tci靶控输注.ppt

靶控输注的临床应用,麻伟青成都军区昆明总医院麻醉科,概念,靶控输注（target controll infusion，TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法,TCI技术分类,开环TCI：年龄、体重等，选择血浆或效应室浓度用药前后的血压、心率、血氧含量、心电图、呼吸功能、肌松、麻醉深度等数据调节用药麻醉医师分析调整麻醉深度,4,TCI技术分类,闭环TCI：自动控制技术，具有反馈信号控制性能TCI装置连接了反馈指标，实际监测指标与设定指标相比较控制TCI数据和泵注速度，自动达到适合的靶控浓度，减少人为误差,5,全凭静脉麻醉(Total Intravenous Anesthesia,TIVA)药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生的全身麻醉方法,6,靶控输注 静脉麻醉给药方式的革新,叶铁虎,罗爱伦主编.静脉麻醉药.第一版.北京:世界图书出版公司,2008.P263,272,TCI安全性,目前仅有一篇来自西班牙的文献报道了TCI副作用，原因为操作者设定了错误的模式Rev Esp Anestesiol Reanim 2014;61:e2730,TCI in anaesthetic practice New edition 2006,靶控输注的临床优势,理论：麻醉可控实践：使用方便获益：时时监控,平均动脉压变化更小,心率变化更小,一项随机对照研究，90例择期腹腔镜手术患者随机分为2组，分别接受丙泊酚靶控输注(TCI)或人工输注进行全凭静脉麻醉，调节丙泊酚的输注速率和效应室靶浓度以维持一定的麻醉深度(平均动脉压和心率较基线变化在20%以内且无躯体和植物神经症状)，比较丙泊酚TCI和人工输注的临床效益。,Lugo-Goytia G,et al.Revista Mexicana de Anestesiologa 2005;28(1):20-6.,MCI：丙泊酚输注速率 1,200 ml/h+芬太尼 11.5ng/ml；TCI：丙泊酚靶控浓度 3.5-4.0 g/ml+芬太尼 11.5ng/ml,与MCI相比，丙泊酚TCI插管时循环更平稳,与MCI相比，丙泊酚TCI维持循环更平稳,平均动脉压变化更小,心率变化更小,Lugo-Goytia G,et al.Revista Mexicana de Anestesiologa 2005;28(1):20-6.,MCI：丙泊酚输注速率 1,200 ml/h+芬太尼 11.5ng/ml；TCI：丙泊酚靶控浓度 3.5-4.0 g/ml+芬太尼 11.5ng/ml,MCI：丙泊酚总量2mg/kg分多次静脉注射，瑞芬太尼 3 g/kg；TCI：丙泊酚3 g/ml+瑞芬太尼 4 g/ml,一项随机对照研究，160例择期行脊柱后凸矫正和脊柱侧弯矫正的患者，随机分为靶控输注(TCI)组和人工输注组。TCI组采用丙泊酚3g/ml和瑞芬太尼4g/L靶控输注，人工输注组采用丙泊酚、瑞芬太尼人工静脉注射诱导和维持。主要比较两组对全麻深度调控的便利性和关键手术步骤脑电波双频指数(BIS)的波动幅度。,孟秀丽等.北京大学学报(医学版).2013;45(3):474-9.,P0.05,35%,与MCI相比，丙泊酚TCI术中BIS波动幅度小,MCI：丙泊酚输注速率 1,200 ml/h；TCI：丙泊酚靶控浓度 4-6 g/ml,欧洲多中心研究，在6个欧洲国家29个研究中心，纳入562名患者，随机接受丙泊酚TCI或丙泊酚人工输注麻醉，评估主要终点(更倾向于使用“Diprifusor”TCI或人工输注)和疗效终点(如诱导剂量和靶浓度)。