院前急救之攻防策略.ppt.ppt
院前急救之攻防策略-付杰,每一次现场急救都是一次战斗,何谓攻？-采用最简单、直接、有效的方法，向病魔发起 攻击，击退病魔，抢救生命何谓防？-在进攻的同时，注意保护现场安全、保护患 者安全、保护医疗安全、保护医务人员自己,120的起源,1964年1月英国医生Pan Tridge在北爱尔兰的Belfast City创建了以救护车为运输工具的流动监护病房城市的死亡率大大降低1973年，EMSS在美国成立,120的起源,我国起于1986年卫生部1986年卫医字1号和邮电部1986年的18号文件急救电话号码统一规定为“120”海口市120急救中心成立于1995年5月17日,院前急救的模式,一种是中、法和德国等少数国家为代表的“中法德模式”或称为“执业医师模式”一种是以美国、英国和我国港澳台地区的“美英模式”或称为“非执业医师模式”,院前急救的模式,我国不同地区的120院前急救建制模式也不尽相同，分为四种：独立型（沈阳）、依托型（重庆）、指挥型（广州）、院前型（大多数）。,院前急救的重要性,程咬金的“三板斧”我国每年180万人，平均每分钟有34人因各种原国的疾病而猝死2007年我国发生各类突发群体事件540万起，较大的自然灾害437起，安全事故71万起，突发公共卫生事件1631起，约20万人死亡,院前急救的核心理念,一个中心 维护患者的生命四项基本原则：对症治疗的原则 拉起就跑的原则 就地治疗的原则 全力以赴的原则,一个中心,最低限度的延缓或制止院外死亡的发生，力争把活的患者送到医院。“世界少了我，其实无所谓。我若少了我，还剩下生么？”,对症治疗的原则,我们选择治疗措施和方法时，主要是针对“症状”而不是“疾病”，是“救命”而不是“治病”。“头痛医头、脚疼医脚”,拉起就跑的原则,针对某些特殊情况的患者，现场就不必实施过多的治疗，应立即送去医院。这适应于针对危重患者无法确认治疗方向或是缺乏行之有效的手段，都适应“拉起就跑”的原则，在跑的过程中再上心电监护、给氧、输液等抢救方法。,就地治疗的原则,针对某些危重急症，需要在现场采取急救措施，待患者病情基本稳定后才能送医院。,全力以赴的原则,院前急救人员要有高度的责任心，在抢救过程中要全力以赴、尽其所能，在每个环节上都要竭尽全力，才能最大程度的提高院前急救的有效率和成功率，最大限度的造福患者。,好医生的基本素质,明朝裴一中大夫在言医的序中说“学不贯古今，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！医，故神圣之业”,好医生的基本素质,一、高尚的道德情操：慈悲和善良。常心怀恻隐之心，常常给患者以安慰，这在院前急救来说尤其重要。,好医生的基本素质,二、出色的心理素质：临危不惧、坚决果断、该出手时就出手 忍耐：阿里巴巴的CEO马云说“男人的胸怀是冤枉撑大的”。,好医生的基本素质,三、严谨的工作作风：在诊疗工作时要严密、细致、全面、仔细、小心和谨慎。,好医生的基本素质,四、精湛的专业技术：一个好的医生要能治、能研、能写、能教。一个好的医生双手要稳、双腿要快、头脑要冷、眼睛要毒、心灵要静、屁股要沉。,好医生的基本素质,五、良好的沟通能力：沟通由四部分组成：信息、信息发送者、信息传送方式、信息接收者。医患沟通是构建和谐的必由之路。古希腊医学之父希波克拉底说：“世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言”。,沟通的基本原则,1、主动原则：这是首位原则2、平等原则：基本原则，基督教有一句箴言：“耶稣说：你们为我所做的一切，都是为我微不足道的兄弟所做”。3、尊重原则：这是前提。,沟通的基本方式,1、文字沟通：知情同意书、病危通知书,内容要详尽、措辞要讲究、表达要通俗、清晰、严谨。2、语言沟通：“说什么话”和“怎么说”非常重要。