麻醉重症监护与复苏医学幻灯片.ppt

麻醉学（Anesthesiology）,临床麻醉学(Clinical Anesthesiology)危重病医学(Critical Care Medicine)疼痛诊疗学(Diagnosis and Treatment of Pain),临床麻醉的基本任务,消除手术病人疼痛 保证手术病人安全 为手术提供良好的条件,第一节 绪论,麻醉方法的分类,全 身 麻 醉：静脉麻醉；吸入麻醉。局 部 麻 醉：表面麻醉；局部浸润麻醉；区域阻滞；神经阻滞。椎管内 麻醉：蛛网膜下腔阻滞；硬膜外腔阻滞；骶管阻滞。复 合 麻 醉：不同药物的复合；不同方法的复合；特殊方法的复合。基 础 麻 醉,第一节 绪论,一、麻醉前病情评估,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,ASA 病情分级,分 级 标 准 1 级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 2 级 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全 3 级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 4 级 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 5 级 无论手术与否，生命难以维持24h 的濒死病人 急诊手术注“急”或“E”;ASA the America Society of Anesthesiologists,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,1st.class 2st.class 病人：对麻醉和手术的耐受性良好，风险较小。3st.class 病人：器官功能虽在代偿范围，但对麻醉和手术的耐受性减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。4st.class 病人：器官功能代偿不全，麻醉和手术风险很大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。5st.class 病人：为濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,二、麻醉前准备事项,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,（一）纠正或改善病理生理状况,改善营养状况，使血浆白蛋白30g/L、成人Hb80g/L。纠正脱水、酸碱失衡、休克。治疗内科合并症：高血压病人：控制SBP180mmHg、DBP100mmHg。糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（+）、尿酮体阴性。慢性肺病病人：术前检查肺功能、动脉血气分析、肺X片、呼吸功能训练、停止吸烟2周（至少2448h）、用抗生素35d 控制急、慢性肺部感染。发烧病人：控制体温38.50C,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,（三）胃肠道准备,成人择期手术常规禁食12h、禁水4h；小儿禁食（奶）48h，禁水23h。对急诊病人，若病情许可，也应做适当的胃肠道准备。饱胃病人需立即手术者，宜选用局部麻醉。饱胃病人选用全麻时可行清醒气管内插管,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,三、麻醉前用药,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,（一）麻醉前用药的目的,1 消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使病人在麻 醉前情绪安定、合作。2 缓解原发性疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3 抑制呼吸道腺体的分泌，便于保持呼吸道通畅。4 消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射（vagal reflexes）。,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,（二）常用麻醉前用药,安定镇静药：安定(diazepam)：成人2.55mg PO 或510mg IV；咪唑安定(midazolam)：成人1015mg PO或510mg IM；异丙嗪：成人12.525mg IM。