护理文件的书写与规范.ppt

护理文书的书写规范,2016-10-21 陈桂香,书写要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,讲课内容,体温单监护记录医嘱单交班本入院评估单防跌倒、坠床评估表防压疮评估表,二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描述及呼吸记录区 电子体温单，均需掌握,（1）体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,（2）脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（3）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压 单位:毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量 单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。（3）尿量 单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。（4）大便 单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。（6）体重 单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（7）身高 单位：厘米（cm）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,体温单注意事项,新入院患者（体温.脉搏.呼吸.血压.入院时间）转科患者（同新入院患者）甲温：体温大于37、5度患者过敏药物如何填写降温后体温如何表示（半小时体温降下来才表现出来）房颤患者的体温单记录出入量的填写卧床转页,常见护理记录问题分析：,护理记录中，对护理措施实施效果评价不及时或缺少评价，如“教患者做腹式呼吸训练”，但患者是否学会腹式呼吸没有文字记载。痰液的改变是评价治疗效果的一个重要依据，有些护士不注意观察，记录不全面，如只记录咳痰一次,对其性质.量.是否易咳出不记录.,护理记录中，记录的症状及由症状引起的病人反应记述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。,护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。,病情描述较笼统，反映不出心力衰竭的特点。如：主因描述为“呼吸困难，加重2 个月”，应确切地描述为“劳力性呼吸困难半年，加重伴不能平卧2 个月”，以突出本病特点,病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量，多数护士在无医嘱情况下不给予记录。,记录不及时或有遗漏：如“尿激酶静点”，有开始静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性.记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压偏高”等。,溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。,护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不上气来”。应写“恐惧、呼吸急促”。护士对哮喘发作时，对患者造成影响的记录不详细：如：“患者呼吸困难，可闻哮鸣音”，但患者的呼吸困难是否影响日常生活，能否进行活动或平卧休息不进行记录。护士在记录哮喘患者护理过程时，往往不能充分体现哮喘发作可干预性更强这个特点：如缺少“能否正确使用吸入器”、“识别过敏原和诱因”的记录等。,饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切，应详细记录。心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并详细记录。,病情观察中患者是否出汗是判断治疗效果的指标之一，护士应记录。护士在记录中往往不重视对痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。,胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措施，但有时护士记录比较简单，如：胃肠减压已执行。应重点讲解记录胃肠减压的意义、目的、注意事项、如何配合等，观察记录引流液的量、颜色、性质等。恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳，所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，禁食油脂类食物，有利于患者康复。,记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。记录中康复锻炼指导、疾病相关知识介绍内容记录较少，应给予加强。有急查血标本时间，无结果回报纪录。,护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。,有关化验记录应详细，采血及时，护理人员根据化验指标制定有效的护理措施，评估病人预后。遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。,饮食方面：开始禁食或出血停止给流食，护士一般情况下记录为，禁食或流食已告之病人，缺少记录介绍，禁（进）食的目的、注意事项，另一方面肝硬化合并出血与溃疡病合并出血，禁食时间与开始进食时间是不相同的，护理人员应根据病情和医嘱给予饮食指导并记录。心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。,对降糖药物应用（口服降糖药、静脉、皮下注射胰岛素），记录简单，如：现口服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每种降糖药物应用方法易发生的不良反应，注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方法，自己注射胰岛素时，胰岛素抽吸方法，皮肤消毒方法记录欠缺。,对患者血糖描述：如：“患者现血糖高或低”，应详细记录血糖具体数值，如：血糖(26.8mmol/L 或2.5mmol/L.,护士记录患者运动障碍时，常常写成某侧肢体无力”或“某侧肢体活动不利”或“某侧肢体瘫痪”，而不写清患肢的具体活动能力，如肌力几级、肌张力如何等。,护士记录护理治疗效果时，缺乏连续性，如患者因血压高给予心痛定.5mg 舌下含服，缺少用药后疗效观察的记录。,护士记录患者意识状态时，常记录成“神志不清”，应记录为“嗜睡”“昏睡”还是“昏迷”，意识障碍程度记录不准确。