1、李传俊现代医院风险防范与管理创新.ppt

现代医院风险防范与管理创新,中 共 卫 生 部 党 校卫 生 部 干 部 培 训 中 心,李 传 俊 教 授,主 要 内 容,第一部分：概 述 第二部分：医院风险分析1、管理风险 2、道德风险 3、医疗风险 4、经营风险 5、意外风险6、新闻风险 第三部分：医院风险防范与管理创新,第 一 部 分 概 述,一、医院风险概念 医院风险是指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。二、医院风险的特征：1、风险领域的广泛性 2、风险因素的多样性 3、风险征兆的隐含性 三、风险的种类（一）管理风险（四）经营风险（二）道德风险（五）意外风险（三）医疗风险（六）新闻风险,第二部分 对医院各种风险的分析,一、管 理 风 险（一）宏观上讲管理风险：,1、医疗卫生事业的公益性被淡化最终导致医疗行业市场化。多年来，医疗卫生资源向经济发达地区集中，向大中城市集中，向高端消费人群集中，三集中现象使医疗资源配置失衡；体制上政府未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向全民提供，财政投入严重不足；机制上的“以药养医”、重复检查、“大处方”以及医疗服务商品化倾向，导致了看病难、看病贵。2、医疗卫生体制改革市场化倾向都在追求经济效益最大化，公益性被淡化，导致无序竞争，加剧了看病贵、看病难。,医疗卫生服务产品分类、属性及提供方,世界四种医疗保险制度比较（按资金来源划分）,1、医院、科室管理风险 它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律，还包括院（科）成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控制、院（科）内外业务关系协调、各项医改政策的落实如防“过度医疗”、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施、开展“一日清单”、控制医药费用不合理增长、抑制抗菌药物滥用（卫生部要求三级医院50种、二级医院35种以内）和按病种付费、医患关系沟通等。但大多追求的是效率和效益。忽视上述各领域中管理风险意识和风险措施的加强，或存在侥幸心理。,（二）微观上管理风险,2、诊疗风险（1）误诊（漏诊）问题 国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%80%,而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。“医疗有风险”已是不争的事实。（2）过度检查 一住院，不管最近是否做过相同的检查，病人所有指标都要重新检查一遍。有的医生以“病情需要”为由，几天一次查肝功、血常规，多开CT、核磁共振等检查，甚至每月一次，根本不顾辐射损害。,在利益驱使下，医院竟相购置大型医疗设备，陷入“技术至上”的恶性竞赛。一台双源CT机1000多万元，一台PET_CT机2500多万元，一台手术用机器人2000多万元,（3）滥用药物的问题 世界卫生组织下的定义:“跟通常的医疗实践不一致,或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。”滥用药物还包括用药配伍不当。通常表现为麻醉性或非麻醉性止痛药、精神类药、抗生素、激素等药物的滥用，它危害病人的身体健康。我国50%以上的就医患者在医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。我国的医院50%左右的收入来自药品，而抗生素占所有药品收入的25%左右。我国住院病人中，抗生素使用率达到70%（美国低于20%，WHO为30%），手术科室外科、妇产科、五官科病人几乎人人使用。,有专家推算，我国每年消费抗生素1.8亿公斤（包括其他用途，如养殖业），平均每人138克。这一数字，是美国的10倍。而美国专家认为，他们使用的抗生素中，有50%是不合理的。我国感冒发烧的病人中，80%以上会使用抗生素，而欧美国家的比例低于20%。大量的不合理用药，不仅会导致难治的药源性疾病，还严重影响着人类的生育及人口素质，不孕症、畸形、肿瘤等不断发生，据悉：药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。,（4）手术治疗问题 卫生部2009年5月1日实施的医疗技术临床应用管理办法，明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类（分三类）、分级管理。根据风险性和难易程度将手术分为四级，不同级别的医师开展不同级别的手术。