催 眠 药：苯巴比妥钠(phenobarbital)：成人0.10.2g IM镇 痛 药：吗啡(morphine)：成人510mg IH；哌替啶(pethidine)：成人2575mg IM。抗 胆 碱 药：阿托品(atropine)：成人0.5mg IM；东莨菪碱(scopolamine)：成人0.3mg IM。,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,（三）麻醉前用药的选择,麻醉方法和病情种类、用量、途径和时间。一种安定镇静药或催眠药加一种抗胆碱药，剧痛病人加一种镇痛药。成人择期手术麻醉前用药 鲁米那钠0.1g+阿托品0.5mg；甲亢、心动过速、心脏病、高热等不用阿托品，改用东莨菪碱0.3mg；剧痛病人加用哌替啶50mg（或吗啡810mg）。麻醉前用药一般在麻醉前3060min IM。精神紧张者可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药以消除紧张情绪。,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,全身麻醉的基本概念,麻醉药经过呼吸道吸入或经静脉注射、肌肉注射进入人体内，产生CNS 抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，称为全身麻醉(general anesthesia)。全身麻醉的抑制状态是可逆的，当药物在体内代谢完或排出体外，病人恢复清醒。,第三节 全身麻醉,一、全身麻醉药,第三节 全身麻醉,（一）吸入麻醉药,概念：经呼吸道吸入产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药(inhalational anesthetics)。理化性质与药理性能-最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration,MAC）影响肺泡药物浓度的因素：通气效应；浓度效应；心排血量；血/气分配系数；麻醉药在肺泡和静脉血中的 浓度差。代谢和毒性：大部分由呼吸道排出，少部分经肝脏代谢后随尿排出。药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏有不同程度的影响，代谢率低，其毒性也低。,第三节 全身麻醉,几种不同吸入麻醉药物的MAC(%),几种不同吸入麻醉药物的体内代谢率(%),常用吸入麻醉药,氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷,第三节 全身麻醉,（二）静脉麻醉药,药物经静脉注射进入体内，作用于CNS 而产生全身麻醉 的药物称为静脉麻醉药(intravenous anesthetics)。静脉麻醉药的优点：诱导快；对呼吸道无刺激；无环境污染；使用时不需要特殊设备。,第三节 全身麻醉,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠、氯氨酮、依托咪酯、羟丁酸钠、普鲁泊酚,第三节 全身麻醉,硫喷妥钠,硫喷妥钠（thiopental sodium）为超短效巴比妥类药物，常用浓度为2.0%2.5%，其水溶液pH 10 11。用途：麻醉诱导，剂量为45mg/kg IV,20s入睡，作用维持1520min；用于短小手术的麻醉；控制各种惊厥状态；小儿基础麻醉，剂量为1520mg/kg IM。,第三节 全身麻醉,氯胺酮,氯胺酮（ketamine）为非巴比妥类静脉麻醉药用途：麻醉诱导，剂量为12 mg/kg IV，30 60S 意识消失，作用维持1520min。静滴0.1%溶液可用于麻醉维持。小儿基础麻醉，510 mg/kg IM，5min 起效，作用维持30min。0.51 mg/kg IV，可加强阻滞麻醉的效果。主要副作用：一过性呼吸暂停、幻觉、噩梦、精神症状、IOP 和ICP 升高。,第三节 全身麻醉,依托咪酯,依托咪酯（乙咪酯，etomidate）为短效催眠药，无镇痛作用。起效快，30s意识消失，1min脑内浓度达高峰，作用维持45min。对BP、HR、CO影响轻微，并有轻度冠状动脉扩张作用，因此适用于冠心病、心脏储备差及年老体弱的病人。主要用于麻醉诱导，剂量为0.150.3mg/kg。主要副作用：注射部位疼痛、肌阵挛、恶心呕吐和抑制肾上腺皮质功能。