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,第七节 心包疾病,病理解剖,心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量的积液保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈,正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用,心包炎是心包脏层和壁层的炎症。1、急性心包炎(病程半年）：缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。,一、心包积液（pericardial effusion，PE）,定义：心包腔内液体量增加，超过 50ml，即为心包积液。,病因诊断,心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：肿瘤性；心力衰竭；结核性；非特异性；尿毒症。,心包积液性质,血性（高密度）：医源性（心导管/心脏手术），急性心梗，肿瘤脓性（低密度）：化脓性感染蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外膜炎，急性心梗等,临床表现,1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等（心包填塞与心包积液量不成正比）；3、听诊心音遥远或消失由于胸壁和心腔间有液体介入。,病理基础,视积液量及增长速度而不同。1.少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。2.短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液 心包压急速升高。,血流动力学改变,一般X线表现 1、积液300ml：心影无明显改变；2、积液 300ml：（1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。（2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐；（3）肺纹理正常或减少，肺野清晰；（4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。（5）上纵膈影短缩；（6）心脏搏动减弱或消失；典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。,特殊X线表现 1、双心尖搏动征-是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或不显著。,特殊X线表现2、肺动脉段假凸征是指仰卧水平或头低足高位透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。,心脏普遍明显增大，呈“球形”,心影呈球形向两侧扩大，心胸比率0.64，左心缘心弓界不清，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。,心包积液治疗前后对比,CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。1.少量积液:100ml,舒张期心包厚度515mm,位于左室后壁及右房侧壁;2.中量积液:100500ml,心包厚度1524mm,位于右室前及心尖下外方;3.大量积液:500ml,心包厚度25mm。形成包绕心包的异常密度带。4.MR信号:炎性渗出含蛋白成分高不均匀高信号;(T1WI)血性积液中等或高信号;肿瘤不均匀的混杂信号。,CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴有双侧胸腔积液。,心包积液,超声：评估积液量更确切。20mm即可确诊。,鉴别诊断,心包积液：1、双心缘对称性扩张2、心弧消失；3、肋膈角变钝；4、搏动明显减弱或消失；5、上腔静脉明显增宽；6、仰卧位：心影形态改变；7、随诊：短期内可明显增大或缩小,扩张性心肌病1、双心缘非对称性扩张，以左侧明显2、心弧存在；3、肋膈角呈锐角；4、搏动明显减弱；5、上腔静脉无明显增宽；6、仰卧位：心影形态无改变；7、随诊：短期内无明显改变；,心包积液的治疗,（一）原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。（二）心包积液的处理1心包穿刺术-判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物；2心包切开术-大量心包积液，达到持续引流的作用。（三）心包积液伴心包压塞的处理1改善血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开,诊断依据,X线-心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。CT-可确诊还可定量诊断。临床表现典型。,二、缩窄性心包炎（constrictive perricarditis，CPC）,定义：缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。病因：急性心包炎迁延而致。,病理,1、心包增厚粘连，厚度 3mm，重者可达1020mm；2、增厚心包如同盔甲包裹心脏；3、心室面，包括膈面增厚为著，致心室舒张受限；4、血液动力学改变：（1）左心室舒张受限：左心房增大、肺淤血；（2）右心室舒张受限：右心房增大、上腔静脉血液回流受阻，体循环淤血。,临床表现,主要是重度右心功能不全的表现常见的症状有：劳累后呼吸困难是最早期的症状，是由于心输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出现端坐呼吸。腹水、肿大的肝脏压迫腹部脏器产生腹胀感。,体征,颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液；下肢水肿：心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高。,X线检查表现 1、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直，各弓分界不清；2、心包钙化：是患过急性心包炎的最可靠的X线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室沟区、冠状沟及左心缘等部位；3、肺淤血；4、常伴胸腔积液和胸膜增厚表现。5、透视下心脏搏动减弱；,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,CT与MRI,（一）CT对显示心包钙化敏感。1.心包不规则增厚(4mm);2.心腔缩小,室间隔僵直,心室舒缩受限;3.腔静脉及心房扩大,可有肺淤血;（二）MR信号:低信号纤维组织伴钙化;高信号尿毒症性的心包增厚。,心包钙化,缩窄性心包炎,诊断依据,腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱，齐脉静脉压升高；过去有急性心包炎病史；X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确诊断。,鉴别诊断,门脉性肝硬化两者均有肝肿大，腹水，下肢水肿；但门脉性肝硬化无颈静脉怒张，体循环静脉压升高，齐脉，心包钙化和心搏动减弱等体征，一般可以做出鉴别。,治疗,缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术（心包剥离术）。手术原则：先剥左室面，再剥右室面；先剥流出道，再剥流入道。,影像检查的评价,1.X线所见结合临床仍为首选,特别对心 脏搏动异常的判断简便、易行;2.CT对钙化的检出率最敏感,但对心内结 构的观察需做增强;3.MRI显示心腔结构及组织特性较好,对 限制型心肌病的鉴别有帮助。,教学要求：1、掌握心包积液的X线表现。2、熟悉心包积液与扩张性心肌病的鉴别诊断。3、了解缩窄性心包炎的X线表现。,谢谢大家！,