卫生部还颁布了手术风险评估和手术安全核对等。医疗技术临床应用管理办法规定：异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。以上法规、制度执行的如何？谁刺激了手术适应征的扩大？科学认识局限性；临床思维；利益最大化。介入与支架治疗的驱动力（巨大的利益与利益群体化）：2009年我国共实施心脏介入治疗23万例，如果按人均两个支架计算，仅耗材费至少50亿元。如果心脏病患者就动员做介入治疗，就可能置患者于危险境地，这对医学而言也是一种伤害。,（5）危重病抢救的问题 我国三甲医院危重病抢救成功率（包括危重病人急诊抢救成功率和危重病人病房抢救成功率）在80%，医疗风险仍很大。（6）院内感染问题 我国医院感染发生率10%，其中内源性30%，外源性70%，漏报率47%；应控制院内感染率10%，无菌手术切口感染率0.5%，控制医源性传播。据统计，目前我国医院感染发生率为5%，这一数字随着上报系统的不断完善将急剧攀升。2012年6月29日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动仪式暨专家组会议在北京举行，旨在加大医院感染预防措施的落实力度，提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、北京协和医院等12家医院入选。,项目将以4种主要医院感染（导管相关性血流感染、外科切口感染、呼吸机肺炎感染、导管相关性尿路感染）为关注领域，以高风险感染部门（重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心）为重点部门，促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的完善和落实。,二、道 德 风 险,道德境界模糊，道德楷模淡化。人文关怀缺失，职业精神虚化。诚信原则动摇，信任危机激化。,（一）医疗活动中常见的商业贿赂行为,1、现金回扣；形式包括开单提成，有所谓科室提成部分，个人提成部分；采购药品、器械设备按百分点返还扣率；给主管领导、科室主任、药事委员会成员现金红包，即所谓“进院费”；财务统计人员的“统方费”；药商委托医疗机构中某些人开展“进院”公关等。2、实物回扣；为达到商业目的而“馈赠”价值较高的“礼品”大到汽车、房产等。3、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推销费、劳务费、咨询费、临床研究费等。4、代为报销各种非公务的私人花费。5、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。6、为商业目的而资助子女国外就学费用。7、为商业目的而进行的所谓“学术活动”之费用。8、为商业目的而赠送的“干股”9、商业性的“性贿赂”。制药企业每年至少拿出近8亿元作为医疗佣金,（二）过度医疗引发的道德风险 据报道，医院滥开药、滥检查等现象导致医疗资源浪费在20-30%滥用抗生素、激素、维生素，动不动就挂吊瓶，被称为“三素一汤”在大、中、小医院十分普遍。研究认为，一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为，是医生利用信息不对称的优势，作出的违背患者最佳利益的道德风险行为。诱导需求，开“大处方”、“大检查”，过度使用高昂医用耗材，如滥用支架：1、诱导该做塔桥的患者放支架；2、在心梗患者的“罪犯血管”与无关血管中同时放支架；3、该用裸支架的，却用药物支架。由此，导致了“看病贵”，在患者自费或患者支付比例高、医疗过失诉讼法律环境等影响下，“看病贵”容易产生医疗纠纷。,2005年哈医大二院天价550万医疗费事件,离休教师翁文辉74岁患恶性淋巴瘤于2005年6月1日哈医大二院住院66天，天价550万医药费事件曾在全国引起轰动。卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院天价医疗费事件。一是违反规定乱收费，多收费20.7万余元。二是心外科ICU违法违规伪造和大量涂改医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。四是对患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。通报称，哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造和大量涂改医疗文书等问题，是一起典型的严重损害群众利益的违纪违法案件。处理：院长书记撤职，科室有关人员受了处分，撤掉三级甲等医院。