第14章医疗护理文件的书写与保管( 陈荣芝).ppt
护理技术(上册）,供中职护理、助产等专业使用,第14章 医疗护理文件的书写与保管,第1节医疗护理文件的重要性及书写和保管要求学习目标,1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3.能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单,一、医疗护理文件的重要性,1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供医学统计原始材料 4.提供法律依据 5.提供评价依据,二、医疗护理文件的书写原则,及时 准确、真实、客观完整、连续字迹清晰,三、医疗护理文件的保管原则,按规定放置清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 出院或死亡后,整理好，送病案室,第2节 医疗护理文件的书写,一、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,医嘱的种类,长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,医嘱的处理,医嘱的处理原则:先急后缓先临时后长期,处理方法,长期医嘱 护士将长期医嘱分别转抄在各种长期治疗单或治疗卡片上,注明执行时间并签全名。,长期医嘱单,姓名；李明 科别 内科 床号 5 住院号 2266,8：05王莉,临时医嘱处理方法立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名。,备用医嘱的处理,临时备用医嘱：sos 日间12小时（7am7pm)有效，夜间12小时（7pm7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。长期备用医嘱：prn 按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。,停止医嘱,把执行单或卡片上的项目注销，并签全名。,重整医嘱,在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面写上重整医嘱，把继续执行的医嘱按顺序抄录在红线以下，核对后签名。,姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266,注意事项,医嘱必须经医生签名后方为有效 不能机械的处理和执行医嘱 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 医嘱应每班查对，每周总查对一次，查对后签名 处理医嘱时，精力要集中,二、特别护理记录单,应用对象：凡危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单,记录方法,眉栏各项用蓝钢笔填写 晨7：00晚19：00用蓝钢笔记录 晚19：00次晨7：00用红钢笔填写及时准确地记录 24小时出入液量应于次晨总结,三、一般病人护理记录单,指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。,记录内容和方法,眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期 观察到的客观病情变化及时按日期时间顺序记录 一般情况下每周至少记录一次，术后前三天每班至少记录一次。,四、病室交班报告,病室交班报告是由值班护士将病室动态变化、治疗和护理书写成书面交班报告，进行书面交班的记录,书写顺序,离开病室的病人进入病室的病人 本班重点病人,要求,先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。对新入院、转入、手术、危重、分娩病人，用红笔注明。,教学小结,1.医疗护理文件的重要性和保管 2、医嘱的处理原则 3.长期医嘱的处理（1）常规医嘱的处理（2）定时执行医嘱的处理（3）长期备用医嘱的处理（4）停止医嘱的处理,目标检测,一、名词解释1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.长期备用医嘱 4.临时备用医嘱二、填空题1.医疗护理文件的书写应、清晰。2医疗护理文件除特殊规定外，须分别使用书写。一般白班用，夜班用书写。3.医疗护理文件的重要性包括。4医疗护理文件必须保持、防止污染、和丢失。5.医嘱是医生根据病人的病情需要拟定、等书面嘱咐，由医护人员共同执行。6.医嘱必须经后方为有效。一般情况下不执行。7.凡危重、或需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单。8.手术病人应报告施行何种麻醉、，回病室后的情况。,三、单项选择题,1.下列医疗护理文件书写的原则中，哪项不妥？A.医疗护理文件的书写必须及时、准确、完整，应用医学术语B.眉栏、页码填写要完整，各项记录必须有完整日期及时间，记录者签全名C.字体要清楚、端正，书写不得出格跨行，不得涂改、剪贴或滥用简化字D.医疗护理文件除特殊规定外，须分别使用红、蓝钢笔书写E.一般白班用蓝钢笔，夜班用黑钢笔记录2.病人出院后病案应保存于A出院处 B.住院处 C.医务处 D.护理部 E.病案室3.医疗护理文件的书写原则不包括A客观、真实、准确、及时、完整 B.文字生动,形象C.内容简明扼要 D.应用医学术语 E.记录者签全名,4.下列属于长期医嘱的是A.安定 5mg ST PO B.杜冷丁50mg im g6h prn C.复方新诺明2片 PO Bid D.明晨查血常规E.阿托品0、5mg 术前半小时H 5.属于临时医嘱的是A.安定5mg qn PO B.测血压bid C.流质饮食 D.半坐卧位 E.出院 6.重整医嘱时，应抄录A.已停止的长期医嘱及原始日期 B.临时医嘱及抄写日期C.有效长期医嘱及其原始日期 D.有效长期医嘱及其重新抄写日期E、所有的长期医嘱都需重新抄写,7.特别护理记录单适用于下列情况，哪项可除外A.危重、大手术病员 B.大面积烧伤病人 C.瘫痪病人 D.特殊治疗病人 E.需严密观察病情者8.书写病室报告的顺序首先写的病人是A.当日手术者 B.转入的新病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.出院的病人9处理下列医嘱时应首先执行A停止医嘱 B临时备用医嘱 C即刻医嘱 D定时执行的医嘱 E新开出的长期医嘱,1.说出处理医嘱的原则 2.练习医嘱的处理方法,布置作业,谢谢！,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