,第三节 全身麻醉,羟丁酸钠,羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate，-OH）具有镇静催眠作用，镇痛作用较弱。主要用于麻醉诱导和麻醉维持，剂量为50100mg/kg IV，510min起效，作用维持4560min。由于镇痛作用较弱，需与其它麻醉药联合应用。适合于小儿、老年及体弱者。主要副作用：椎体外系症状,第三节 全身麻醉,普鲁泊酚,普鲁泊酚（异丙酚，propofol）为新型短效静脉麻醉药，起效快，作用维持时间短，静注后30 45s 意识消失，作用维持45min。用途：麻醉诱导，剂量为1.52.5mg/kg IV麻醉维持，剂量为610mg.kg-1.h-1作为阻滞麻醉的辅助药，剂量为12mg.kg-1.h-1主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制,第三节 全身麻醉,（三）肌肉松弛药（肌松药，muscle relaxants）,麻醉中使用肌松药的目的 方便气管插管 便于机械通气 为手术提供良好的肌松条件,第三节 全身麻醉,肌松药 去极化肌松药 非去极化肌松药 depolarizing muscle relaxants nondepolarizing muscle relaxants,第三节 全身麻醉,肌松药的分类,去极化肌松药,特点：使突触后膜持续去极化；首次给药在肌 松出现前有肌纤维成束 收缩；不能为抗胆碱酯酶所拮抗，反而有增强效应。常用药物：琥珀胆碱（suxemethonium，succinylcholine，scoline）,第三节 全身麻醉,非去极化肌松药,特点：占据突触后膜上的 乙酰胆碱受体；突出前膜释放的乙 酰胆碱数量未减少，但不能 发挥作用；肌松前无肌纤维成 束收缩；能被抗胆碱酯酶药 所拮抗常用药物：筒箭毒碱（tubocurarine）泮库溴胺（pancuronium）维库溴胺（vecuronium）阿曲库胺（atracurium）,第三节 全身麻醉,应用肌松药的注意事项,气管插管、辅助或机械通气。肌松药无镇痛、镇静作用，应在全麻下应用。琥珀胆碱使血钾短暂升高、眼内压和颅内压升高，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。低温延长肌松药的肌松作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。神经-肌肉接头疾患者禁用非去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用，哮喘及过敏体质者慎用。,第三节 全身麻醉,四、全身麻醉的实施,第三节 全身麻醉,全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导 全身麻醉的维持 全身麻醉的苏醒 全身麻醉深度的判断,第三节 全身麻醉,（一）全身麻醉的诱导,病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导（induction of anesthesia）。诱导前的准备：麻醉用品和监护诱导方法 吸入诱导法（inhalational induction），包括开放点滴法和面罩吸入法；静脉诱导法（intravenous induction）。,第三节 全身麻醉,（二）全身麻醉的维持,吸入麻醉维持：麻醉诱导后经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药以维持适当的麻醉深度。静脉麻醉维持：麻醉诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度。复合麻醉维持：麻醉诱导后以两种或两种以上的全麻药复合应用来维持适当的麻醉深度。包括全静脉复合麻醉和静吸复合麻醉。,第三节 全身麻醉,（三）全身麻醉深度的判断,乙醚麻醉分期期 镇痛期 期 兴奋期 期 外科麻醉期 分四级 期 延髓麻痹期,第三节 全身麻醉,通用临床麻醉深度判断标准,第三节 全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节 全身麻醉,（一）反流与误吸,好发因素：产科、小儿外科、饱胃、全麻病人容易发生反流和误吸（regurgitation and aspiration）。好发时间：麻醉诱导期、麻醉恢复期。临床表现：呼吸道梗阻、肺炎、肺不张。预防措施：术前严格禁饮食；胃肠减压；应用H2 受体阻滞剂。处理措施：头低位，头偏向一侧；清除口咽部呕吐物和气管内误吸物；应用支气管解痉药和抗生素；生理盐水支气管灌洗。