,可 怕 的 道 德 风 险,（一）医疗风险及其原因 医疗风险是指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。1、医疗专业是高风险行业 风险水平高，风险情况复杂，风险不确定性及风险后果严重等特点。医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44,00098,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达170亿290亿美元。,三、医 疗 风 险,2、高风险行业的原因（1）生命科学的未知数 发病原因的不确定性 比如剖宫产后孕妇死亡，目前认为是羊水栓塞所引起的DIC所致，为什麽会发生DIC，仍在研究中。数据表明：WHO列举了12000种疾病，其中大部分疾病都没有确切的治疗手段。医疗结果的不确定性 同一治疗方案，运用到不同患者身上，就会产生不同的效果。任何高明医师都不能准确预测，即使治疗在进行中，对预测也将是不确定的。个体差异性 以青霉素、青开灵过敏反应为例人体之所以表现出对医学方法各种各样的反应，其根本原因在于个体基因性状和基因结构，在科学还未发展到彻底解决之前，应予以理解。,（2）临床医学的特殊性 发病机制的多样性，使医师诊断要“撒网”危险因素增加。以脑栓塞为例：可引起脑栓塞的心脏病有心内膜炎、心瓣膜病、心肌梗死及附壁血栓、心脏手术、心室动脉瘤、心房粘液瘤、心肌病及房颤；可引起脑栓塞的其他原因有动脉粥样硬化的继发性栓子、转移性癌栓、外伤性栓子等。为此，医师就要一边对症治疗，一边对因治疗，增加了检查项目（包括有创性检查），蕴涵着很大风险。临床医学的学说不一，医师很难确定准确的致病原因 以高血压为例：高血压的病因还不明确，发病机制有内分泌学说、肾脏缺血学说、交感神经病源学说和神经论学说等，由于学说不一，增加了治疗的风险，风险一方面来自病因的不确定性，另一方面来自于患者 患者症状表现与疾病有一定的不一致性 以肺结核被掩盖、伤寒几乎看不到四个典型临床分期为例,（3）临床医学的局限性 医疗意外 医疗意外是指：在诊疗护理过程中无法抗拒的原因，导致难以预料和防范的不良后果。并发症 并发症是指由于患者疾病发展的必然性或是由于检查治疗一种疾病而引起的另一种疾病，导致患者的残废、器官功能障碍或死亡。“误诊”“误诊”是指患者患有某种疾患，医生凭借临床经验及仪器设备等检测手段，结果未能判定出患者确实患有该种疾患。又称漏诊、假阴性。医疗意外、并发症、“误诊”是世界医学三大难题，大大增加了医疗风险。,（二）医疗纠纷及成因 是指医患双方对诊疗后果及其原因产生分歧向医疗或司法部门提出诉讼。1、医疗纠纷的要件构成（1）主体：医患双方（2）客体：为不受侵犯的社会关系(生命权、健康权等)（3）有过失：造成损害（4）因果关系：构成因果关系,医 疗 纠 纷 的 种 类,医 疗 过 失,非医疗 过失,医疗以外原因,医 疗 事 故,差 错,责任事故,技术事故,医疗意外,并发症,患者期望值过高患者不配合诊治医务人员服务态度医德医风问题医疗收费问题等引起的纠纷,一般差错,严重差错,2、,3、医疗纠纷的成因（1）医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。如一例患者因急性肠炎住肠道病房，患者上厕所后回病床，突然发生猝死。经尸解确诊为先天性巨结肠综合征。尽管尸解明确了病因，家属还是不能理解，坚持要求医院赔偿。（2）技术问题。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗条件的限制等。由于医疗水平的局限，如慢性盆腔炎、卵巢癌等一些疾病当前还很难或无法治愈。产科的特殊性是妊娠早期都是正常的，但到妊娠中、晚期，会有一些合并症出现，如前置胎盘、胎盘早剥等，会产生一些不良的妊娠结局。还有一些是分娩期并发症，如羊水栓塞，非常凶险，是造成孕妇死亡的重要原因之一。这些情况都要求我们要详细的、及时的、客观的交代好病情。让患者及家,（3）缺乏谈话技巧、自我保护意识差和法律意识淡漠。如：解释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前暴露医方问题或不足等。如在行剖宫产时，发现了有小的子宫肌瘤，以往都是不用告知，顺手做好事切除了肌瘤。但现在必须要在手术切除肌瘤前，停下手术，告知家属并签字同意后，再行手术切除肌瘤。否则就有被患者起诉的风险。,属充分了解病情，对疾病的发生、发展、结果有个清醒的、全面的认识。很多医疗纠纷就是在出现不良结局时，由于患者或家属的误解或不理解而造成的。如妊娠40周，羊水过少，找熟人入院。因为认识医务人员，当天病情交代的比较简单，没有强调羊水过少会导致胎儿宫内窘迫有胎死宫内的可能，又没有签署知情同意书。