,沟通的基本方式,主要包含：明确说话的内容、选择说话的场合、区别说话的对象、把握说话的时机、使用适当的称呼，掌握说话的语气、语音、语调，控制说话的音量、调整说话的语速、讲究说话的角度、斟酌说话的措辞、避免说话的禁忌、避免使用过多的专业词汇。,沟通的基本方式,3、身体语言沟通：根据调查，在沟通产生的影响力中，文字沟通占7%，语言沟通占38%，身体语言沟通占55%，,沟通的基本方式,3、身体语言沟通：根据调查，在沟通产生的影响力中，文字沟通占7%，语言沟通占38%，身体语言沟通占55%，,沟通的技巧和要点,1、注意自己的形象和仪表、举止2、调整自己的心情3、了解患者的基本需求：急人所急，想人所想,沟通的技巧和要点,4、注意人际距离：亲密距离0.5米，亲近距离：0.5-1.2米，社交距离：1.2-3.5米，公众距离3.5-7米。5、换位思考：注意对方的感受、寻找共同点、设身处地的为患者着想,院前急救工作流程与注意事项,1、待命时：接到命令立即出发2、尽快赶到事发现场：途中事宜：医生要进一步了解、核实及确认发病地点、提前启动现场抢救思维、做好现场急救的自我防护准备、指导现场人员实施自救；驾驶员要选择最佳行车路线事件现场在哪里？,院前急救工作流程与注意事项,3、提供高质量的现场急救服务：根据安全避险原则实施自我防护、根据传染病的防护原则实施预防、根据情况评估和危险分级原则确认患者病情轻重、根据院前急救时的检查原则做出现场判断、根据重症现场治疗原则提供现场急救遇到难点时及时向上级领导汇报,院前急救工作流程与注意事项,4、途中的注意事项：履行告知义务，做好沟通工作“要拐弯了，小心一点”“坐好了，要颠一下”实施全程医疗监护,院前急救工作流程与注意事项,根据病情采用不同的行车方法。多数情况下“又稳又快”，偏快的有：病情严重、时间紧、院前无有效手段，如严重中毒、创伤性失血、呼吸道堵塞、溺水等心肺复苏后、烧伤、张力性气胸、急腹症、异常分娩等。,院前急救工作流程与注意事项,偏稳的有：急性冠脉综合征、急性重症心律失常、急性出血性脑血管病、大咯血、严重休克、各种外伤特别是脑外伤和脊柱损伤。,院前急救工作流程与注意事项,关于救护车警报：警灯：在途中和现场打开，在某些特殊区域如医院、涉外的场所到达现场后警笛：不应长时间持续使用警报，不使用的情况有：返回途中、道路拥堵其他车辆无法避让等,院前急救工作流程与注意事项,联系目标医院：接受院外心肺复苏并心搏恢复者、需要输血和手术治疗的重症外伤及出血患者、需要PCI的ACS患者、窒息及呼吸道异物患者、严重中毒需要洗胃及血液灌流患者、需要紧急临时起搏的重症缓慢心律失常患者,院前急救工作流程与注意事项,5、无缝连接：完整的交接，包括发病情况（经过、既往史、主要症状、体征及检查所见）、临床初步诊断、治疗经过（用药种类、剂量及其他治疗方法）、疗效、危重患者包括到院时的生命体征。有接班医务人员签字后才能离开。,特殊患者的抢救,1、外藉患者：举止得体、尽可能通过沟通达到充分交流和了解，向单位领导报告，结帐问题,特殊患者的抢救,2、死亡患者：确认死亡 展开必要的现场急救 放弃抢救的指征 宣布死亡，放弃抢救，前提实施全力以赴的抢救,特殊患者的抢救,2、死亡患者：注意-不要轻易宣布死亡，目前国家无法律规定死亡后抢救多长时间可以放弃的条文；尽快寻找能做主的家属；用科学依据让家属接受现实：在抢救中做好铺垫工作，下“毛毛雨”,特殊患者的抢救,2、死亡患者：允许家属发泄，安慰家属痛苦的心 预防他人因悲伤而发病,不同死亡情况的具体对策,（1）、正常死亡者：终末期的病人家属相对平静 猝死（每一是患者发生生物学死亡，第二是患者属于自然死亡即因自身疾病死亡而不是溺水、触电、自缢、中毒、低温、外伤等，第三是发生时间的不可预料性，猝死从发病到死亡时间的具体量化时间世卫标准是6小时）。,不同死亡情况的具体对策,公共场所：尽快处理相关事宜，恢复秩序。除积极抢救外还要联系警察、确认患者身份、联系家属、保管遗物。死在家中或工作地点：除外非正常死亡，如有疑问应通知警察；寻找主事人；按规定开死亡证明。