压力导丝在冠脉介入诊疗中的应用.ppt
压力导丝在冠脉介入诊疗中的应用,2023/3/7,一.概述二.压力导丝在冠脉介入诊疗中的应用（一）血流储备分数（FFR）(二）冠脉血流储备（CFR)（三）微循环阻力指数（IMR）三.小结,一、概述,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。冠脉内压力导丝测定的血流储备分数（FFR)、冠脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR)能准确判断冠脉狭窄病变与心肌缺血的关系，正确指导冠脉介入治疗，评价冠脉介入治疗的结果和预后。,定义,压力导丝是用于测量冠状动脉(冠脉)内压力变化的经皮冠状脉介入治疗(PCI)导丝。其直径为0.014英寸,距导丝顶端3 cm处有一压力感受器,导丝进入冠脉时可实时记录所在冠脉部位的压力。,二、压力导丝在冠脉介入诊疗中的应用（一）血流储备分数（FFR）,FFR是Pijls 等于1993年首先提出的概念，是指是指冠脉有狭窄病变的情况下,该冠脉对供血心肌区域提供的最大血流量与正常情况下对同一区域所能提供的最大血流量之比。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,FFR=Fractional Flow Reserve,FFRmyo=,存在病变时血管的最大血流量,正常状态下血管的最大血流量,_,Normal FFR=1.0,Pa,Pd,Pd=Pa,100,100,正常FFR,存在狭窄病变FFR,Pa,Pd,Pd Pa,100,70,是否具有临床意义？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(1996),FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血,FFR解释了以下的相互关系：,指引导管(Pa),PressureWire 压力导丝感受器(Pd),压力导丝前端(radiopaque),压力导丝冠脉内测量FFR的特点,特异性高（FFR0.75提示狭窄无意义的敏感性88%）合理指导治疗：既能避免不必要的支架置入带来的并发症和高额的医疗费用,又能使有意义的狭窄病变得到合理的治疗。根据PCI术前、术后FFR的改善的程度可以判断PCI效果和评价预后。操作简单,不需反复交换导管、省时、价廉、安全,冠脉评价指标：-(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）心电图运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref:Pijls et al.”5-Year Follow-Up of the DEFER Study”J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,FFR应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）分叉病变（是否有临床意义？）多支病变（罪犯血管？）支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死（代替无创检查方法？）,baseline,hyperemia,中度狭窄病变（50%-70%）,同一血管多处病变,通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。,通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。,弥漫性病变,LM,LAD,是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。,主干狭窄,左主干病变,预先判断对病人非常重要造影评判非常困难经常低估（大的心肌供血面积）经常合并其他狭窄,什么时候需要在LM使用FFR,评估临界的，不明确的病变发现罪犯病变，决定治疗策略评估侧枝评估支架术后是否成功,在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve.Koo et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:633-7,分叉病变,Koo的研究结论：大多数可疑的主干分叉病变在置入支架后并并没有功能性的意义（大于74%）。,分叉病变,评估主枝评估侧枝Kissing的效果,测量所有可疑的病变 使用持续时间长的血管扩张方法（IV）压力回撤的时间 FFR小于0.75的狭窄处放置支架,多支病变,1.0,0.80,inducibleischemia,diagnosticprocedure,no ischemia,决策,0.75,After stent implantationFFR 0.94=Optimum stent result,After balloon angioplastyFFR 0.90=Excellent result,interventionalsuccess,optimal,suboptimal,no success,1.0,0.75,0.94,评估介入治疗的效果,FFR 改进了临床的决策:,评估病变的严重程度,评估治疗的效果,指导治疗,FFR的临床应用,（二）冠脉血流储备（CFR),FFR&CFR 的区别,微循环血管,心外膜血管,CFR 同时反映心外膜血管和微循环病变，并且无法区分两者。