当天晚上出现了胎死宫内情况。患者及家属不理解，认为住院了就安全了，是医院的失误造成的，起诉了医院。法院判医院未尽告知义务、病情交代不清而给予赔偿。,（6）医护人员的责任心问题。如：自己处理不了又不汇报上级医师；条例实施以后，还擅自涂划病史；检查报告“斜疝”写成“斜癌”；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心电图、未留观，实际是急性心梗；MT患者，病理报告未及时通知病人；病史记录“头孢”阳性，还用此类药物，引起纠纷等。（7）沟通、告知不到位（8）法律意识淡薄（9）擅自使用新技术（10）急于扩张添风险,（5）其它如：植入物质量问题；设施问题：床断裂、地板滑；费用等。,（4）未按规章制度执行。如：术前谈话和手术志愿书未签字；病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可擅自改变治疗方案；跨科开药引出不良后果；病史涂改、保管不善；检查不及时等。,据悉：每年发生的医疗纠纷逾100万起，并有增长趋势全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在20-30例二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在5例左右三甲医院的赔偿数额一般在每年100万元左右全国有73.33的医院出现过患者及家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况。59.63的医院发生过患者因为对治疗效果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况。,可 怕 的 医 疗 纠 纷,2006年深圳市山厦医院医护人员戴钢盔上班,1、2011年1月4日，73岁的男性患者入住青岛市市立医院，诊断为呼吸衰竭、慢性喘息性支气管炎、肺气肿、冠心病、心功能不全、高血压病，因病人家属干扰，致使各治疗方案未能及时实施，导致患者多器官功能衰竭而死亡。患者家属纠集40余人大闹医院，殴打一名医生和六名保卫人员，伤势较重。青岛市副市长看望受伤人员，要求刑事立案调查，依法严肃处理。2、1月31日8时左右，上海新华医院心胸外科一死亡患者的家属在该院急诊楼及门口设灵堂、拉横幅、严重影响正常医疗秩序和车辆通行，医院报警后，“110”及时出警，但劝说无果，10时30分，患者家属约20人直接冲入该院心胸外科病区，踢开心胸外科主任办公室的门，不容分说，凶手连续3刀向心胸外科副主任的左前胸，致其当场重伤倒地。与此同时，病区十名医护人员先后受伤，其中6名医生伤势严重住院治疗。警方当场抓获6名犯罪嫌疑人。,2 0 1 1 年“医 闹”,3、5月，江西省上饶市人民医院发生医患冲突事件，一患者之父纠集近百人封堵医院、殴打医生，干扰正常医疗秩序。4、8月，广东省东莞市长安医院发生恶性伤害事件，造成1名医生死亡，1名医生受重伤。黑 九 月（2011年9月）5、9月8日，北大人民医院穆斯林副教授遭到患者家属殴打。6、9月15日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被砍伤。2006年10月19日，患者王宝泯，49岁，因嗓子不舒服，经亲友介绍到北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文处应诊，被诊断为喉癌，并在徐文建议下进行了激光手术治疗。但术后肿瘤复发，并因此做了气管切开，切除全喉，从此失声致残。王宝泯通过其他的一些渠道得出了结论：气管切开，切除全喉可以避免。2008年7月王宝泯将北京同仁医院告上北京市朝阳区法院，诉讼三年无果。2011年9月15,日下午，王宝泯在北京同仁医院追上匆匆赶往门诊的徐文，连砍16刀。北京市检察院二分院以涉嫌故意杀人罪提起公诉，4月20日北京市第二中级法院一审以故意杀人罪判处王宝泯有期徒刑15年，剥夺政治权利3年，并赔偿徐文53万余元。7、2011年9月22日，北京同仁医院眼科医生被打伤。8、2011年9月武汉协和医院心内科遭患者家属持械打伤医生等等。另外，2011年11月3日，广东省潮州市男科医院发生了血腥惨案。2012年恶性伤医事件 1、罪犯李某因患强直性脊柱炎去年4月到哈医大一院风湿免疫科住院治疗。今年3月23日乘火车再次来该院治疗。医生赵彦萍得知李某患有肺结核，建议他先到哈尔滨胸科医院检查治疗。李某做完检查后回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他先治好肺结核后再进行治疗。李,某认为医生不给他看病，随即心生不满。