,Servin FS.Anaesthesia.1998;53 Suppl 1:82-6,P0.05,68%,与MCI相比，丙泊酚TCI术中体动少,P0.05,P0.05,与MCI相比，丙泊酚TCI麻醉苏醒更快,一项随机对照研究，90例择期腹腔镜手术患者随机分为2组，分别接受丙泊酚靶控输注(TCI)或人工输注进行全凭静脉麻醉，调节丙泊酚的输注速率和效应室靶浓度以维持一定的麻醉深度(平均动脉压和心率较基线变化在20%以内且无躯体和植物神经症状)，比较丙泊酚TCI和人工输注的临床效益。,Lugo-Goytia G,et al.Revista Mexicana de Anestesiologa 2005;28(1):20-6.,MCI：丙泊酚输注速率 1,200 ml/h+芬太尼 11.5ng/ml；TCI：丙泊酚靶控浓度 3.5-4.0 g/ml+芬太尼 11.5ng/ml,MCI：丙泊酚先1mg/kg，然后170 g/kg/min、130 g/kg/min各10min，最后100 g/kg/min维持+瑞芬太尼先 1 g/kg/min，然后0.5、0.25g/kg/min；TCI：丙泊酚靶控浓度 4.0 g/ml+瑞芬太尼 4ng/ml,一项随机对照研究，60例行择期乳突手术的患者随机分为2组，人工输注组采用常规剂量输注法，靶控输注(TCI)组给予丙泊酚4g/ml和瑞芬太尼4ng/ml效应室浓度。评估两组的血流动力学、恢复情况、术后恶心和呕吐及手术满意度。,Yeganeh N,et al.Middle East J Anesthesiol.2010;20(6):785-93.,P0.001,P0.001,P=0.01,P0.001,-,与MCI相比，丙泊酚TCI术后恶心呕吐率更低,麻醉监护室,外科病房,-,与MCI相比，丙泊酚TCI节约麻醉药物用量,MCI：丙泊酚先1mg/kg，然后170 g/kg/min、130 g/kg/min各10min，最后100 g/kg/min维持+瑞芬太尼先 1 g/kg/min，然后0.5、0.25g/kg/min；TCI：丙泊酚靶控浓度 4.0 g/ml+瑞芬太尼 4ng/ml,一项随机对照研究，60例行择期乳突手术的患者随机分为2组，人工输注组采用常规剂量输注法，靶控输注(TCI)组给予丙泊酚4g/ml和瑞芬太尼4ng/ml效应室浓度。评估两组的血流动力学、恢复情况、术后恶心和呕吐及手术满意度。,Yeganeh N,et al.Middle East J Anesthesiol.2010;20(6):785-93.,P0.05,58%,与MCI相比，丙泊酚TCI设备操作次数更少,Lugo-Goytia G,et al.Revista Mexicana de Anestesiologa 2005;28(1):20-6.,MCI：丙泊酚输注速率 1,200 ml/h+芬太尼 11.5ng/ml；TCI：丙泊酚靶控浓度 3.5-4.0 g/ml+芬太尼 11.5ng/ml,47例重症心脏瓣膜病患者随机分成丙泊酚组(n=24)和依托咪酯组(n=23)。采用改良警觉/镇静(MOAA/S)评分行镇静评分。记录入室(T1)、MOAA/S评分1分(T2)、诱导期收缩压最低点(T3)、插管前(T4)、插管完毕(T5)、插管后5 min(T6)时的SBP、DBP、HR、CVP，记录血管活性药物的使用情况。研究旨在探讨丙泊酚滴定法靶控输注用于重症心脏瓣膜病患者全麻诱导的安全性和有效性。,与依托咪酯相比，丙泊酚TCI抑制气管插管引起的应激反应,-,心外科瓣膜置换术,郑俊奕等.临床麻醉学杂志.2014;30(02):114-7.,P0.05,P0.05,丙泊酚组：丙泊酚靶控输注，初始血浆靶浓度1.0 g/ml，每2分钟递增靶浓度0.2 g/ml，至患者MOAA/S评分1分时给予芬太尼5g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。依托咪酯组：依托咪酯0.25-0.30mg/kg和同剂量的芬太尼、维库溴铵并行气管插管。