,第三节 全身麻醉,（二）呼吸道梗阻,以声门为界，呼吸道梗阻（airway obstruction）可分为上呼吸道梗阻（upper airway obstruction）和下呼吸道梗阻（low airway obstruction）。上呼吸道梗阻常见的原因及处理 舌后坠托下颌、口咽或鼻咽通气道；咽喉部分泌物或异物梗阻清除分泌 物或异物；喉头水肿皮质激素IV 或肾上腺素雾化吸入，必要时行气 管切开；喉痉挛吸氧、暂停刺激、加深麻醉、应用肌松药。下呼吸道梗阻的常见原因及处理 分泌物或异物堵塞清除分泌物或异物；支气管痉挛解痉。,第三节 全身麻醉,（三）通气不足,临床表现 麻醉期间通气不足（hypoventilation）主要表现为CO2潴留；麻醉恢复期通气不足除表现为CO2潴留外，还可发生低氧血症；血气分析显示PaCO250mmHg，pH7.30。原因呼吸抑制（药物或中枢性）处理 通气支持；拮抗药物。,第三节 全身麻醉,（四）低氧血症,呼吸空气时SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg 称为低氧血症（hypoxemia）。临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律紊乱、血压升高。常见原因 麻醉机故障、供氧不足、气管导管插入过深或脱出、呼吸道梗阻；弥散性缺氧；肺不张；肺误吸；肺水肿。处理：针对原因采取相应措施,第三节 全身麻醉,（五）低血压,麻醉期间SBP下降超过基础值30%或绝对值低于80mmHg 称为低血压（hypotension）。常见原因及处理 麻醉过深，转浅麻醉；失血过多，输血、补液；变态反应、肾上腺皮质功能低下及复温造成的血管扩张，补充血容量、恢复血管张力、对因治疗；反射性血压下降，同时伴有心动过缓。解除刺激，必要时应用阿托品。,第三节 全身麻醉,（六）高血压,麻醉期间DBP 高于100mmHg或SBP 高于基础值30%称为高血压（hypertension）。常见原因 与 原发病有关，如高血压等；与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；CO2蓄积早期；药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。处理原则 高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应；术中适当调整麻醉深度；顽固高血压病人可行控制性降压。,第三节 全身麻醉,（七）心律失常（arrhythmias）,心动过速（sinus tachycardia）心动过缓（sinus breadycardia）房性早搏（atrial premature beats）室性早搏（ventricular premature beats）心跳骤停（cardiac arrest）,第三节 全身麻醉,（八）高热、抽搐和惊厥,小儿麻醉（pediatric anesthesia）恶性高热（malignant hyperthermia）,第三节 全身麻醉,局部麻醉的基本概念,用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻，local anesthesia）。局麻的特点是病人保持清醒，对重要器官功能干扰轻微，并发症少，且简便易行，费用低廉。适合于较浅表局限的中小型手术。,第四节 局部麻醉,一、局麻药的药理,第四节 局部麻醉,（一）化学结构和分类,化学结构 芳香族环 中间链（酯链或酰胺链）胺基团 分 类 酯类局麻药 普鲁卡因（procaine）丁 卡 因（tetracaine）酰胺类局麻药 利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）,第四节 局部麻醉,（二）理化性质和麻醉性能,解离常数（pKa）决定局麻药的起效时间和弥散性能。脂溶性(lipophilicity)决定局麻药的麻醉效能，脂溶性高，麻醉效能强。蛋白结合（protein bindng）：决定局麻药的作用时间，蛋白结合高，局麻药作用时间长。根据麻醉性能，可将局麻药分为三类：麻醉性能弱和作用时间短普鲁卡因；麻醉性能和作用时间中等利多卡因；麻醉性能强和作用时间长布比卡因、丁卡因。,第四节 局部麻醉,（三）吸收、分布、生物转化和清除,吸收：药物剂量；作用部位；局麻药的性能；血管收缩药（肾上腺素）：可延缓局麻药吸收速度、延长局麻药作用时间、预防或减轻局麻药毒性作用。