23日16时李某持刀到医生办公室，进门就对4名医生行凶，造成王浩医生死亡，三人伤。尔后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，逃至急诊室包扎伤口，被民警抓获。公安部门认定凶手属于“激情杀人”，公安机关将快速审理，严厉打击和震慑犯罪分子。2、2012年4月13日上午10点，北大人民医院耳鼻喉科主任医师邢志敏在诊室为患者看病时，晚7点半北京航天总医院急诊内科副主任医师赵立众接治患者时被一名戴着口罩的男子用刀捅伤，马上逃走。4月23日17：25北京刑警已将犯罪嫌疑人吕福克抓获。（下图）3、2012年4月28日下午，湖南省衡阳市第三人民医院南院（市结核病医院）主治医师陈纾娜，午餐后埋头书写病历，毫无觉察之下被一凶手杀害，凶手逃逸。据悉，5月1日杀害陈纾娜医生的犯罪嫌疑人王某、24岁已被公安机关抓获。,4、5月5日凌晨3时30分，湖北省荆州市第一人民医院急诊手术室内，一名正准备做手术的患者突然从手术台上跳下追打医生，造成造成当值医生李菏纯的手臂、颈部多处被铁棍戳伤。中国医师协会呼吁严格依法办案！据卫生部统计，2010年全国“医闹”事件共发生17243起，比5年前多了近7000起，每年被打伤的医务人员已超过1万人。2012年4月30日卫生部、公安部发布关于维护医疗机构秩序的通告 5、2012年6月19日凶手张建良刀刺医生王鹏飞，当日14时30分被抓捕。事情是这样：张进景，男，64岁因脑膜瘤于2010年11月8日住河北医大三院神经外科。术前院方将手术风险向家属交代清楚，家属理解并签字。手术顺利，但术后18小时患者出现高热、意识不清，医院随即组织会诊抢救。一年来，患者一直昏迷状态，生命体征平稳。患者家属不缴纳任何费用，欠费67万元，并向医院索要巨额赔偿。6月19日上午，患者弟弟、长子、次子在与神外医生王鹏飞商谈赔偿时，长子张建良拿刀刺向王鹏飞胸部，及时抢救，现无生命危险。,四、经 营 风 险,1、医院过度、盲目扩大建设规模，竟相购买高新设备，加大了潜在风险。美国一位经济学家的至理名言送给医院决策者：“如果医院规模扩大1倍，其风险就会扩大4倍。”责任风险、人道主义风险、法律风险、医疗技术风险是医生所必须面临和承担的“医疗风险”，都是过度医疗引起的。其原因是多方面的：（1）是医院经营者缺乏正确的经营理念，认为医院规模越大，医院品牌越强。（2）是一些医院盲目攀比，为树医院的形象。（3）是政府领导者单纯追求形象工程。（4）是医院基本建设缺乏可行性研究，片面追求外延扩大再生产，不注重内涵扩大再生产。,可怕的医院扩张风险,2、医院品牌经营中的风险（1）中国不缺医院，但品牌难见。（美国三大国际品牌）我国“协和品牌”等（2）医院品牌代表着医院的特色（3）品牌经营 A 明确医院的市场定位“我们能提供什麽样的高质量医疗服务”B 打造核心竞争力独特、不可复制、持久性 C 制定科学的营销策略服务产品（技术、质量）宣传 D 实施医院品牌维护不断开发创新 E 营造医院文化，不断深化品牌内涵医院文化是医院品牌建设的灵魂（4）医院品牌经营中风险不可一蹴而就、不可简单模仿不可盲目攀比、盲目扩张,蕴含着风险！,医院文化与医院品牌,科学严谨的作风，浓厚的人文传统与学术的包容性。,协和的文化精髓：,北 京 协 和 医 院 品 牌 与 文 化,2011年8月，一份来自权威的第三方评价结果显示：协和医院“中国医院最佳排行榜”第一，风湿免役科、骨科、内分泌科、普通外科、妇产科全国第一，消化科等8个专科位居全国前五名。,4、医疗成本核算管理不到位，盲目经营管理，导致医院财务风险。,随着人们的法律意识的增强，过度医疗亦不再是单纯的伦理和经济问题，其与医疗风险的相互关系也显得越来越突出。,3、财政补偿不到位，导致过度服务与新医改宗旨相悖。,（1）医院财务风险的含义 医院财务风险是从广义角度来理解，是指医院在经营过程中各种不确定因素造成财务收益偏差的综合影响。（2）医院财务管理存在的问题 A.管理观念陈旧。多年来，考核医院工作成绩的好坏，只强调门诊量和就诊率及华而不实的业务收入，不强调医院的经济效果及经济结构，忽视了医院财务管理的地位和作用。B、医院的预算管理存在的主要问题：（A）预算意识不强，执行力大多数流于形式，预算执行主观随意性很强，预算制度形同虚设，资金运行效率较低；(B)预算管理还仅仅是财务部门的部门管理行为，没有提升为医院全局的管理行为；(C)预算编制方法和程序不规范、不科学，财务预算的执行情况缺乏相应的监督、考核制度。（D）缺乏科学有效的财务管理体系。,五、意 外 风 险,1、突发公卫事件，一切措手不及。2、后勤保障故障，一切处于停顿。3、信息系统失灵，一切陷入混乱。,医院除日常医疗任务外，还担负：1、承担政府赋予的疾病预防控制 2、突发公共卫生事件应急处置 3、保护公众健康和生命安全等职能。