,P0.05,P0.05,丙泊酚TCI 2-4mg/L有效抑制炎症因子释放,刘铁成等.吉林大学学报（医学版）.2013;39(2):339-42.,60例体外循环(CPB)心脏手术患者采用完全随机法分为3组(每组20例)，麻醉诱导后给予丙泊酚血浆靶控输注(A组-2mg/L；B组-3mg/L；C组-4mg/L)，并于诱导后(T0)、停CPB即刻(T1)、CPB后30 min(T2)、60 min(T3)和3 h(T4)5个时间点抽取未抗凝静脉血8ml，用外周血淋巴细胞分离液进行梯度离心，从获得的淋巴细胞中提取RNA，逆转录合成eDNA，PCR 后电泳扫描求积，检测细胞因子mRNA的水平。研究旨在观察不同剂量丙泊酚对CPB心脏手术患者促炎细胞因子mRNA表达的影响，探讨丙泊酚的最适宜浓度并指导临床用药。,A组(2mg/L),B组(3mg/L),C组(4mg/L),T0=诱导后，T1=停CPB即刻，T2=CPB后30min，T3=CPB后60min，T4=CPB后3h,*与A组相比，P0.05,心外科体外循环术,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,与右美托咪定相比，丙泊酚TCI 循环更稳定,郑艇等.临床麻醉学杂志,2011;27(3):272-4.,普外科ERCP,30例逆行性胰胆管造影术(ERCP)患者(其中胆管取石术21例，胆汁引流术9例)随机分为两组，分别采用靶控输注(TCI)丙泊酚(n=15)或恒速输注右美托咪定(n=15)伍用舒芬太尼。记录不同时点的Richmond躁动镇静量表评分，监测生命体征，并统计术中体动发生率和舒芬太尼用量。,与七氟烷相比，丙泊酚TCI 术后苏醒更快,行胃癌根治术的70例患者随机分为A组和B组，各35例。A组采用靶控输注丙泊酚维持麻醉，B组采用七氟烷吸入维持麻醉。记录麻醉前(T0)、切皮后5min(T1)、手术开始30min(T2)、手术开始60 min(T3)、停药时(T4)、出室时(T5)各时间点的血流动力学指标的变化，记录患者术后睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间。研究旨在探讨丙泊酚靶控输注全身麻醉维持对老年胃癌根治术患者血流动力学以及术后苏醒质量的影响。,周孝道等.现代实用医学.2014;26(04):475-76,489,P0.05,丙泊酚TCI：麻醉诱导起始血浆靶浓度为1 g/ml，当血药浓度达到预设值后再以0.5 g/ml递增靶控浓度到患者意识消失，行麻醉诱导后气管插管。然后采用丙泊酚TCI麻醉维持。,普外科胃癌根治术,P0.05,与依托咪酯TCI相比，丙泊酚TCI 术后恶心呕吐更少,选择60例良性乳腺肿瘤手术患者，随机分为2组，每组30例(n=30)，分别为依托咪酯组(E组)，丙泊酚组(P组)，两组均静注咪达唑仑2-3mg，E组患者静脉靶控输注依托咪酯，设定的效应室浓度为0.3g/ml；P组患者静脉靶控输注丙泊酚，设定效应室浓度为3g/ml，两组在输注依托咪酯或丙泊酚同时靶控输注舒芬太尼0.1ng/mL。观察并记录患者术中血流动力学变化、呼吸抑制、肌震颤及术后恶心呕吐情况。,P=0.019,71%,普外科乳腺瘤根治术,与异氟醚相比，丙泊酚TCI 有效降低颅内压,P0.001,P0.05,拟于全麻下行脑瘤手术患者60例(男38例、女22例)、年龄18-61岁、ASA分级-。随机分为2组，每组30例。P组-丙泊酚靶控输注麻醉组；I组-异氟醚麻醉组。患者术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后均使用HXD-I型多功能监护仪连续监测HR、ECG、BP、SPO2。左侧桡动脉套管针穿刺置管、连接换能器测量直接动脉压。然后左侧卧位，L3-4间隙2%利多卡因局麻下穿刺、置管(硬膜外导管)5cm、接压力换能器。