糖尿病胰岛素注射管理指南.ppt
糖尿病胰岛素注射管理,南方医院 内分泌科 李际敏,糖尿病治疗的目的,降低死亡率大血管并发症微血管并发症防治急性并发症消除高血糖症状,如何治疗和管理好糖尿病？,4,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病自我管理教育,胰岛素注射,主要内容,胰岛素注射技术现状注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性胰岛素的临床应用及规范注射注射技术中应关注的特殊问题,主要内容,胰岛素注射技术现状注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性胰岛素的临床应用及规范注射注射技术中应关注的特殊问题,来自CDS进行的中国14个主要省份的流行病学调查120岁以上人口中9.7%患有糖尿病，估计目前中国糖尿病人口9240万，其中确诊的约为40%将近50%确诊的糖尿病患者接受胰岛素治疗2理想的血糖控制要求正确的注射技术 合适的注射装置（例如胰岛素笔或注射器）,注射治疗相关的流行病学数据,1.Wenying Yang et al.New England Journal of Medicine 2010;362:1090-101.2.Changyu Pan et al.Current Medical Research Opinion.2009 Jan;25(1):39-45.,人们真实的注射情况是怎样的?他们面临哪些问题?2008-2009年世界范围内开展了糖尿病患者注射技术调查4352名参与者171个中心16个国家（中国、南美、东欧及西欧）糖尿病患者中进行的最大规模的同类研究中国调查数据是全球调查的一部分：488份问卷,皮下脂肪增生重复使用针头注射疼痛注射漏液遗漏注射处置废弃针头教育问题,胰岛素注射技术中的要点,主要内容,胰岛素注射技术现状注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性胰岛素的临床应用及规范注射注射技术中应关注的特殊问题,近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗,National Diabetes Information Clearinghouse:20042006 National Health Interview Survey.,中国2型糖尿病防治指南（2010年讨论稿）-胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c任大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年讨论稿）-胰岛素的起始治疗,主要内容,胰岛素注射技术现状注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性胰岛素的临床应用及规范注射注射技术中应关注的特殊问题,“三位一体，优化胰岛素治疗”,胰岛素注射技术,胰岛素,胰岛素注射装置,保障糖尿病患者血糖有效达标,糖尿病患者,体内胰岛素的按需分泌使血糖波动在狭小范围,胰岛素临床分类,按来源分动物胰岛素常规胰岛素、普通胰岛素人胰岛素诺和灵系列、优泌林系列胰岛素类似物门冬胰岛素系列、赖脯胰岛素系列、甘精胰岛素,按作用时间分超短效胰岛素（速效胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）短效胰岛素诺和灵R优泌林R中效胰岛素诺和灵N优泌林N预混胰岛素诺和系列优泌系列长效胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素,速效胰岛素,速效与中效预混胰岛素,长效胰岛素类似物,影响胰岛素作用的发挥,影响胰岛素剂量的准确,注射技术,胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响,Gin H,Hanaire-Broutin H.Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13,正确的注射方法,正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，消毒(从内向外)轻捏皮肤，4590刺入注射完毕后等待至少10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入（尤其是胰岛素笔的专用针头）较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,选择注射部位：正确的注射部位是在皮下注射,注射在肌肉层的危害：1.加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定 2.增加疼痛感注射至表皮的危害：可能导致胰岛素渗出，疼痛或免疫反应,正确的注射方法,正确的注射方法,注射部位消毒：75%酒精，不使用碘消毒剂。注射角度：捏住注射部位皮肤，垂直或45度角进针，避免误入肌肉层。,用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,用拇指和食指捏起皮肤,5mm,8mm,12.7mm,如何判断注射是否在皮下,较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少渗血,规范操作保证胰岛素注射剂量的准确,规范操作,1,2,3,4,注射前消除气泡和阻塞,注射过浅导致漏液,预混胰岛素和NPH在使用前应充分摇匀 A1,注射后针头应停留至少10秒保证药物有足够时间进入皮下 A1,针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定,New Injection Recommendations for patients with Diabetes.TITAN 2009.,1,2,3,NPH及含锌胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液,注射前未充分摇匀使胰岛素浓度变异增加,剂量偏低或偏高,血糖控制不佳或发生低血糖,Lepore M,Bartocci L,Fanelli C,et al.Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C.injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM.Diabetes,2000,49,2142-8.,针头重复使用影响注射剂量的准确,使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误,注射技术影响胰岛素作用的发挥,影响胰岛素作用发挥的因素注射技术一针一换合适的部位合适的深度正确的手法胰岛素制剂本身自身内源性因素,“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥,重复使用针头导致脂肪代谢障碍影响胰岛素吸收,注射针头重复使用可导致血糖控制不佳,如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响,已经发生了脂肪代谢障碍不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸收的影响避免脂肪代谢障碍的发生不要重复使用针头 A2 轮换注射部位 A2 扩大注射区域 A2 使用纯化的胰岛素制剂 A2,1.F P R de Villiers.SCIENTIFIC LETTER 2005,95(11):858-859.2.A.Frid et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes 7：795-799.,注射部位影响胰岛素的吸收,Koivisto VA,Felig P.Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients.Ann Intern Med,1980,92,59-61.,注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection.Diabetes Care.1990;13(1):74-76.,11名胰岛素依赖型糖尿病患者,测量NPH胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,肌肉注射,皮下注射,P0.0001,胰岛素半衰期（小时）,建议使用5mm针头，可不捏皮、垂直注射,注射手法影响注射深度从而影响胰岛素作用,New Injection Recommendations for patients with Diabetes.TITAN 2009.Frid A,Ostman J,Linden B.Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM.Diabetes Care 1990;13:473-77,BMI较大的24名糖尿病受试者使用8mm针头:不捏皮组：9名大腿注射、2名腹部注射的患者，发生肌肉注射 捏皮组：7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射,胰岛素注射部位的注意事项：,注射部位应轮流更换以2平方厘米为一个注射区注射部位应距关节一横掌之外脐周5cm范围内不要注射应避免有斑痕或硬结的部位如果偶尔吃饭时间提前，则选 择腹部注射；如推迟，则选择 臀部注射,胰岛素注射部位的注意事项,相同时间内注射部位相对固定为确保胰岛素吸收速度一致为防止血糖波动每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同例如：医生推荐每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那就不要随意更改至其它部位,1.不同注射部位间的轮换,胰岛素注射部位的注意事项,2.注射部位的左右轮换,1.左边一周，右边一周,部 位对称轮换2.一次左边,一次右边,部位 对称轮换,胰岛素注射部位的注意事项,注射点与注射点之间，距离约1指宽,3.同一注射部位内的区域轮换,同一部位多次注射的弊端,形成皮下脂肪硬结：由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到影响胰岛素的吸收，所需胰岛素剂量越来越大影响个人外观形象，加大精神压力引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖,注射部位皮肤感染，表现为局部红肿、化脓,主要内容,胰岛素注射技术现状注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性胰岛素的临床应用及规范注射注射技术中应关注的特殊问题,儿童,问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪解决方法：系统全面的糖尿病教育1选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗2 A1儿童及青少年应选择长度为4、5或6 mm的针头，身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患儿，尤其当选用5或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后再行注射。大多数患儿使用4 mm针头可以不捏皮、垂直进针 2 A1,1.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.2.A.Frid et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes 303:26-27.,青少年,1.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.2.A.Frid et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes 303:26-27.,问题：青少年很容易遗漏注射可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（尤其在青少年女性）等解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因应对其进行细心、全面的糖尿病教育3青少年应选择 4、5、6mm的针头2 A1,妊娠妇女,问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响解决方法：妊娠伴有糖尿病（无论哪一型糖尿病）的患者如继续在腹部注射，都应捏皮注射 B2 妊娠的后三个月应避免在脐周注射C3 可在侧腹部进行捏皮注射 C3,A.Frid et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18.,肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异,皮肤厚度（mm）,问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？解决方法：,研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度（表皮+真皮）无明显差异,肥胖人群问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？解决方法：选择5-6mm的针头与8mm、12mm的针头相比，可以达到同样的血糖控制效果1,2 A1,消瘦人群问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？解决方法：若使用超过8mm针头时需要45度注射2 A2,肥胖和消瘦人群,肥胖患者腹部 无需 捏皮注射消瘦患者腹部需 捏皮注射女性大腿 无需 捏皮注射男性大腿 需 捏皮注射臀部 无需 捏皮注射手臂 不可能 自己捏皮注射手臂注射仅可使用5mm针头,小结,谢谢！,