上述任务中也承担着巨大风险。,2003年悉心照料非典病人,2008年抢救汶川地震中的伤员,2005年吉林省辽源市中心医院大火,2005年12月15日16时30分左右，吉林省辽源市中心医院发生火灾，造成40人死亡，94人受伤。这起事故是建国以来全国发生在卫生系统的最大的火灾事故。这起事故的发生与医院的电器设施安装质量及职工的操作因素有关。这起事故给社会的启示是，要做好安全生产工作。,2005年吉林省辽源市中心医院大火,火灾后的医院一片狼藉,可 怕 的 医 院 管理风 险,2010年8月8日北京同仁医院大楼失火 患者举输液瓶逃命,六、新 闻 风 险（一）医院新闻风险（二）医院新闻风险的危害,（一）医院新闻风险,1、什么是医院新闻风险（1）医院新闻风险定义：医院各类事件，尤其是风险点、风险事件与新闻媒体发生关系后，可能出现的危险和危害。（2）负面新闻影响大、深远 2、医院新闻风险的特点（1）必然性：其一医学科学本身的风险性，带有必然性；其二新闻媒体的监督职能和生态环境决定，媒体要生存、发展，就需要社会广泛关注的新闻事件，而医疗卫生关乎每一个人。（2）永久性：在舆论环境没有被强行管制的前提下，必然性决定永久性。结论：新闻风险对于医院来说犹如“埋在人行道上的地雷！,（二）医院新闻风险的影响,案例1、2006年12月，中央电视台“东方时空”深度报道深圳某医院乱收费、收药品回扣等事件；主要问题：分解收费，随意会诊，高额回扣。全国各大媒体相继转载。案例2、2005年哈医大二院天价医疗费事件（略）新闻报道的影响：1、医院声誉蒙受巨大损失 2、医疗界为之蒙受耻辱 3、严重影响白衣天使的美好形象 4、新闻报道的部分失真，对媒体也产生了负面影响,案例3：不实新闻需传媒界认真反思（1）“八毛门”列2011年十大健康新闻之首，家长向深圳儿童医院道歉，首发媒体向公众道歉（2）“录音门”：2011年11月广州孩子被诊断手足口病其父担心过度治疗，用录音笔记录全程录音（3）标题党误导“缝肛门”深圳市民陈默怀疑妻子在深圳市凤凰医院生产时被无端缝了肛门，遂向媒体报料，随后，有媒体报道称“深圳一名产妇疑因未给助产士足够的红包遭到报复，肛门竟然被助产士缝上。”（4）2012年2月9日武汉市某媒体刊发一则报道一味追求“纯”母乳，妈妈把半岁宝宝喂成“脑瘫”“脑瘫门”抹黑母乳喂养点评：1、新闻媒体的舆论作用：当媒体向社会宣传后，其影响力 危害程度、处理难度将呈几何级数增长。2、新闻媒体的导向作用、监督作用 3、新闻媒体应尊重事实、客观公正，正确发挥社会公 器作用，切忌追求轰动导致错误，影响极坏。,第三部分 医院风险防范 与管理创新,一、以 德 立 院,加强人文素养，遵从医学道德 学会沟通技巧，弘扬奉献精神,（一）强调医生的职业道德 包括责任、能力、诚信、同情心和对患者的尊重等方面。医生做临床决定时需要“四盒子”理论：1、医学指征指病人的症状，应该如何治疗 2、尊重病人自主的权利知情同意原则及以仁爱之心向患者或家属解释病情（告知到位，见案例一）3、关照病人的生命质量例如如何缓解疼痛 4、考虑病人的经济条件病人是否能承担治疗的费用（二）确立新的医疗观：1、经济考虑不应该影响医生的决策；2、医疗信息必须摆脱经济纠缠引起的偏见；3、专业必须负责避免高额医疗费用；4、如果经济纽带继续存在,那麽一切医疗方案都应该透明；5、规避医疗风险，恪守职业精神与法律责任。（见案例二）,案例一：以仁爱之心，向家属解释患者的病情,患者，男78岁，肿瘤晚期，因住院半年多，现在生命体征不大稳定，血压、血氧都不太好，陪住的家属（患者女儿）心里不安，问医生：“我父亲的病情是十分严重的吧？看到你们为他抢救，我心里直打鼓，心里没有底，有百分之几的希望他还有救吗？”医生说：“你的心情我是完全可以理解的。你父亲的病情是比较严重的，若有一丝希望，我们是不会放弃的，希望你也要有信心，我们一起去争取吧！”,案 例 二：医生主观臆断，不认真检查，负法律责任,张先生患有肺心病，一家医院接受治疗后，咳嗽、气喘等症状很快得到有效控制，但不想，一次输液时出现输液反应医生进行紧急处理后，患者血压一直偏低，三天后又出现休克，呼吸困难。经上级医生会诊，才发现病人有截瘫，经腰穿、CT等检查，诊断为脊髓病变致呼吸肌麻痹，虽积极抢救，但为时已晚，患者终因呼吸衰竭而死亡。家属状告医院误诊误治，技术鉴定为一级医疗事故，判赔医院十余万元。