分布：局麻药吸收入血后肺脏心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤。生物转化：酯类局麻药主要被血浆胆碱酯酶水解；酰胺类局麻药在肝脏经微粒体酶系水解。清除：代谢产物随尿排出体外，仅有少量以原形自尿中排出。,第四节 局部麻醉,（四）局麻药的不良反应,毒性反应 变态反应（toxicity）（anaphylaxis）,第四节 局部麻醉,过敏反应,局麻药的毒性反应,血液中局麻药的浓度超过了机体所能耐受的范围而出现的一系列表现称为局麻药的毒性反应。原因：一次超过病人的耐量；误注入血管；作用部位血运丰富未酌情减量或局麻药中未加肾上腺素；因体弱等原因而耐受力降低。临床表现：中枢神经系统和心血管系统预防：针对局麻药中毒反应的原因采取相应预防措施处理：停止用药；吸氧；镇静；控制惊厥；CPCR。,第四节 局部麻醉,局麻药的变态反应,临床表现：使用很少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿等。处理：轻者不予处理，重者静注肾上腺素0.2 0.5 mg，然后给予肾上腺皮质激素和抗组胺药物。预防：皮内敏感试验,第四节 局部麻醉,常用局麻药,普鲁卡因、丁 卡因、利多卡因、布比卡因,第四节 局部麻醉,普鲁卡因,普鲁卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。弱效、短时局麻药，pKa为9.0，脂溶性和蛋白结合率低。粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普鲁卡因毒性小，主要用于局部浸润麻醉，浓度为0.5%。作用维持3/41h。成人一次限量1g,第四节 局部麻醉,丁卡因,丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。强效、长时局麻药，pKa为8.5，脂溶性和蛋白结合率高。粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，常用浓度1%2%，滴眼的浓度为0.5%1%。可用于神经阻滞，浓度为0.15%0.3%。因丁卡因毒性大，不用于局部浸润麻醉。作用维持23h成人表面麻醉一次限量40mg，神经阻滞一次限量80mg。,第四节 局部麻醉,利多卡因,利多卡因（lidocaine），又名赛罗卡因（xylocaine）。麻醉效能和作用时间中等，pKa为7.9，脂溶性和蛋白结合率中等。组织弥散力和粘膜穿透力强，适用于各种麻醉方法，表面麻醉浓度用2%4%，神经阻滞浓度用1%2%。作用维持12h成人表面麻醉一次限量100mg，神经阻滞一次限量400mg。,第四节 局部麻醉,布比卡因,布比卡因（buoivacaine），又名丁吡卡因或麻卡因（marcaine）。强效、长时局麻药，pKa为8.1，脂溶性和蛋白结合率高。适用于神经阻滞麻醉，浓度为0.25%0.5%，较少用于局部浸润麻醉，浓度为0.25%。因蛋白结合率高达95.6%，故透过胎盘的量少，适用于产科麻醉与镇痛，用于产科镇痛的浓度为0.125%。作用维持56h成人一次限量150mg,第四节 局部麻醉,二、局麻方法,第四节 局部麻醉,（一）表面麻醉,将穿透力强的局麻药直接使用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，产生粘膜麻醉作用，称为表面麻醉（surface anesthesia）。表面麻醉方法：眼用滴入法、鼻用涂敷法、咽喉气管用喷雾法、尿道用灌注法。常用药物：1%2%丁卡因或2%4%利多卡因，滴眼用0.51%。气管和尿道粘膜对局麻药的吸收速度较快，应降低或控制用量。,第四节 局部麻醉,（二）局部浸润麻醉,将局麻药注射到手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）。操作要点 一针技术；分层浸润。注意事项 张力性浸润；用量大时要降低浓度；注药前回抽或边进针边注药；实质性器官和脑髓无痛觉，不需注药。,第四节 局部麻醉,（三）区域阻滞,在手术区的四周和基地部注射局麻药，阻滞通向手术区的神经末梢，称为区域阻滞（regional block）。优点：可以避免直接穿刺肿瘤组织；不致因局麻后使肿快扪不到；不改变手术区域内局部解剖。适应证：体表小肿快的切除,第四节 局部麻醉,（四）神经阻滞,在神经干、神经节或神经丛的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞（nerve block）。