患者平卧后全麻诱导，I组采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼0.002mg/kg、咪达唑仑0.03mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg；P组使用Graseby3500泵靶控输注丙泊酚维持麻醉，靶浓度4.0g/mL，术中维持3.0-4.0g/mL。I组使用异氟醚维持麻醉，MAC值1.0-2.0，术中两组均间段给予芬太尼、维库溴铵维持麻醉。外科医生开硬膜前及术中询问满意度，以0-100记分纪录待处理。纪录平卧后、开硬膜前、开硬膜后的颅内压。,田阿勇等.中国血液流变学杂志.2008;18(01):119-21.,神经外科脑瘤手术,丙泊酚TCI有效抑制脑氧代谢,30例重度颅脑损伤拟行开颅手术的病例，随机分为3个观察组(每组10例)。实施丙泊酚TCI，目标浓度A、B、C组，分别为3、5、7g/ml。麻醉诱导后，给予目标浓度。分别于术前(T0)、手术1 h(T1)、手术2 h(T2)及术毕(T3)采集颈内静脉球部血及桡动脉血样行血气分析，计算桡动脉-颈内静脉球部血氧差(D(a-jv)O2)、脑氧摄取率(CEO2)、乳酸含量差(Da-jvL)。旨在探讨丙泊酚不同靶控输注浓度对严重颅脑损伤患者围手术期脑氧代谢的影响及降低颅脑损伤患者脑氧代谢的丙泊酚最佳靶控输注浓度，为临床使用丙泊酚提供研究根据。,神经外科开颅手术,P0.001,与异氟醚相比，丙泊酚TCI 术后意识恢复更佳,ASA-级择期行颅内动脉瘤介入治疗的患者30例，利用随机数字法分为A、B两组，每组15例。麻醉维持，A组吸入异氟醚，间断给予芬太尼；B组靶控输注丙泊酚(3mg/L)和瑞芬太尼。观察两组患者拔管时间、麻醉医师暴露在放射线下的总时间，患者拔管后即刻和拔管后30 min的意识状态(OAAS)及伤口疼痛程度(VRS)。,P0.05,P0.01,神经外科颅动脉瘤介入术,与异氟醚相比，丙泊酚TCI术后拔管快 放射线下暴露时间短,P0.01,ASA-级择期行颅内动脉瘤介入治疗的患者30例，利用随机数字法分为A、B两组，每组15例。麻醉维持，A组吸入异氟醚，间断给予芬太尼；B组靶控输注丙泊酚(3mg/L)和瑞芬太尼。观察两组患者拔管时间、麻醉医师暴露在放射线下的总时间，患者拔管后即刻和拔管后30 min的意识状态(OAAS)及伤口疼痛程度(VRS)。,神经外科颅动脉瘤介入术,研究提示：与0.12g/kg舒芬太尼配伍的最适丙泊酚TCI浓度为5.5g/ml,*与组相比，P0.05；#与组相比，P0.01；￥与组相比，P0.05；$与组相比，P0.05。,#￥,#,#,*,$,$,*,*,*,80例早孕患者随机分为4组：组单纯用1%丙泊酚,血浆靶浓度设定为7.0g/ml，、组在输注丙泊酚前2分钟先静脉注射0.12g/kg舒芬太尼，注药时间30秒，、组丙泊酚血浆靶浓度分别设定为5.0g/ml、5.5g/ml、6.0g/ml。待患者睫毛反消失，双频脑电图值(BIS)降至40后开始手术。吸宫结束时停丙泊酚，监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉膊氧饱和度(SPO2)、HR和BIS值，并记录诱导时间、手术时间、唤醒时间和定向力恢复时间、丙泊酚的总用量、患者体动及术后宫缩痛等情况。研究旨在探讨不同血浆靶浓度丙泊酚靶控输注(TCI)联合一定剂量舒芬太尼用于无痛人工流产手术的合理配伍。,妇产科人工流产术,与异氟醚相比，丙泊酚TCI苏醒更快,李春萍等.中国妇幼保健 2009;24(16):2296-7.,择期进行如科腹腔镜手术患者40例ASA-级，随机分为TCI组(A组)和静吸复合组(B组)，每组各20例。A组采用TCI丙泊酚静脉麻醉，B组采用静脉复合吸入异氟醚维持麻醉，均以芬太尼-异丙酚-维库溴铵模式诱导。