,不同死亡情况的具体对策,（2）、非正常死亡者：“两不一必”原则：不能开死亡证明（因病而死的由医生开、意外死亡的由警察开），不能随便把人拉走；必须向公安部门报告。,不同死亡情况的具体对策,（3）、死因不明者：车到现场人已经死亡，但其原因不明或无法用疾病解释，也可能是意外事件造成的。,特殊患者的抢救,3、三无人员：无钱、无法证明身份、无陪同人员：急救人员应端正态度，病情较重的就近送院4、精神或行为异常的患者：尽量不要直接违背患者的意愿、换多人帮忙、应用镇静药物。,特殊患者的抢救,5意识丧失的患者：启动诊疗程序、确认患者身份及寻找联系人（与其他人共同检查患者随身物品）、联系警察、妥善保管患者物品。,患者转运原则,（一）哪些情况、什么时间应该送院-充分掌握送院适应证 1、是就地抢救还是立刻送院-送院适应证的分级处理原则 A级处理：患者必须立即就地抢救，不能随便送院，否则会发生难以挽回的后果。比如各种原因引起的心搏骤停。,患者转运原则,B级处理：患者经过治疗病情稳定后可以医院，但途中必须有心电监护，否则一旦病情恶化，将严重危害患者。如有急性心肌梗死、某些恶性心律失常、急性呼吸道异物堵塞、张力性气胸、急性心包填塞、重度主动脉夹层、重症支气管衰竭、各种原因引起的呼吸衰竭、潜在的窒息因素（昏迷、大咯血、大呕血等）。,患者转运原则,C级处理：患者经过检查和治疗后可以送医院，多数情况下途中病情突然发生恶化的可能性较小。稳定性心绞痛、急性脑血管病、各种急腹症、非心源性昏迷及休克、急性中毒、严重高血压、癫痫大发作、中暑等。,患者转运原则,D级处理：不必治疗，可以直接送医院。如感冒、轻度的创伤、群体事故中的绿色伤员等。,患者转运原则,2、争分夺秒、十万火急拉起就跑的原则：常见于：现场无活止血或止血措施无效的各种出血、创伤及失血性休克及泵衰竭导致的心源性休克、需要紧急手术、各种急性中毒而现场无有效措施排毒的情况、面部或呼吸道热力烧伤、无明确治疗目标和有效治疗手段的各种情况、患者本人或家属拒绝现场治疗的各种情况（有签字）。,患者转运原则,3、应劝说患者尽快去医院的情况：针对A、B、C级处理的病人，心源性晕厥的病人、颅脑损伤的病人、ACS发作后,患者转运原则,4、患者拒绝去医院怎么办：有时签字并不是护身符 充分动员，做足工作，说明患者去医院，这是最佳方案 留下证据，铁案如山,患者转运原则,（二）推荐方式谁决定患者的去向1、遵从患者及家属的意愿2、由急救医师推荐3、由调度员决定,患者转运原则,（三）应该送到哪家医院送院基本原则1、就近就急原则2、就能力原则3、就患者意愿原则4、道德原则,患者转送原则,1、转院：从甲医院送到乙医院继续诊疗。卫生部颁布的医院工作制度第三十条的转院、转科制度中的“患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。”“病员转院时，应将病历摘要随病员转去”等项规定是院前急救人员执行转院工作的基本准则。我们应当牢记。,患者转送原则,转院工作的重点：维护患者的生命安全。正确掌握转院适应证：患者病情稳定或相对稳定，符合或基本符合转运指征；目的地医院能够接收患者（病床、医疗技术等）、原医院同意转运（询问值班医生或主治医生）,患者转送原则,转运危重症患者或特殊患者时的重要注意事项：患方人员签字、原医院工作人员的签字、加强途中监护、准备和创造抢救条件、请求支援、完善各项协调工作,转院基本程序,1、掌握和确认患者的转院指征2、核实和确认接收医院信息3、仔细了解病情，掌握患者信息4、对需要治疗的患者积极展开治疗5、做好途中抢救的各项准备6、到达目的地医院后，要书面交接班,诊断治疗中存在的瑕疵和失误,诊疗不当造成的医疗缺陷是导致医患纠纷甚至法律诉讼的最常见、最主要的问题。1、违背了现场急救时的检查原则和情况评估原则,诊断治疗中存在的瑕疵和失误,2、违背了现场救治时的治疗原则：对必须救治的不救治，现场盲目治疗耽误了抢救时机，治疗中存在各种问题,诊断治疗中存在的瑕疵和失误,3、对特殊情况的患者处理不当：如外国人、三无人员、意识丧失人员及死亡人员。