指某些检验结果出现异常(过高或过低)，可能危及患者生命的检验数值称为危急值，也称警告值临床实验室必须迅速将结果报告给临床医生，给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以挽救，否则可能产生严重后果,表 常用血液检验项目的危急值,表 常用血液检验项目的危急值,(4)特殊项目检验报告,某些影响重大的检验结果应由临床实验室负责人或由实验室负责人授权的人员复核无误并签名后方可发出发现高致病的检验结果抗HIV阳性的检验结果,LIS与HIS系统 制定识别“危急值”和“特殊结果”的规则 及时发出警告，提示对操作者复查 立即通知临床科室，保障患者安全,(5)信息监控系统建立,判断检验结果依据是室内质控室内质控结果“在控”时，是检验结果可报告的必要条件若结果“失控”则报告不能发出认真寻找原因，待质控结果正常,发报告,2正确判断检验结果,室内质量控制是评价检测系统精密性不能用于检测系统的准确性评价室间质评结果或实验室比对定期评价系统准确性存在多种或多个检测系统，定期开展分析系统之间结果比对,2正确判断检验结果,（1）纸质检验报告单（2）电子检验报告单,3检验结果报告形式,（二）检验结果审核者,有强烈责任感有扎实理论基础有过硬检验技术熟悉检验管理流程有对检验结果判断力,临床检验资格主管检验师本专业实验室负责人高年资的检验人员临床实验室主任授权人员审核者应对检验报告单的质量负责,（二）检验结果审核者,（三）数据的修改和权限,1建立检验数据管理制度 2数据录入 3数据的修改和权限,建立检验数据管理制度所有检验报告原始记录保存一般检验报告单保存2年检验结果数据保存2年质控和能力记录保存2年仪器维修记录保留仪器终身实验室信息系统数据拷贝3份保存不同地,1检验数据管理,临床实验室检验的数据包括 患者信息数据及检验数据 LIS和HIS联网通过取得 姓名、性别、年龄、疾病类别等信息 录入人员根据检验申请单补充 录入人员应根据检验申请单录入 手工录入和自动化录入,2数据录入,3数据的修改和权限,操作人员修改 报告结果签发人 修正后输入检验结果报告 报告签发者签字后发出,(1)手工填写检验结果报告 在报告中注明错误之处 在错误处旁边加注正确内容 签字、注明日期和时间 经报告签发者签字后可发出 重新填写新正确报告单 注明补发原因，签字、注明日期和时间 签字发出,3数据的修改和权限,（2）计算机打印检验结果 错误发生在输入计算机前，报告签发人 同意后，将修正后输入检验报告 错误发生在输入计算机后，报告签发人 由签发人员进行修正,3数据的修改和权限,（3）签发人员发现错误无法解释原因，报实验室主任，由主任进行修正签字发出（4）检验结果修改与变更应写入实验室日志记录内容修改或变更内容 修改或变更后内容修改或变更原因 修改或变更者修改或变更日期 时间、签字由主任修正报告 记录主任签字,3数据的修改和权限,1明确发放程序责任2规定检验报告时间3检验报告单签收制4急诊检验报告结果5委托实验室的公示6.保护患者的隐私权,（四）检验报告单管理,抗HIV阳性、梅毒反应阳性、淋病双球菌阳性结果 肝炎血清标志物阳性的结果，应直接报送检验申请者本