A组以丙泊酚TCI靶浓度5g/ml诱导，插管后以血浆浓度3.5g/ml为靶浓度维持麻醉至缝皮前。B组持续吸入2%异氟醚(氧流最为2L/min)至缝皮前。术中按需追加芬太尼与维库溴铵，两组患者分别计录:术前、术中1、5、10min及术后MAF和HR，术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间，观察患者拔管后即刻、1和24h的意识状态(OAAS)，认知功能测试(MMSE)，手术后第1天随访并记录有无术后恶心呕叶(PONV)。,P0.05,妇产科腹腔镜手术,与异氟醚相比，丙泊酚TCI苏醒更优质,P0.05,P0.05,李春萍等.中国妇幼保健 2009;24(16):2296-7.,择期进行如科腹腔镜手术患者40例ASA-级，随机分为TCI组(A组)和静吸复合组(B组)，每组各20例。A组采用TCI丙泊酚静脉麻醉，B组采用静脉复合吸入异氟醚维持麻醉，均以芬太尼-异丙酚-维库溴铵模式诱导。A组以丙泊酚TCI靶浓度5g/ml诱导，插管后以血浆浓度3.5g/ml为靶浓度维持麻醉至缝皮前。B组持续吸入2%异氟醚(氧流最为2L/min)至缝皮前。术中按需追加芬太尼与维库溴铵，两组患者分别计录:术前、术中1、5、10min及术后MAF和HR，术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间，观察患者拔管后即刻、1和24h的意识状态(OAAS)，认知功能测试(MMSE)，手术后第1天随访并记录有无术后恶心呕叶(PONV)。,妇产科腹腔镜手术,与七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉诱导不延长QT间期,一项随机、开放标签研究，50例ASA-级、行腰椎手术的患者，接受3g/kg芬太尼后，随机分为2组：七氟烷组（接受5mg/kg硫戊巴比妥后吸入5%七氟烷）和丙泊酚TCI组（经靶控输注5g/mL丙泊酚2分钟后给予3g/kg丙泊酚）。评估两种麻醉方案对麻醉诱导期间QTc间期的影响。,Oji M,et al.J Clin Monit Comput.2013;27(3):243-8.,T1=基线；T2=输注芬太尼2min后；T3=开始TCI2min后；T4=开始插管前；T5=插管后2min,骨科腰椎手术,*与T1相比，P0.05；与七氟烷相比，P0.05,P=0.019,与七氟烷-瑞芬太尼相比，丙泊酚TCI-瑞芬太尼手术时间短,46例鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术患者随机分为七氟烷复合瑞芬太尼组(n=23)与靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼组(n=23)行控制性降压全麻。诱导后分别调整丙泊酚及吸入七氟烷浓度，使脑电双频指数(BIS)值稳定于40-50，以瑞芬太尼10-30g/(kgh)输注速度使平均动脉压(MAP)维持于50-65mmHg。术中由术者行术野质量评分。,张学政 等.北京医学2012;34(04):313-5.,五官科鼻内镜术,与七氟烷-瑞芬太尼相比，丙泊酚TCI-瑞芬太尼术野更佳,P0.05,张学政 等.北京医学2012;34(04):313-5.,46例鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术患者随机分为七氟烷复合瑞芬太尼组(n=23)与靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼组(n=23)行控制性降压全麻。诱导后分别调整丙泊酚及吸入七氟烷浓度，使脑电双频指数(BIS)值稳定于40-50，以瑞芬太尼10-30g/(kgh)输注速度使平均动脉压(MAP)维持于50-65mmHg。