初治乙肝的治疗策略.ppt
年轻、初治乙肝的治疗策略,2008年12月,2,初治患者选择治疗方案的注意事项,合理的病情评估，定期随访了解常见评估指标确定是否需要治疗综合考虑各种因素，病情评估结果治疗目标、生育需求对药物的耐受性及经济问题,切忌盲目治疗,个体化治疗,3,重要的评估指标肝功能,转氨酶,4,把握最佳的治疗时机,转氨酶水平升高（正常值的2-10倍）转氨酶升高说明机体处于免疫清除时期，这时治疗的疗效可以最大化尽量把开始治疗的时间安排在假期，干扰素治疗的不良反应大部分出现在治疗的第一个月，这样有助于度过药物治疗早期的不良反应盲目担心药物的不良反应而耽误治疗时机不可取通常乙肝的抗病毒治疗无需住院，也不会对学习造成很大影响，当然注意劳逸结合是必要的,5,正确的病情评估及选择合理的应对策略,e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳”）HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+“大三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗“大三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病毒治疗e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+“小三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗“小三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病毒治疗,HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗,6,选择合适的治疗方案,乙肝的规范化治疗就是抗病毒治疗目前抗病毒治疗只有两类药物：干扰素和核苷类似物,7,当前乙肝抗病毒治疗药物一览,干扰素普通干扰素聚乙二醇干扰素-2a（商品名：派罗欣）聚乙二醇干扰素-2b（商品名：佩乐能，尚未被美国、欧洲批准用于乙肝的治疗）,核苷类似物拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯（贺维力、代丁、明正）恩替卡韦（博路定）替比夫定（素比伏）,8,选择治疗方案需考虑的因素,是否需要治疗？是“大三阳”还是“小三阳”何时为最佳治疗时机？是否有肝硬化有无免疫紊乱等相关性疾病年龄治疗目标是否有生育需求能否接受长期用药,肝功能正常的携带者无需治疗“小三阳”为难治型乙肝，治疗时间更长转氨酶升高者，尤其是青少年时期已经发生肝硬化者不适合干扰素治疗有免疫调节禁忌症者不适合干扰素治疗年轻患者首选干扰素治疗期望达到停药后持续缓解者首选干扰素有生育需求者首选干扰素（无论男女）不能接受长期用药者可首先尝试干扰素,9,两类抗病毒治疗方案的优缺点,直接抗病毒治疗核苷类似物,免疫为基础的治疗干扰素治疗,口服给药HBV DNA抑制作用强无免疫调节作用副作用少耐药风险HBsAg血清学转换罕见长期治疗药效降低,注射给药HBV DNA抑制作用较弱抗病毒与免疫调节作用副作用较多无耐药风险HBsAg血清学转换更常见有限疗程,HBV DNA：乙肝病毒基因HBsAg：乙肝表面抗原,10,两种治疗的用药周期及效果如何？,核苷类似物没有确定的治疗周期，有可能是5年或者10年，甚至更长核苷类似物治疗1年的e抗原血清学转换率约为12-21%*核苷类似物很少出现表面抗原血清学转换（一种接近治愈的状态）,干扰素的治疗周期为至少1年（48周）普通干扰素治疗乙肝的e抗原血清学转换率约为12%*聚乙二醇化干扰素-2a 治疗的e抗原血清学转换率为32%*干扰素治疗者约7.8%的患者可以实现表面抗原消失*,*中国乙肝防治指南,评估治疗疗效好坏的指标不是HBV DNA下降速度和是否转阴，更重要的是e抗原的血清学转换,11,选择治疗方案的原则,初次治疗的患者尤其是年轻患者首选干扰素不能接受长期用药者首选干扰素希望短期内实现病情缓解者首选干扰素有生育要求者首选干扰素存在肝硬化者首选核苷类似物选择核苷类似物的患者必须做好长期用药的心理准备，不能随意停药,12,为什么年轻初治患者要首选干扰素？,母婴传播,免疫耐受期不识别不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,慢性乙肝的自然演变史,只有在免疫清除期，适时地辅以干扰素的免疫调控抗病毒治疗，抗病毒的疗效才能最大化,13,干扰素治疗的疗程如何？,至少48周，即一年干扰素治疗的病人三分之二以上是在治疗半年以后出现疗效反应停药之后还有10%左右的病人出现疗效反应早期无反应停药或一出现疗效反应就停药是不可取的,14,长效干扰素是乙肝抗病毒治疗的趋势,普通干扰素,第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）商品名：佩乐能,第二代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）商品名：派罗欣,15,长效干扰素实现了干扰素血药浓度的稳定,普通干扰素皮下注射后迅速吸收血清半衰期短(38小时)给药频繁，每周3次注射峰浓度和谷浓度相关性副作用,PEG干扰素吸收缓慢半衰期长只要每周注射一次血液浓度更稳定，副作用更少,16,提高抗病毒治疗疗效的关键点,选择合适的治疗时机和合适的治疗方案（如前所述）定期随访和与医生的充分沟通保持良好的心态，积极应对治疗过程中出现的问题或不良反应坚持治疗，保证充足的治疗时间，切莫擅自停药或更改治疗方案,17,抗病毒治疗定期随访很重要,乙肝治疗过程中病情多变，定期随访不仅是保障患者安全的需要，也是随时调整治疗方案使疗效最大化的需要监测病情变化（如肝功能）和对治疗的反应（如e抗原血清学转换）及时发现核苷类似物存在病毒变异耐药及病情反跳正确处理干扰素治疗中出现的不良反应不能因为担心药物的不良反应而延误最佳治疗时机也不能因为药物的不良反应而擅自停药,18,抗病毒治疗的随访监测指标,血常规：开始治疗后的第1个月，每12周检查1次，以后每月检查1次，直至治疗结束肝功能：治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次乙肝两对半和HBV DNA其他，每3个月检测1次甲状腺功能，必要时定期评估精神状态,19,总结,年轻初治乙肝抗病毒治疗宜首选干扰素选择合理的治疗时机非常重要（转氨酶高于正常值的2倍）e抗原血清学转换是评估治疗好坏的重要指标终极治疗目标是表面抗原（s抗原）血清学转换定期随访很重要,