,FFRmyo,CFR,FFR 是病变特异性的，描述狭窄对心肌血流的影响。FFR 仅仅和心外膜血管疾病相关，不能反映微循环病变。,FFR and CFR,CFR=回答问题:心肌是否有泵血能力?=心肌在运动时能否增加血流量?=和静息时候比，运动时能增加多少血流量?=最大充血时冠脉血流量静息时冠脉血流量正常值=4-5,CFR定义,我们如何测量血流?PressureWire通过温度稀释法测量血流,CFR,测量技术,如何测量血流?-注射室温生理盐水稀释法理论:F=V TmnF=血流V=注射点到测量点的血管体积Tmn=盐水从注射点到测量点的时间,PressureWire chip,PressureWire exit from catheter,CFR,technology,通过温度稀释法测量CFR,Tmn at restCFRthermo=Tmn at hyperemia,我们怎么知道何时开始计时?-通过测量压力导丝的温度,CFR,测量技术,CFR的局限性,Adapted from:Pijls and De Bruyne,Coronary PressureKluwer Academic Publishers,2000,同时受冠脉和微循环病变影响没有准确定义的正常值受静息状态的血液动力学，血压等影响静息状态（基线）反复测量重复性差,分界点-FFR&CFR,FFR,non-signif.,Significant stenoses,CFR,Stenoses+microcirc.Signifikant,1.0,0.80,0.75,0,?,2.2,1.8,0,non-signif.,如何评估 CFR 和 FFR 结果,（三）微循环阻力指数（IMR）,Index of Microcirculatory Resistance(IMR),优势很容易测量(CFR 软件)微循环特异性定量测量，重复性好预判预后,IMR的推导,Pressure=Pd-Pv=Pd(Pv=0)Flow 1/TmnIMR=Pd/(1/Tmn)IMR=Pd x Tmn(最大充血状态下),微循环阻力=P压力/Flow血流(简单),血流,微循环阻力,Pd远端压力,Pv 静脉压力 0,Ng et al.Circulation 2006;113:2054-61.,IMR的重复性,血压，心率和心肌收缩力改变后，CFR 改变远大于IMR,P0.05,IMR的临床应用,评估患者是否存在微循环功能障碍 IMR可特异性地反映冠脉微循环功能状况。因此，IMR在评估患者是否存在微循环功能障碍方面具有指导意义。,IMR的临床应用,评估急性心肌梗死患者的预后 有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢复最重要的决定因素之一。因此，我们可以通过测量急性心肌梗死患者IMR值来评估其预后。,IMR的临床应用,对改善微循环功能的措施提供参考标准 Fearonl j等研究表明，与其它传统方法(如PET，超声心动图等)评估STEM1后患者微循环功能相比，IMR为更好的预测指标。laurent Bonello等对45例STEMI患者研究发现，患者支架置人术前进行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制剂，PCI术时直接接受支架置入术等与低IMR值有相关性。,IMR的临床应用,对改善微循环功能的措施提供参考标准 Fearonl j等研究表明，与其它传统方法(如PET，超声心动图等)评估STEM1后患者微循环功能相比，IMR为更好的预测指标。laurent Bonello等对45例STEMI患者研究发现，患者支架置人术前进行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制剂，PCI术时直接接受支架置入术等与低IMR值有相关性。,IMR的临床应用,预测急性心肌梗死患者早期心力衰竭：laurent Bonello等对45例PC1支架置入术后患者进行研究，结果表明IMR值与患者入院时脑钠肽(BNP)呈显著正相关。这一研究结果表明测量患者IMR值有利于预测STEMI患者的早期心力衰竭，从而可对这部分患者及早采取临床干预。,三、小结,小结,FFR是一种特异的反映心外膜冠脉狭窄严重程度的指标，而CFR评估的是心外膜血管和微循环的指标。相对于CFR而言，IMR评估微循环功能有其优越性。若FFR与CFR均低，提示心外膜血管狭窄有明显功能性意义；若FFR值较高，而CFR值低，说明有微血管病变存在。相信未来在心脏导管室将三者结合起来将为冠心病患者的诊治做出更加合理的决策,谢谢！,