临床以臂丛神经阻滞（brachial plexus block）和颈从神经阻滞（cervical nerve block）最常用。,第四节 局部麻醉,臂丛神经阻滞适应证和并发症,适应证：上肢手术并发症：局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 星状神经节阻滞 高位硬膜外阻滞或全脊麻 气胸,第四节 局部麻醉,颈从神经阻滞解剖,第四节 局部麻醉,颈从神经阻滞深丛阻滞,传统颈前阻滞法C4 横突一处阻滞法肌间沟阻滞法,第四节 局部麻醉,颈从神经阻滞浅从阻滞,第四节 局部麻醉,颈从神经阻滞的适应证和并发症,适应证：颈部手术并发症：局麻药毒性反应 高位硬膜外阻滞或全脊麻 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 星状神经节阻滞,第四节 局部麻醉,基本概念,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔，将药物注射到上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉，称为椎管内麻醉（intrathecal block）。椎管内麻醉包括：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block），简称腰麻（spinal anesthesia）；硬膜外腔阻滞（epidural block）；骶管阻滞（caudal block）。,第五节 椎管内麻醉,一、椎管内麻醉的解剖,第五节 椎管内麻醉,椎管内麻醉的解剖,脊柱和椎管韧带脊髓、脊膜和腔隙根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管脊神经：31对颈8、胸12、腰5、骶1 前根：运动神经、交感传出（骶段副交感传出）后根：感觉神经、交感传入（骶段副交感传入）,第五节 椎管内麻醉,二、椎管内麻醉的生理,第五节 椎管内麻醉,（一）脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）成人CSF总容积约120150ml；脊蛛网膜下腔仅2530ml；侧位压力70170mmHg；坐位200300mmHg。比重1.0031.009，pH7.35。,第五节 椎管内麻醉,（二）药物的作用部位蛛网膜下腔阻滞：直接作用于脊神经根和脊髓表面，但主要作用于脊神经根。硬膜外腔阻滞：通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔，作用于脊神经根；药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面。,第五节 椎管内麻醉,（三）阻滞作用和麻醉平面感觉神经阻滞痛觉消失交感神经阻滞内脏牵拉反应运动神经阻滞肌肉松弛乳头连线T4剑突T6季肋部肋缘T8平脐线T10耻骨联合T12大腿前面L13小腿前面L45下肢后面、肛门、会阴S15,第五节 椎管内麻醉,（四）椎管内麻醉对机体的影响 呼吸系统：呼吸抑制，取决于麻醉平面的高低和运动神阻滞的范围。循环系统：BP和HR，取决于麻醉平面的高低、范围及病人的情况。小动脉扩张外周血管阻力交感神经阻滞 CO BP 小静脉扩张静脉回心血量 迷走神经兴奋 HR其它系统：恶心、呕吐、尿潴留。,第五节 椎管内麻醉,三、蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞的分类 按局麻药比重 轻比重、等比重、重比重 按麻醉平面 T10 为低平面、T10T4为中平面、T4 为高平面按给药方式 单次法、连续法,第五节 椎管内麻醉,第五节 椎管内麻醉,常用药物 普鲁卡因 利多卡因 丁 卡 因 布比卡因 给药速度 1ml/5s,第五节 椎管内麻醉,麻醉平面的调节,穿刺间隙 病人体位 给药速度,第五节 椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞并发症,术中 血压下降；呼吸抑制；恶心、呕吐。术后 头痛；尿潴留；颅神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征；化脓性脑膜炎。,第五节 椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞的适应证和禁忌证,适应证 23h以内的中下腹部手术禁忌证 中枢神经系统疾病；休克；穿刺点或临近部位有感染；败血症；脊柱外伤或结核；急性心衰或冠心病发作。