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肠内营养时机选择及瓶颈Enteral nutrition timing and bottlenecks,成都中医药大学附属医院重症医学科陈 骏,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者临床营养风险筛查与评估ICU患者营养支持的方法,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),代谢率变化百分率,115,110,100,50,70,80,10,60,90,30,40,0,20,-5,-10,-15,70,70%,60%,50%,40%,10%,20%,30%,正常,烧伤面积,多发创伤,严重感染,长骨骨折,腹膜炎,中小手术后,中度禁食,创伤或感染后外科病人的能量需要变化,应激,神经内分泌改变,皮质激素,胰高糖素,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,胰岛素,应激状态下的神经内分泌与代谢改变的关系,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,免疫功能抗应激反应能力骨骼肌力量胃肠道功能完整性,营养不良,并发症发生率增加 伤口愈合延迟 吸收不良 机械通气、住ICU时间延长 住院病死率增加 医疗费用支出增加,营养不良的结果,蛋白质营养不良 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者,营养不良的类型,2.蛋白质能量营养不良 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现为体重、三头肌皮皱厚度与上臂中点肌围等人体测量值降低，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者,营养不良的类型,3.混合型营养不良 表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。常见于发生慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者,营养不良的类型,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者临床营养风险筛查与评估ICU患者营养支持的方法,体重(kg)=100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,营养风险筛查与评估,营养风险筛查与评估,体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（）20-25：正常 30：肥胖 18-20：可能营养不良 18：营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。上臂肌围(AMC:cm)代表全身肌肉的状况。AMC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。,营养风险筛查与评估,营养风险筛查与评估,肌酐/身高指数(CHI)肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.肌酐身高指数（%）=,24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol),（由标准量表查得）,营养风险筛查与评估,血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。正常为3.5-5.0g/dl 转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。,营养风险筛查与评估,免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率动态评定氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮,营养风险筛查与评估,营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%*30%39%*13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*2000 12002000 9001200 15g*,营养风险筛查与评估,CSPEN推荐应用“营养风险筛查”,CSPEN根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则选择和推荐使用营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具,NRS 总评分,1、疾病严重程度评分 2、营养状态评分 3、年龄评分(若70岁以上加1分),1.疾病严重程度评分*,1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPD；长期血液透析；糖尿病；恶性肿瘤 2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤3分头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE 10分）,有循证医学的基础Kondrup J et al.Clin Nutr.2003;22:321,2.营养状态评分标准,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准Kondrup J et al.Clinical Nutrition.2003;22(3):321-336,3.年龄评分,70岁 0分 70岁 1分,NRS 2002 评分结果判定,1.总分 3(或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者)有营养不足/营养风险，应该进行营养支持2.分值 3 分：每周复查营养评定 以后复查结果3分，即进入营养支持,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者临床营养风险筛查与评估ICU患者营养支持的方法,ICU患者营养支持的方法,临床上采用的营养支持途径包括肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutrition，PN）或狭义为静脉营养。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由胃肠外营养为主要的营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口等途径为主的肠内营养支持。,ICU患者营养支持的方法,这种转变是基于我们对营养支持的深入认识以及营养供给技术的改进。肠道作为机体代谢活跃器官，在危重疾病状态下，由于肠缺血再灌注损伤以及粘膜上皮细胞营养物质的迅速消耗与缺乏，使肠粘膜结构与功能严重受损，甚至导致更严重的肠功能衰竭（gut failure），并进一步引发肠源性感染（全身性感染）及远隔的器官功能损害。,ICU患者营养支持的方法,所以，肠道被视为机体的一道重要防线和“中心器官”，而肠道结构与功能的维护在危重症患者的整体治疗中则具有更为重要意义。肠粘膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的两个重要因素，而EN在保护肠粘膜的完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统方面具有独特作用。,ICU患者营养支持的方法,在充分的组织灌注前提下，直接向胃肠道提供营养物质，是保证粘膜营养及其正常结构与功能的重要措施，营养底物在消化吸收后经门静脉输入到肝脏，比PN更符合生理，利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,ICU患者营养支持的方法,30项随机对照研究组成的Meta分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,ICU患者营养支持的方法,加拿大接受机械通气危重症患者营养支持指南以及欧美、澳洲营养支持指南中，均推荐危重症患者应首选肠内营养支持的方式。,ICU患者营养支持的时机,在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏），生命体征与内稳态失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支持这一原则，已达到国际上危重症学界的共识。有关危重症患者营养支持时机的掌握仍然不尽相同，目前多数认为在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。