术中由术者行术野质量评分。,五官科鼻内镜术,与七氟烷相比，丙泊酚TCI插管期高血压和心动过速发生率低,一项前瞻性、随机对照研究，纳入78例行择期颌面部外科手术的患者，患者在使用5%利多卡因局部麻醉后随机分为丙泊酚TCI组或七氟烷组。记录插管的成功率、插管持续时间等指标，同时评估呼吸和血液动力学并发症。,Pan D,et al.Minerva Anestesiol.2010;76(10):780-6.,P0.05,34%,MAP=平均动脉压,丙泊酚TCI：麻醉诱导3min内靶浓度达到6g/ml，然后 0.5 g/mL递增维持；七氟烷：起始浓度为8吸入+10L/min的氧气诱导，吸入分数减少至4%后，以1增量维持。,五官科颌面部手术,日间手术,有效缩短住院等候和治疗时间降低医院获得性感染的机会降低医疗费用治疗后可早期返回正常生活环境,日间手术占所有外科手术的比例：美国 83.5%，英国 62.5%，香港 42.5%,日间手术麻醉药的选择,日间手术对麻醉的要求高麻醉的亚专业学科效率高、费用低、恢复快保证气道通畅、循环平稳,与七氟烷相比，丙泊酚麻醉术后疼痛更少,一项随机、双盲研究，80例接受日间妇科腹腔镜手术的患者，随机给予丙泊酚2.5mg/kg 或七氟烷8%麻醉诱导，通过视觉模拟疼痛评分评估术后疼痛。,Tan T,et al.Anesth Analg.2010;111(1):83-5.,日间手术妇科腹腔镜手术,与七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉循环更稳定,34名经初步间斜角肌封锁处理后行肩关节镜手术的患者，分成2组接受丙泊酚TCI(目标血浆浓度 3g/ml)或七氟烷(1.2-1.5 MAC)麻醉。两组均给予一氧化二氮。整个手术过程中定期测定收缩压、舒张压、平均血压和心率。记录冲洗用生理盐水用量，并测定所获得的返回液体的血红蛋白的含量，反映术中出血情况。,Tantry TP,et al.Indian J Anaesth.2013;57(1):35-40.,P=0.08,P=0.033,P=0.01,日间手术肩关节镜手术,与七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉术中出血少,P=0.02,Tantry TP,et al.Indian J Anaesth.2013;57(1):35-40.,34名经初步间斜角肌封锁处理后行肩关节镜手术的患者，分成2组接受丙泊酚TCI(目标血浆浓度 3g/ml)或七氟烷(1.2-1.5 MAC)麻醉。两组均给予一氧化二氮。整个手术过程中定期测定收缩压、舒张压、平均血压和心率。记录冲洗用生理盐水用量，并测定所获得的返回液体的血红蛋白的含量，反映术中出血情况。,日间手术肩关节镜手术,闭环TCI工作原理,BIS值作为反馈信息实现闭环TCIBIS操作系统通过传感器获取患者基本数据TCI注射泵通过BIS操作系统获取患者相应数据TCI注射泵对BIS值进行实时判断,如何做好闭环TCI：诱导,监测：常规建立静脉通道闭环TCI设置性别、年龄、身高、体重选择模式，血浆靶控PTCI设置BIS诱导舒芬太尼0.3ug/kg丙泊酚PTCI 4.0-4.5ug/mlBIS2575，打开闭环TCI意识消失后，iv,顺苯阿曲库胺0.3mg/kg2-3分钟后，气管内插管或喉罩置入,如何做好闭环TCI：维持,BIS维持在455/505镇痛;舒芬太尼0.15ug/kg瑞芬太尼TCI 4-8ng/kgNASIDS神经阻滞肌松呼吸、血流动力学体温,如何做好闭环TCI：苏醒期管理,手术结束常规肌松拮抗预防PONV术后镇痛多模式镇痛,BIS监测闭环TCI优点,降低药物波峰波谷，维持平稳的麻醉深度术后清醒快、缩短拔管时间减少术中知晓发生率减少麻醉用药和医疗费用只是麻醉镇静深度的反馈控制对患者的一般状况没有参考（如血流动力学指标）,谢谢聆听！,