,第五节 椎管内麻醉,四、硬膜外阻滞,分类 单次法 连续法,第五节 椎管内麻醉,常见手术选用的硬膜外穿刺间隙,第五节 椎管内麻醉,确定穿刺针进入硬膜外腔的方法,阻力消失法 毛细玻管负压法,第五节 椎管内麻醉,常用药物,1.5%2%利多卡因，58min其效，作用维持11.5h。0.5%0.75%布比卡因，710min起效，作用维3.55h。,第五节 椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉平面的调节,影响麻醉平面的因素 药液容量 穿刺间隙 导管方向 给药方式,第五节 椎管内麻醉,硬膜外阻滞并发症,术中 全脊髓麻醉；局麻药毒性反应；血压下降和心率减慢；呼吸抑制；恶心、呕吐。术后 神经损伤；硬膜外血肿；硬膜外脓肿；脊髓前动脉综合征。,第五节 椎管内麻醉,硬膜外阻滞的适应证和禁忌证,适应证除头颅以外身体各部位手术，以膈肌以下部位手术最常用。禁忌证 穿刺部位有感染；凝血功能异常；休克；脊柱结核或畸形；中枢神经系统疾病。,第五节 椎管内麻醉,五、骶管阻滞,经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经，称为骶管阻滞。,第五节 椎管内麻醉,常用药物：1.5%利多卡因加1:20万肾上腺素，作用维 1.52h；0.5%布比卡因，作用维持46h。给药方法 首先给45ml试验量，5min后无腰麻表 现再注入15ml。,第五节 椎管内麻醉,骶管阻滞的并发症、适应证和禁忌证,并发症：局麻药毒性反应；全脊髓麻醉；尿 潴留。适应证：肛门、会阴区手术 禁忌证：穿刺部位感染；骶骨畸形。,第五节 椎管内麻醉,重症监测治疗与复苏,一、概 述,第二节 心肺脑复苏,基本概念,复苏：一切为了挽救生命所采取的医疗措施称为复苏。（resuscitation）。心肺复苏：针对心跳骤停（cardiac arrest）病人所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复脑功能是复苏的最终目的，因此从70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。,第二节 心肺脑复苏,心跳骤停,心跳骤停的概念：指因“急性原因”导致“心脏突然丧失有效排血能力”的病理生理状态。心跳骤停的类型：心室停顿（ventricular standstill）：心脏完全处于静止状态，心电图呈等电位线；心室纤颤（ventricular fibrillation）：心室呈不规则快速蠕动。凡张力弱、蠕动幅度小者为“细颤”，张力强、蠕动幅度大者为“粗颤”；电-机械分离（electri-mechanical dissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。,第二节 心肺脑复苏,心跳骤停三种类型的心电图,第二节 心肺脑复苏,心跳骤停的诊断,清醒病人神志突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。,第二节 心肺脑复苏,二、初期复苏,第二节 心肺脑复苏,（一）保持呼吸道通畅,托下颌口咽（鼻咽）通气道气管插管（经口或经鼻）,第二节 心肺脑复苏,（二）口对口人工呼吸,第二节 心肺脑复苏,（三）心脏按压,心脏按压 胸外心脏按压 胸内心脏按（external chest compression）（open chest compression）,第二节 心肺脑复苏,胸外心脏按压,按压部位：胸骨中下1/3 交界处。操作方法人工呼吸和胸外心脏按压的配合（5:1 或15:2）按压有效的标志；能触摸到大动 脉波动。胸外心脏按压的并发症：肋骨骨 折、气胸、血气胸等。,第二节 心肺脑复苏,开胸心脏按压,适应证胸廓畸形张力性气胸多发性肋骨骨折心包填塞胸主动脉瘤破裂急症CPB发生在开胸的手术病人胸外心脏按压无效（胸外心脏按压10min摸不到大动脉搏动）,方法切口部位：胸骨左缘第四肋间旁开22.5cm至腋前线上下各去一肋在膈神经前方纵行切开包以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群挤压频率为6080/min切忌指端着力,第二节 心肺脑复苏,三、后期复苏,第二节 心肺脑复苏,（一）呼吸管理：气管插管或气管切开（二）呼吸器的应用：简易呼吸器和人工呼吸机（三）监测：心电监测；血气监测；血压、尿量、CVP监测。,第二节 心肺脑复苏,后期复苏,（四）药物治疗,药物治疗的目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力；防治心律失常；调整急性酸碱平衡；补充体液和电解质。