体温单显示“大便正常”而护理记录记载显示患者存在便秘，形成护理表格前后记录矛盾。护士记录患者运动障碍时，写成“x侧肢体瘫痪”，而不对患肢活动能力做记录，如肌力、肌张力如何等。护理记录不使用医学术语，如脑出血造成患者复视者，记成“患者视物重影”等。,查体时体现不出本病的典型症状：此病为腰椎间盘突出、椎管狭窄。所以在查体时应体现出下肢放射性疼痛、间歇性跛型。在以前我们写病历时笼统地写为下肢放射性疼痛。病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。,病情描述应用医学术语：描述大、小便时，应描述便秘、稀便，尿储留、尿失禁。功能锻炼要得当，具体：指导病人进行功能锻炼。指导病人功能锻炼应该具体，具体时间、具体方法，如直腿抬高每天3-4次，每次1520，腰背肌功能锻炼每天(3-4次，每次,1015 次。,对瞳孔的描述应把双侧瞳孔的大小、对光反应程度及特点准确描述出来，避免用“光反应存在”一词：如：双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏（+），或对光反应迟钝（+），或对光反应消失（-）。双侧瞳孔不等大，左：右为2.5:4，对光反应（-），或迟钝（+），或左侧瞳孔对光反应迟钝（+），右侧瞳孔对光反应消失（-），间接对光反应灵敏（+）等.,对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。对伤（术）后有语言障碍的描述也要具体，要用失语的性质来描述，如感觉性、运动性、混合性、命名性失语等，避免用“言语不利”一词来泛指。,肢体活动程度的检查与描述,术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天45 次，活动要在床上以不引起脉博加快为好.,输尿管结石要描述出疼痛的性质，输尿管结石多是结石嵌顿后疼痛，往往是剧烈性的疼痛，而且是持续性的疼痛，碎石后给病人取半卧位，嘱病人多饮水以利于结石的排除。,子宫肌瘤行子宫全切除术，护士在记录腹部切口情况时，易忽略阴道残端渗血、渗液的观察记录。子宫肌瘤有阴道出血时，易记录为“阴道出血不多”，应准确记录阴道出血量、性质、颜色。病情描述不连贯，如患者主诉腹痛、腹胀、阴道出血等情况，后面应有观察其变化的记录。,关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。主观描述多，如：“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。脐带消毒时，应说明一下脐带情况，有无“感染”、“出血”等。记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。记录多缺乏向家属做疾病知识介绍的内容。,护理记录中易忽略呼吸道是否通畅的描述。病情发生变化，记录不及时，有时观察记录缺乏连贯性。给氧缺乏流量记录。存在主观描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“体温高”、“体温稍高”、“吃奶可”等，应客观化，用数字表示，如：“呼吸40 次/min”、“体温37.8C,!”、“吃奶40ml”等。对于紧急检验的结果，有时没有记录。记录中对于咳嗽的性质、是否有痰及痰液的性质缺乏描述。,尿色描述中有时不够具体，如：“肉眼血尿”，应书写为“浓咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。对于主诉，要说明主诉是患儿自己诉说还是家属代述。病情描述有时未使用医学术语，白话多。记录存在主观描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，应写为“排尿150ml,、“尿色为淡咖啡色”等。针对年龄较大的患儿，在做疾病健康教育或入院介绍时，记录上没有写明是针对患儿或家属所做有时测量的“T.P.R.BP”数值有偏差，不能反映疾病真实情况，如：患儿刚活动后测得数值，记录中应说明。,滴眼药要写清眼药水的名称、浓度、每日次数，不要笼统写滴眼药。眼压和视力应用数字来描述。但有些护士常用升高和降低记录。,描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。鼻息肉患者术后应嘱病人尽量避免打喷嚏，并记录在护理记录单上，以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血，而无从查证。,重症监护记录的注意事项字迹工整，无错别字，无涂改眉栏页脚均应填全四小时一次体温，每小时记录心率，描述窦性心律或房颤或起搏心率应根据患者的病情描述，如患者有病前变化时，描述主诉、用药原因及过程，应于医嘱开具时间和签字时间一致重症患者见图格式，白班19:00小结，有出入量的应用蓝钢笔划横线；夜班晨7:00总结，应用红钢笔划横线.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。,一般监护记录注意事项字迹工整，无错别字，无涂改眉栏页脚均应填全四小时一次体温，每小时记录心率，描述窦性心律或房颤或起搏心率,医嘱单,药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。,1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“”。交班报告，每页交班者签全名。,交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（3）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。（4）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（5）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。,评估表的注意事项,打钩不出格无漏项心率房颤者正确评估出病相应的打钩描述入院时间，生命体征应于首程一致记录时间不超过自入院的6小时（右下角时间栏不用填写日期）跌倒评估分值1-3分应说明跌倒原因过敏史：床头卡，病历夹，一览表，体温单均应记录,跌倒坠床评估表注意事项,大于等于4分应入病历并在床头悬挂警示标示并每周进行复评病情有变化时随时评估宣教措施一栏根据患者当时的病情如实打钩，不要全勾复评时告知家属并签字再次复评跌倒分小于4分，则签字后不再复评，并撤回床头警示标示,压疮评估表的注意事项,此评估表应在患者入院2小时之内完成评估评估表完毕应在24小时之内报告护士长并让护士长在评估表上签字17分以上无警示标示不入病例13-16分则需上床头警示标示，且将压疮评估单入病历，每周复评一次12分需上床头警示标示，且将压疮评估单入病历，每周复评一次病情变化时随时评估9分，属于难免性压疮，标注并上报护理部。,