创伤急救 急诊科.ppt
创伤急救,东院急诊科 郝杰,创伤急救的重要性,创伤已经成为青壮年人第一杀手,致残率和致死率高,对家庭和社会影响严重而持久,局部战争,恐怖事件,突发公共事件,交通事故,主要内容,分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，成为创伤救治的标准程序损伤控制外科的雏形 肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术,一、创伤急救的发展,1955年后外科进步,文献报道填塞术后并发症,填塞不再作为主流外科技术而逐渐弃用,第一次世界大战开始,一、创伤急救的发展,创伤期确定性的治疗 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个部位同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复所有创伤 以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术,技术的提高，患者的死亡率并没有下降。也就是说，那些复杂耗时耗时的高难度手术并没有取得良好的效果，为什么？,20世纪50-70年代,一、创伤急救的发展,80年代开始反思 复杂耗时的高风险手术 长时间的麻醉,昔有医人,自媒能治背驼,曰：”如弓者,如虾者,如曲环者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治驼.乃索板二片,以一置地下,卧驼者其上,又以一压焉,而即屣焉,驼者随直,亦复随死.其子欲鸣诸官.医人曰：“我业治驼,但管人直,哪管人死.,二、损伤控制外科（DCS）,对于复杂的外科问题，进行应急分期手术理念采用简便、可行、损伤较小的应急救命手术处理致命伤放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式，将存活率在首位,损伤控制外科的发展,损伤控制外科的目的,控制出血、减轻感染、避免损坏加重 迅速控制复杂、危重伤员的伤情、利于抗休克、复苏 避免过多操作、延长手术时间，增加损伤-减轻二次打击既要控制原发性损伤，又要控制继发性损伤,严重创伤患者院前急救处理院内复苏抢救损伤控制性手术ICU稳定病情控制感染分期确定性手术康复治疗,三、创伤救治的整体观,创伤评估的整体观创伤救治的整体观 损伤控制 保护脏器,创伤对机体的打击,局部表现,致伤因素,并发症,全身因素,体温、神经内分泌、代谢、免疫功能,创口、疼痛、肿胀、功能障碍,感染休克器官功能障碍,创伤致死三联征（Triad）,低体温,酸中毒,凝血功能障碍,死亡,Triad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态,创伤致死三联征是创伤伤员早期死亡的主要原因,Triad不仅由损伤的严重程度决定，更重要是低灌注,如果不对Triad进行干预，伤员死亡率将大大提高,酸中毒,严重失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢无氧代谢）乳酸代谢性酸中毒复苏后乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关 Abramson等报告表明创伤患者生存与乳酸廓清有关，24h乳酸廓清患者100%生存，24-48h廓清者生存率75%，超过48h未廓清生存率仅14%,酸中毒的影响,酸中毒对心血管功能影响 心动过缓心律失常 心脏收缩力心输出量 血管扩张（低血压）肝肾血流,酸中毒对呼吸功能的影响 红细胞携氧能力 严重酸中毒抑制呼吸中枢,酸中毒对凝血功能影响 PH7.2凝血功能 PH血小板功能 各种凝血因子活性被抑制,66%严重创伤伤员到达ER时有低体温57%创伤伤员由低体温，ER丢失最严重体温自3432，伤员死亡率40%100%,低体温,受伤现场丢失,复苏操作丢失,年龄因素,酒精含量,急诊室暴露,手术室丢失,升温机能损伤,输液量,低体温的影响,输血、输液、升压药、正性肌力药需求脏器功能死亡率ICU滞留时间低体温进一步加重代酸和凝血病,凝血功能障碍,凝血功能障碍的早期预警,长时转运输血15UISS25-35PH7.1-7.2,低血压70min,SBp70mmHg体温34-35BE-15,如何干预,目的：提供理想的生理状态中心内容：纠正低容-维持氧合-纠正代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍-代酸自然改善,严重创伤后纠正低体温策略,外周、外部保温,升高中心体温,术中覆盖肠管覆盖头部加热毯保温铝膜保温及时更换血和湿污敷料衣物等减少暴露提高室温,气道加热体腔灌热洗加热输液持续A-V血流加热体外循环加热呼吸机湿化加热施行DCS,严重创伤后纠正酸中毒策略,补液、输血等保证红细胞压积22%心脏射血携氧乳酸产生积极防治低体温PH7.1时，在补液的同时加用升压药呼吸机支持呼吸，提交血氧含量碳酸氢钠的副作用,严重创伤后凝血病的防止策略,防治低体温早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂警惕低凝转入高凝血栓和肺栓塞等,四、创伤急救的要点,院前急救 检伤分类 创伤评分 止血、包扎、固定、搬运 现场的心肺复苏等,院内急救 损伤控制 复苏与抢救ICU救治 监护与治疗 控制感染及器官功能衰竭,检伤分类,五步检伤法气道呼吸循环神经充分暴露,简明检伤分类法行动能力呼吸循环意识状态,能触及挠动脉波动，收缩压不低于80mmHg能触及股动脉波动，收缩压不低于70mmHg能触及颈动脉波动，收缩压不低于60mmHg,是医疗资源严重不足应对大批伤员优先抢救危重患者、尽力挽救更多生命的手段,创伤评分,止血,压住、包住、捆住，塞住压迫止血加压包扎止血填塞止血止血带/三角巾,搬运,怀疑有脊柱损伤患者，不要随意搬运患者，保持患者身体各部位在一条轴线上,挤压综合征,身体受压超过一定时限，当挤压接触时，造成一系列病理生理改变缺血-再灌注损伤高钾代酸血液高凝肌红蛋白血症,在解除压迫部位以前，就应适时采取短暂阻断回流以预防血栓脱落，重视液体复苏保证重要脏器灌注，维持酸碱电解质平衡等举措以防范心脏猝死的发生,限制性液体复苏,对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血率增加和死亡率上升,保护性的血管痉挛恢复,修复破损血管的血栓被冲刷,凝血因子稀释、血液粘滞度降低,大量低温液体输入导致的低体温,五、我们的现状,国内外创伤急救水平差异,缺乏完善的创伤急救体系,缺乏专业化创伤医生培养机制,缺乏专业化创伤医院,缺乏完善的创伤康复理念和实践,我国院前救治模式,指挥型：只调度不出诊（广州）,独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科,分散性：多个急救站，设在医院附近，本身不收病人（上海）,依托型：隶属于某个大型综合医院（重庆）,院前创伤救治争议,反应时间,严重创伤患者的三个死亡高峰数分钟内创伤后一小时伤后数周,院内急救模式,目前大多数急诊科情况,转变急救模式,变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的检伤分类和急救处理变“急诊内科”为“急诊内外科”共同发展变“绿色通道”为“创伤中心”创伤中心实施多学科发展,谢谢大家！,