给药途径 首选静脉给药，尤其中心静脉给药；其次是气管内给药；最后是心内注射。,第二节 心肺脑复苏,常用药物,肾上腺素（epinephrine）0.51mg或0.010.02mg/kg，必要时5min重复一次。大剂量肾上腺素（0.10.2mg/kg）的应用。阿托品（atropine）1mg，必要时5min重复一次，使HR60/min。氯化钙（calcium chloriod）适用于低血钙、高血钾或钙通道阻滞剂过量的心跳骤停病人。成人10%氯化钙2.55ml 静注，不适当应用钙剂可引起心肌持续收缩而出现“石头心”。,第二节 心肺脑复苏,利多卡因（lidocaine）11.5mg/kg静注或24mg/min静滴。碳酸氢钠（sodium bicarbonate）首次1mmol/kg，以后每10min给0.5mmol/kg（1mmol碳酸氢钠5%碳酸氢钠1.67ml），或根据血气分析指导碱性药物应用：碳酸氢钠（mmol）=SBE体重（kg）0.25。碱性药物的应用原则是“宁酸勿碱”。,第二节 心肺脑复苏,多巴胺（dopamine）13g.kg-1.min-1兴奋多巴胺受体，扩张肾及内脏血管，对血压和心率无明显影响；410 g.kg-1.min-1兴奋受体，使心肌收缩力增强和心排血量增加，心率加快；10 g.kg-1.min-1兴奋受体，明显增加外周和肺血管阻力，导致肾血管收缩、心动过速和心排血量降低。去甲肾上腺素（nonepinephrine）：0.04 g.kg-1.min-1异丙肾上腺素（isoproterenol）：220 g/min,第二节 心肺脑复苏,（五）体液治疗：载体补液（六）心室颤动和电除颤（defibrillation）心室颤动分细颤和粗颤，治疗时首先将 细颤变为粗颤；电除颤分胸内电除颤和胸外电除颤；电极板的位置；除颤能量：胸外：成人200J360400J，小儿2J/kg；胸内：成人2.520J，小儿110J。（七）起搏治疗（pacemaker）,第二节 心肺脑复苏,四、复苏后治疗,第二节 心肺脑复苏,复苏后的治疗,（一）维持良好的呼吸功能：机械通气，维持FiO20.30.4，PaO2150mmHg，pH7.35，直到病人清醒。（二）确保循环功能稳定：心脏复跳后循环不稳定的原因：血容量不足；心肌收缩乏力或心律失常；酸碱平衡失调和电解质紊乱；未能纠正复苏过程中的并发症等。（三）防治肾功能衰竭：预防措施包括：维持循环稳定，确保有效的肾脏灌注压；避免使用使肾血管收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药（小剂量多巴胺）；加强肾功能的监测。,第二节 心肺脑复苏,（四）脑复苏,为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation）。脑复苏的适应证：心跳骤停时间短（4min）、初期复苏有效，无缺氧性脑损伤，不需要脑复苏；心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧性脑损伤体征（体温升高伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏；肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，不需要脑复苏。,第二节 心肺脑复苏,脑复苏的措施-脱水疗法,以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当血液稀释。以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。以渗透性利尿（甘露醇，mannitol）为主，快速利尿药（呋塞咪，furosemide）为辅。成人保持第一个24h尿量多于入量1000ml，以后保持出入量平衡。20%甘露醇用量为0.51mg/kg，46/d，必要时加呋塞咪2040mg增加脱水效果。血浆白蛋白脑水肿34d达高峰，脱水治疗持续57d。,第二节 心肺脑复苏,脑复苏的措施-低温疗法,及早降温，心脏复跳并能测得血压后开始降温，在6h内将体温迅速降达预期水平。头部重点低温，配合全身低温。第一个24h使直肠温度降至300C，脑部温度可达270C，以后根据需要维持体温在320C上下。降温降到底，降温持续到病人神志开始恢复或好转为止。为防止降温期间发生寒战反应，可辅助应用丙嗪类药物。降温和复温要平稳，降温期间所用的辅助药物在体温恢复12d 后停用。,第二节 心肺脑复苏,