4、转院过程中出现瑕疵：如违背患方意愿、违背转运检查与治疗原则、途中监护不力、未能完整交接班,诊断治疗中存在的瑕疵和失误,5、使用救护车警灯和警笛不当：6、不合理收费7、未能及时、如实、详细记录院前急救时的诊疗行为8、无资质者行医9、医德医风问题,强化对几项重要职业意识的敏感性,1、告知意识：2009年12月26日，全国人大通过侵权责任法，第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿义务。”,强化对几项重要职业意识的敏感性,关于告知的关键：一是告知，有告还要有知；二是告知的对象，如患者本人及近亲属；三是告知要全面详尽。救护车到达时间的告知：如延误，应说明原因,强化对几项重要职业意识的敏感性,病情的告知：及时：选择正确告知对象：通俗：客观、真实和委婉：告知和安慰并举：,强化对几项重要职业意识的敏感性,检查的相关告知：治疗的相关告知：,强化对几项重要职业意识的敏感性,2、证据意识：证据收集：书面记录、电子记录 医疗证据：医疗文书、检查结果、电话录音,强化对几项重要职业意识的敏感性,3、签字意识：签字前要让患方真正了解伤病的真实情况，尽可能使双方达成一致。比如患方是否已经了解了病情、是否了解了治疗的意义和必要性、是否了解治疗的费用、是否同意治疗以及其他相关行动、是否清楚表达了患者去向的意愿等。签字是反映当事人的真实意愿，必须亲自书写，不能代签,强化对几项重要职业意识的敏感性,下述情况必须要经患者及家属亲笔签字认可，不得遗漏：1、患者要求不作检查、治疗及放弃抢救时 2、患者要求不去医院时 3、患者病情重，不适合搬动，途中的各种因素可能导致病情加重或恶化，但患方执意要求将患者转运时,强化对几项重要职业意识的敏感性,4、由于路途远或病情不适合去某医院，但患者执意要求救护车送其去时 5、使用某些特殊检查和治疗、有创检查和治疗、费用高的检查、治疗和药品以及自费治疗方法及药品时 6、签字后要保管好相关文书，如果患方拒签，急救人员则不应擅自行动，要及时向上级汇报。,医务人员的安全防护,（1）突发群体事故现场防护 安全防护策略：第一步根据发病或致伤原因和地点初步确认急救环境的安全级别；第二步是实施环境危险评估，检查现场是否存在伤害因素；第三步是审视自己的救助和防护能力。,医务人员的安全防护,安全级别：相对安全（在生活区发生的普通急救）；可能存在危险（野外、特殊工作场所如矿区、坑道）；可能存在高度危险（大型自然灾害、事故、重大公共卫生事件、重大安全事件和刑事案件）,医务人员的安全防护,环境危险因素评估和基本防护对策：1、车祸的二次伤害因素：高速路上连发车祸、车辆着火、爆炸、现场存在的锐利金属及玻璃等。配合设置路障、把发动机熄火、检查车路是否停稳（手动刹车是否拉下、无制动时在车轮前后放障碍物、检查车辆是否漏油、避免锐器伤、对装有特殊物质的应尽快向相关部门报告）,医务人员的安全防护,2、触电二次伤害因素：现场电源情况、电压情况、有无导电因素、审视自己的防护和绝缘措施。切断电源、如10万伏以上高压电只有切断电源才能进入现场，否则10米半径内没有任何绝缘措施可以保护急救者,医务人员的安全防护,3、着火和爆炸的伤害因素：需要了解火源是否控制、是否有复燃的可能、周围有无爆炸物、有无挥发性化学物质、如果在室内要问清煤气是否关闭并注意是否有异味、不要轻易进入易燃易爆环境4、自然危害因素：泥石流、台风、地震、雷电、高温等5、建筑物倒塌伤害因素6、化学物质和放射性物质伤害因素,医务人员的安全防护,7、人员伤害因素：了解相关人员是否得到控制、现场是否有足够人力和警力、急救者有警察陪同、保持通信畅通8、动物伤害因素：宠物、野蜂、蛇等9、传染病传染因素：主要是呼吸道和接触传染，要戴口罩、手套等,医务人员的安全防护,3、急救人员个人救助和防护能力的自我评估 急救者必须知道自己正在做什么、能够做什么、不能做什么。救助能力的评估 排除危险因素能力的评估 自我保护能力的评估,谢谢聆听！,
