1高血压诊断和治疗(版 1).ppt

1,高血压诊断和治疗国家基本药物合理应用,2,高血压（Hypertension）概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,原发性高血压（primary hypertension）继发性高血压（Secondary hypertension）,90%95%,5%10%,3,原发性高血压的诊断流程及要点,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,4,高血压的诊断有赖于血压的正确测量,诊所偶测血压家庭自测血压(HBP)动态血压监测(ABPM),5,诊所偶测血压,目前临床诊断高血压和分级的标准方法,血 压 计,1、水银柱式血压计最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。,2、圆表式血压计敏感度常会改变。,3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。,每天早上6点9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点21点之间,适用于诊室血压,适用于流行病调研及社区,适用于家庭自测,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,9,血压测量的标准,诊室血压仍是评价高血压的主要标准 140/90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准）135/85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段，130/80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）,血压诊断的判断需要多种方法,11,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,12,血压标准：原发性高血压的诊断标准,2005年中国高血压指南,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压 120 和 80正常高值 120139 和/或 8089高血压 140和/或 901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2010中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压的常规检查,1、尿常规：当尿蛋白0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾 3.5 mmol/L，要除外继发性高血压（原醛）3、血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损 4、心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断,危险分层标准：基本条件：血压：I、II、III级 是否存在血脂、血糖、肥胖 器官损害 临床心脑肾血管疾病,高血压,亚临床靶器官损害评估,微量白蛋白尿肾小球滤过率eGFR,左室肥厚通过超声和心电图诊断,颈动脉超声增厚和斑块,高血压的诊断要点,1、血压持续增高:（非同日3次测量）140/90 mmHg2、有和或无高血压家族史3、有和或无临床症状（头疼、晕、颈硬）4、高血压常伴有高血脂或糖尿病等5、5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉增厚和斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏损害）,18,原发性高血压的诊断流程及要点,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,2009年高血压基层指南 简化危险分层,20,高血压患者危险分层及处理原则,21,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,国家基本药物选择,A:ACEI ARB B:-受体阻滞剂 C：CCB 钙离子拮抗剂D：D 利尿剂,五类降压药物,国家基本药物（降压药物）,利尿剂（D）：双氢克尿塞 12.5mg50mg Qd 达帕胺 1.5mg2.5 mg Qd 舒通（螺内酯）20mg40 mg QdBid 呋塞米 20mg Od-受体阻滞剂：阿替洛尔12.5mg50mg Bid 美托洛尔 25mg50 mg Bid 普萘洛尔 10mg50 mg Tid 比索洛尔 5mg10 mg Qd,血管紧张素转换:卡托普利 12.5mg25 mg Bid酶抑制剂(ACEI)依那普利 5mg10 mg Bid血管紧张受体阻滞剂(ARB)：缬沙坦80mg160 mg Qd 钙离子拮抗剂(CCB):硝本地平普通片及胶囊5mg20mg BidTid 以及以及控释片 30mg Qd 尼群地平 10mg20 mg Bid,氨氯地平 5 mg 10 mg Qd,国家基本药物（降压药物）,固定复方制剂：复方利血平（复方降压片）复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）,中成药,（1）肝阳上亢 松龄血脉康胶囊（2）肝肾亏虚 杞菊地黄丸（3）气血亏虚 归脾丸（4）气滞痰阻 逍遥丸（5）瘀血阻窍 血府逐瘀丸（6）阴阳两虚 金匮肾气丸,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦 80 160 mg Qd,钙拮抗剂,单药治疗,硝本地平 5-10 mg tid尼群地平10-20mg bid氨氯地平 510 mg Qd,卡托普利 12.5-25 mg tid 依那普利 5-10 mg Bid,双氢克尿塞 12.5-25 mg Qd吲达帕胺 1.5-2.5mg Qd 呋塞米 20-40 mg Qd,美托洛尔 12.5-25mg bid美托缓释 47.5-95mg Qd阿替洛尔 12.5-25mg bid 比索洛尔2.55mg Qd,老年高血压,年轻高血压心率快冠心病，心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压,糖尿病、肾病心力衰竭冠心病,糖尿病，肾病，左室肥厚,固定复方：复方降压片、降压0号，=多种低剂量药片组合,联合治疗原则,从病例 看国家基本药物的应用,31,病例1年轻高血压,谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天 去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。近几周感觉头胀痛，在其他医院看病时测血压为154/96mmHg，予复降片1#bid治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg,心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖 7.0 mmol/L,高血压的特点,1、年轻高血压 34岁2、有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素3、血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86 mmHg,4、家族其父亲有早发的心肌梗死史。,临床诊断：1、高血压 I 级 高危 2、肥胖3、空腹血糖受损,病例1 药物选择,谢先生,34岁：血压在I级水平（150/96mmHg)已服用复方降压片，但血压仍未达标。选择何种降压药物：1、ACEI：卡托普利 12mg-25mg tid或依那普利5mg-10mg Bid2、CCB：硝本地平10 mg tid 或尼群地平 10mg Bid 氨氯地平 5 mg Qd3、-阻滞剂：阿替洛尔12.5mg-25mg Bid,美托洛尔 25-50mg Bid 比索洛尔 5 mg Qd,药物选用的考虑,1、年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI 和-阻滞剂的常见人群，但是-阻滞剂在肥胖及糖尿病是不适应的。2、此患者有空腹血糖轻度增高，空腹血糖 7.0 mmol/L，糖尿病前期患者首选的降压药物是ACEI 3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。