,医患 沟 通 的 信 息 流 动,病 情 与 治 疗 信 息,医 技 与 保 健 信 息,风 险 与 预 防 信 息,费 用,人 文、引 导,观 念、情 感 等,法规、政策、制度、伦理、价值、文化,主 诉、病 史 信 息,生 活、家 庭 信 息,个 性 心 理 信 息,诊 疗 选 择,信 任 配 合,医,患,1、医患沟通的内涵及意义,（三）学会医患沟通，化解医疗纠纷,医生沟通能力,患 者,实验信息体检信息问诊信息,临床思维（加工信息）,良性反馈,诊断（综合动态）,（医患沟通促进诊断机理）,认知沟通心灵沟通情感沟通医疗沟通利益沟通,医方,患方,医患 沟通融洽医患关系的机理,权力 社会 医学知识 患者身心分配 支持 与技术 状况,权力 社会 医学知识 患者身心分配 支持 与技术 状况,医者 患者 医者 患者,患者 医者 患者 医者,患者 医者 医者 患者,医者 患者 医者 患者,医患沟通,医患关系不平衡（现实状况）,医患关系相对平衡（理想状态）,医患信息不对称的相对平衡,思想 观念 不同,知识 结构不同,利益调整不同,权利 分配 不同,医,患,医患沟通的障碍,2、医患沟通的障碍,医患沟通障碍的分类 1、按程度与后果分类（1）医患误解（2）医患分歧（3）医患矛盾（4）医患纠纷（5）医患冲突 2、按医疗过程分类（1）诊断失察（2）治疗失误（3）知情缺失（4）服务欠缺（5）处理不良,（3）医技人员（4）管理人员（5）后勤人员（6）患方,3、按责任人员分类（1）医生（2）护士,医,患,确立新思想观念更新机制与制度,医对患引导完善医学教育,医患沟通的构建,3、医患沟通的构建,确立新的思想观念(1)以病人为中心(2)医患一体(3)沟通共享(4)共担医疗风险 更新机制和制度(1)强化医疗机构医患沟通职能建设(2)优化医疗和服务制度规范(3)重视医院文化建设 医对患的导引(1)沟通的态度(2)沟通的策略与技巧,特鲁多医生的墓志铭：“To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always”,A 主动沟通 B 勤于观察 C 单独沟通 D 决不回避,某医院救治一个外伤引起急性硬膜下血肿的患儿，微创手术两天后恢复挺好，血肿完全清除，但第三天出现脑梗塞，患儿病情突然加重，家人拿着CT片找一家医院说是手术失误造成的。面对此例，你如何处理？,案例三：主动沟通,通 俗 表 达 社 会 阅 历善 解 人 意礼 仪 习 惯语 言 技 巧 大 方 宽 容 医 学 知 识,人 文 修 养,医患沟通技能要素的构成,二、以 术 兴 院,勤奋好学、注重“三基”人才培养、学术水平恪守规范、提升质量,吴孟超院士,（一）构建医疗质量保障体系（六大体系）1、准入体系：机构、人员、技术,谁来做,2、控制体系：规范、制度规范医疗行为,怎麽做,3、评价体系：卫生部2010年10月3日医院评价标准和,做得怎麽样,4、检查监督体系：卫生行政主管部门的执法监督、内部自我监督、社会和第三方监督 谁来管,5、监测、信息、预警体系：及时上报并分析医疗事故原因，发出预警信息，提示医疗机构采取预防措施 警示,6、医疗责任（风险）保险体系 风险分担,三级综合医院评审标准（2011年版）,1.准入体系 为医疗服务提供主体设置的一个准入“门槛”，主要包括医疗机构准入（如医疗机构执业登记制度等）、医疗从业人员的准入（如医师资格考试与执业注册制度、护士执业考试与执业注册制度、专科医师准入制度等）以及建立统一的手术分级管理制度，对神经血管介入、干细胞移植、人工关节植入等重点技术组织实施准入管理；逐步建立专科医师准入制度，主要是解决医疗服务谁来做的问题。2009年5月1日日卫生部实施医疗技术临床应用管理办法对医疗技术实行分类、分级管理。卫生部负责第三类高风险医疗技术的审定和临床应用管理，并负责制定医疗技术目录；第二类医疗技术，由省卫生厅负责制定目录并管理；通过常规管理能确保安全有效性的第一类技术，由各医疗机构管理。根据风险性和难易程度将手术分为四级，不同级别的医师开展不同级别的手术。1993年和2004年分别进行住院医师和专科医师培训试点，先已在,2.控制体系 用来控制和规范医疗服务提供者的行为、相关要素和各个环节，比如规定加强病历书写与管理、职业道德建设、保护性医疗措施、尊重患者的权利、医疗事故处理与规范等，从而规范医疗服务的行为，引导医疗机构合理检查、合理用药以及合理治疗，是整个体系的核心内容之一，需要不断补充和完善。卫生部日前印发医疗质量控制中心管理办法（试行）卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心，并负责指导全国质量管理与控制；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。三级甲等医院或有条件的专科医院可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作，原则上专业只设一个省级质控中心。2007年经专家论证，参考国际质量管理的先进理念和方法，最终拟定对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中、髋/,16个省（市）、19所高校、100家医院、1112个基地。