2型糖尿病的胰岛素治疗.ppt
2型糖尿病的胰岛素治疗,综述整理,综述可供使用的胰岛素疗法及应用流程和强化治疗的证据。,目的,病程早或晚期均可以考虑胰岛素。初始可在口服的基础上加用基础（通常停用磺脲），随后可阶梯式加餐时RI。RI治疗须个体化。胰岛素治疗的起始和强化目前仍有很多挑战。,结果,综述,意义,2型糖尿病的发病率和患病率越来越高,口服药可以减轻胰岛素抵抗或促进胰岛素分泌，在病程早期有效,胰岛素对所有阶段均有效，而且最终需要应用胰岛素控制血糖。在降低HbA1C方面，单个口服药物通常降低幅度小于1%，胰岛素更强。,胰岛素分泌的进行性下降,02,胰岛素抵抗,01,Step,Step,2型糖尿病的病生基础,小于7%,7-7.9%,与水平超过7%相比，7%的水平可以减少微血管并发症；近期对2型糖尿病随访期间（中位数为3-5年）显示：小于7的强化治疗对于大血管并发症并无益处。,与7-7.9%相比低于6的目标可能增加损害，对患者不利,治疗目标,高目标,低目标,对于已知低血糖危险升高的患者、预期寿命短的患者、并病、严重心血管疾病的患者。指南并没有制定具体目标。但是在ACCORD研究中，与小于6相比，目标在7-7.9的死亡率和低血糖风险更低。据此有人提出控制在8%。,较低的糖化血红蛋白目标适合于较年轻的未发生过低血糖的患者，以及在保护微血管疾病的益处超过低血糖危险时。,个体目标,两种口服药治疗未能达标,存在高血糖症状,FPG水平大于13.9，糖化大于10，,启用胰岛素,何时起始胰岛素治疗,在接近糖化目标时餐后血糖水平对总体血糖控制的影响要超过空腹的影响。与增加基础胰岛素剂量相比加用餐时速效胰岛素类似物，或口服药降低餐后血糖，可以达到更低的糖化，同时体重增加及低血糖的发生均较少。,胰岛素的类型,在看胰岛素类型前我们先复习胰岛素的发展历史。,各种胰岛素特点及比较,速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）；起效5-15min，峰值0.5-2小时，持续3-5小时。对于胃轻瘫的患者可以在进餐一半时或进餐后注射。,我是胰岛素类似物呦,短效胰岛素速效胰岛素 短效胰岛素 速效胰岛素对餐后血糖控制更佳，较少发生低血糖，并且给药更人性化。,起效30分，达峰2-4H，持续5-8小时。（持续时间长，对胃轻瘫的患者可能较好）。,中效胰岛素（NPH）在不同的个体及同一个体的峰值时间与最高水平均有相当大的变异，使得血糖反应变得相对不可预测。优点可以与短效的混合。,我的优点少,起效2-4，达峰4-10h，持续10-18h,甘精胰岛素：通常需要每日一次给药，接受大剂量甘精胰岛素治疗的患者可能偶尔需要每日给药两次。,地特胰岛素经常需要每日给药两次，荟萃分析显示13.6-57.2%需要两次地特。,与NPH相比其持续时间长，日间变异性低。证据表明：每日一次的甘精或者地特，与每日两次的NPH比较，可以提供相似的HbA1c降低效果，但是低血糖的发生更少,基础胰岛素,基础 NPH,预混胰岛素,优势每日两次。缺点：调整不方便。,哎！ADA不喜欢我,预混 VS长效,短期研究结果显示：与单用基础胰岛素相比，预混方案可以达到相似或者更好的血糖控制效果，但是低血糖发生率增多。为期三年的2-DM研究结果证实：与单用基础胰岛素相比，预混的血糖控制效果差，低血糖发生率高。夜间低血糖 严重低血糖 低血糖,62%,90%,59%,来得时 VS NPH(LEAD研究2),来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3),U-500胰岛素就是普通胰岛素，100u/ml。通常用于重度胰岛素抵抗（大于200u/d）,单用口服疗法失效时，胰岛素如何用？,OHA基础上加用甘精，与加用NPH或预混相比，可以到达相似的效果，低血糖更少，夜间血糖控制也更佳。,如果不用餐时胰岛素，在二甲双胍基础上单加甘精，大约2/3的患者可以实现糖化小于7%。,结论：在口服药物不达标的，如果不考虑应用GLP1，则推荐甘精或地特作为下一步的治疗，而不是其他胰岛素。,方案,？,对于应用基础胰岛素后达到空腹血糖水平目标，但是糖化血红蛋白仍高的患者，怎么办？,此处输入文本此处输入文本,加餐时胰岛素。主餐前增加一次餐时。如果下一餐前的血糖水平未达到3.9-7.2可以在每三天原来的基础上增加1-2单位,胰岛素强化方案,+比格列酮,因此有人建议：胰岛素治疗时只有二甲双胍、钠-葡萄糖转运体-2、GLP1/DDP-4可以继续应用。,起始胰岛素治疗后口服药如何用？,+磺脲,+磺脲类+双胍,+双胍,汇总分析显示：后者降低糖化更佳，低糖风险更低,+GLP1/DDP4,围餐期的血糖控制,胰岛素的用量,低血糖和体重增加的风险,水肿,+磺脲类,可以更好的管理餐后血糖,当到了需要接受胰岛素时，磺脲类常常无效,空腹血糖水平大于13.9，（糖化大于10）,高糖毒性,推荐基础加餐时胰岛素方案0.5u/kg.一半基础一半餐时。,糖毒性的改善，可能可以大幅度降低胰岛素的剂量，或者许多患者再转用口服药,新诊断的2型DM患者（基线糖化为9.7-11.9%），经短期胰岛素治疗可改善B细胞功能，多达46%的经治患者实现了12个月的无药缓解期。,重视高血糖患者的胰岛素治疗,危害,方案,效果1,效果2,胰岛素治疗的危险,UKPDS研究显示：与常规治疗相比，胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖事件增多。来得时低血糖发生率与OAD相当(INSIGHT 研究1),P=0.23,心理性胰岛素抵抗以及依从性方面障碍,在美国一项研究显示，存在严重违背指南推荐的胰岛素疗法现象，即胰岛素强化疗法使用不足。原因：医生和患者均有胰岛素心理抵抗。1/3的患者即使得到建议，也不愿意开始胰岛素治疗，并且表达了关于胰岛素负面影响的观念。,新型胰岛素及给药方法,一种超长效胰岛素目前正在接受3期临床试验，每日注射一次，表现出与甘精胰岛素相似的有效性。但是低血糖更低。Technosphere胰岛素是一种新型的吸入性制剂，已经被美国FDA批准。对于重度胰岛素抵抗和血糖控制差的患者可以应用胰岛素泵。,指南比较,结论,谢谢,谢谢,