,能量消耗与供给,鉴于对应激后代谢改变认识的深入及通过能量消耗实际测定的研究结果，改变了早期在危重症患者的能量供给上的传统观念，修正了在“高代谢期间提供较高的能量”的能量供给策略，从“需求与承受”两方面考虑，使危重症患者的能量与营养的供给更为合理。,能量消耗与供给,早期供给2025kcal/（kgday）84105kJ/（kgday）的能量，蛋白质1.21.5g/（kgday）氨基酸0.20.25g/（kgday），是多数重症患者能够接受的营养供给目标。即早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目的是在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症,能量消耗与供给,但随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达3035kcal/（kgday）125146kJ/（kgday）。否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症与营养不良。,间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。,能量消耗与供给,Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(男)=66.47+13.75体重kg+5.0身高cm-6.76年龄yearREE(女)=65.09+9.56体重kg+1.85身高cm-4.68年龄year热卡需求量=REE 应激系数 活动系数,能量消耗与供给,应激因素 应激系数小手术 1.0-1.1长骨骨折 1.15-1.30恶性肿瘤 1.10-1.30腹膜炎/脓毒症 1.10-1.30 严重感染/多发创伤 1.20-1.40多器官功能衰竭综合征 1.20-2.00,能量消耗与供给,活动因素 活动系数卧床 1.2非卧床 1.3,能量消耗与供给,在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算,能量消耗与供给,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition,PN),肠内营养(Enteral nutrition,EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),鼻空肠管（螺旋管）,肠内营养治疗的途径,肠内营养治疗的途径,胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),PEG,内镜辅助下的胃造口,长期不能经口进食的（如：6周）PEG、或PEJ前者要求胃排空良好的重症病人,PEG,内镜辅助下的胃造口,长期不能经口进食的（如：6周）PEG、或PEJ前者要求胃排空良好的重症病人,肠内营养治疗的途径,无误吸风险,无误吸风险,有误吸风险,有误吸风险,预测6周?,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,EN的管理与肠道喂养安全性评估,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位（30）可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,EN的管理与肠道喂养安全性评估,有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,PN的适应证与禁忌证 不能耐受EN和EN选择禁忌的危重症患者，应选择完全肠外营养支持（total parenteal nutrition，TPN）的途径 主要指合并胃肠道功能障碍的危重症患者，其他还包括存在有尚未处理的腹部问题（如出血、腹腔感染）的外科患者和由于手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。,肠外营养治疗,胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充，可添加部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于肠功能支持。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外营养治疗,存在以下情况时，不宜给予PN：在早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症时，均不宜给予PN。PN选择原则是：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。,肠外营养治疗,碳水化合物,种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；需求:最低需要量 100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒),营养素及其需要量,重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素治疗控制血糖水平。,营养素及其需要量,脂肪,组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。功能:1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的 30%50%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的 3%,细胞膜,营养素及其需要量,常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）、4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd,营养素及其需要量,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,营养素及其需要量,氨基酸/蛋白质 肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。组成：结晶L-氨基酸。含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：11：3。,营养素及其需要量,细胞内氨基酸的平衡支链氨基酸（BCAA）BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。精氨酸能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达2%，将有利于增加病人的免疫功能。,营养素及其需要量,谷氨酰胺 利于蛋白质合成 改善免疫功能 是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物 组织特殊营养非蛋白能量/氮的比值NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.建议标准:NPC:N=150:1,营养素及其需要量,矿物质,微量元素,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整,营养素及其需要量,电 解 质,钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷8.3313.9mmol。钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol（911g/d）。氯离子的输入量与钠相当。镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁7.510mmol。钙是骨骼的构成物。每日应输入钙25mmol。,肠外营养支持途径与选择原则,1.外周静脉贵要静脉简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC）浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。,3.中心静脉,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症,危重病人营养液的配制及用法,1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C=1:100-150(术后早期 1:120)3 电解质4 维生素5 微量元素,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,总结,重症患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),重症患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,谢 谢！,