建立完善了34个专科的培训标准。,膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术6个病种为主的评价标准（试行），初步展现了各医院在质量过程同一层次上横向比较。2009年6月30日，卫生部印发急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径，规定了各病种的适应对象、诊断依据、治疗方案的选择依据、标准住院日、术前检查时间和必须完成的检查项目、术前用药、手术日、术后住院恢复时间及必须复查的检查项目、出院标准及有无变异及原因分析等。这是我国首次以政府名义将临床路径这一先进管理理念引入医疗质量管理体系。截止2011年年底，卫生部已制定下发22个专业331个病种的临床路径，并组织编写临床路径释义临床路径第一卷，现已出版。对规范医疗行为、保障医疗质量和医疗安全，控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务效率起了重要作用，也为探索建立单病种付费、DRGS等付费方式改革奠定了基础。,2011年2月2日卫生部办公厅印发了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院运行管理7大类指标（每类均有细分指标组成）。在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。（1）手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度；麻醉分级；手术持续时间这三个关键变量进行计算的。（2）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。,3.评价体系（1）是对于医疗的质量、安全、价格、管理、绩效的全面评价，用于对医疗服务提供主体进行科学、客观、公正的评价。我国曾于1989年到1998年进行了第一周期的医疗机构评审工作，目前仍在探索建立统一完善的评价体系，以规范评价指标、标准、方法、程序等，拟开展新一轮的等级医院评审。2008年卫生部正式发布医院管理评价指南（2008年版）和2008 2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 卫生部2010年10月3日公布医院评价标准，是在上述基础上探索出一个客观的评价指标来指导医疗机构内涵建设。这主要是解决医疗服务做得怎么样的问题。,卫生部2011年4月25日公布三级综合医院评审标准（2011年版），共7章72节，设置391条标准与监测指标，内容包括坚持医院公益性、医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。将医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制等七大类指标设置日常统计学评价指标，以加强对医院医疗质量的日常监测。其特点：A、引导医院从重规模扩张转变为重内涵建设;B、从只关注技术转向关注服务与管理，同时特别关注对病人的就医感受即满意度的评价。（2）2010年3月初，全国中医医政工作会议上确定，国家中医药局将启动中医医院评审评价体系试点，完善监测、巡查、评价、预警警示制度，加强对中医医院的评审与分级管理。,（3）国际医疗质量指标体系(IQIP)和JCI(美国医疗机构联委评审委员会国际部简称),它是1913年从美国外科医师学会开始医院评审现条文已扩展570多条，被世界上30多个国家采纳。北京已有5家三级甲等综合性教学医院、上海华山医院、天津第一中心医院、浙江邵逸夫医院等已引入JCI认证。（4）探索现代医院质量管理研究，推动医院质量管理创新用国际标准与医院接轨是新世纪医院现代化建设的新动向，探索ISO9000在医院质量管理中应用研究，但医院管理学术界对医院实行ISO9000存在争议。通过探讨、研究希望在ISO9000、ZD（零缺陷）、MBO（目标管理）、国际医疗质量指标体系(IQIP)和TQM（全面质量管理）、JCI（美国医疗机构认证联合委员会国际部）等不同模式的指引下，创造产生更加符合中国国情的医院应用模式。,4.检查监督体系 一方面要对医疗市场进行监督，打击非法行医行为，另一方面对合法的医疗服务行为也要进行监督，引导规范的执业行为。这通常包括外部监督，即卫生行政主管部门的执法监督（卫生部新组建医疗服务监管司）；内部监督，即医院内部成立独立的部门进行自我监督；同时还包括一些社会监督、第三方监督等。2010年1月28日全国医政工作会议上，宣布卫生部建立健全医疗安全责任制和责任追究制。,（5