,对患者修正治疗方案,1、运动，减少体重2、戒烟3、利尿剂（吲达帕胺 1.5mg)4、依那普利 10 mg Bid5、如果血压还控制不好，心率75次，可增加-阻滞剂比索洛尔2.5mg6、转诊医院做糖耐量试验（OGTT)确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制,病例 2 高血压伴心肌肥厚,男性、56岁、高血压12年，间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。血压测量：162/104 mmHg，心率 84次/分钟。心电图：左室高电压，V4-V5 ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。目前服药：依那普利5mg Bid,复方罗布麻1片Qd。,左室肥厚心电图,心腔扩大,心肌肥厚,正常心脏,左室肥厚,左室肥厚的核磁,向心性肥厚,离心性肥厚,左室肥厚的几何类型,正常,离心性肥厚,向心性重塑,向心性肥厚,51 g/m2.7125 g/m2,0,45,OPTIMAL CARDIOPROTECTION,有LVH 的患者心血管事件的危险高4倍,心血管总事件5年发生率(%),OPTIMAL CARDIOPROTECTION,此病例特点,1、中年，高血压病程较长。2、间断服用降压药物，血压长期控制不良。3、血压较高，II级高血压 160/102 mmHg。4、有运动后的胸闷症状。5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断。,高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARBs,左心室重量下降(%),80个随机对照研究，4,113例患者,Klingbeil AU et al.Am J Med.2003;115:41-46.,临床诊断：高血压II 级 高危左室肥厚,基本药物治疗的选择,ACEI:卡托普利12.5mg-25mg tid,依那普利5mg-10mg bidARB:缬沙坦 80mg160 mg Qd CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI或 ARB+利尿剂ACEI或ARB+-受体阻滞+CCB,药物选用的思考,1、此患者血压偏高，是II级以上高血压。2、左室肥厚应首选ACEI或ARB，但单药治疗不足以使血压达标。3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg或者吲达帕胺1.5mg2.5mg 加上ACEI可协同提高达标率，而-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。4、ACEI可考虑选用依那普利10mg bid，ARB可选用缬沙坦160mg（因为这些药物改善左室肥厚的证据较多）。5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平 10mg bid，或增加氨氯地平5mg Qd，直至血压达标。,应当修正的治疗方案,建议：1、依那普利 10 mg Bid 或缬沙坦160mg Qd,2、尼群地平 10 mg Bid,或氨氯地平5mg Qd3、美托洛尔 12.5 mg Bid,病例3 高血压 伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害,女性、62岁、高血压10年，每天服用降压0号 1片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g bid。近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现白蛋白尿1.0g/L，尿白蛋白/肌酐 628mg/g。血生化检查：空腹血糖8.0mmol/L,血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2 mmol/L。,血压及血糖特点和病情变化,1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。2、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。,临床诊断高血压 I 级 极高危糖尿病慢性肾病,高血压糖尿病肾病 是心血管肾脏事件重要疾病 需要积极的治疗,微量白蛋白尿,6,5,4,3,2,1,0,Relative risk of IHD,SBP 140,SBP 140-160,SBP 160,正常蛋白尿,2.5(1.2-5.3),5.3(2.2-13.0),3.3(1.6-6.9),2.2(1.3-3.7),1.0,1.5(0.9-2.7),基本药物的选择原则,1、ACEI及ARB：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病 高血压的患者初始药物。2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用。3、低剂量利尿剂：协同ACEI 的降压效果。糖尿病高血压的目标血压：140/85 mmHg（2013年欧洲高血压指南）。,此患者的基本药物选择建议,1、依那普利10mg Bid 或卡托普利 12.5mg Tid 2、尼群地平10mg Bid 或硝本地平 10 mg Tid 3、双氢克尿塞 12.5mg Qd 3、阿司匹林 100 mg Qn 4、辛伐他汀 10mg20 mg Qn 建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物,为什么要采用上述治疗,1、高血压的糖尿病指南 要求这样治疗。2、高血压伴有糖尿病肾极病是极高危状态，要求更低的血压，ACEI以及ARB是重要的首选药物。3、高血压伴糖尿病肾病患者需要多种危险因 素的综合控制（包括抗血小板、降脂）。,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2周-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,美国高血压学会的建议,2周-3周内复查血压仍未达标,2周-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2型糖尿病患者不同事件发生率,ACEI在无糖尿病肾病作用,无肌酐升高(%),100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,36,随访 月,雷米普利l(n=78),P=0.02,mm Hg,-10,-8,-6,-4,-2,0,安慰剂,雷米普利,舒张 BP,%,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,雷米普利,24-h 尿蛋白排泄,安慰剂(n=88),不同剂量利尿剂的作用和安全性,双氢克尿塞剂量 钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%25mg/d 0.5-0.8mmol/L 10%12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens,2000,18:1149,失钾：吲达帕胺为：0.20.4mmol/L 其他利尿剂：0.40.8mmol/L 吲达帕胺缓释剂：0.2mmol/L,多种危险因素的处理,潜在危险因素,肥胖 胰岛素抵抗,减轻体重运动,格列酮类,二甲双胍、糖苷酶抑制剂,病例 4 老年高血压,女、78岁、20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天服用降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。查体：血压170/70 mmHg，心率 62 次/分。空腹血糖 5.8 mmol/L,总胆固醇 5.2 mmol/lL,血肌酐 92 umol/L,心电图：V3-V5 T波低平 颈动脉超声：左侧颈动脉增厚1.25cm 右侧颈动脉可见混合斑块。诊断：老年单纯收缩期高血压,临床诊断：高血压 2级 极高危劲动脉增厚及斑块,此老年的血压特点,1、收缩压高，舒张压低，脉压大。2、有晨起高血压现象。3、血压波动性大。4、有头晕的临床症状。建议：转上级医院 做动态血压监测、复查颈动脉超声，进行心脏超声检查。,单纯收缩压增高的危害,1、多见于老年人。2、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥 厚的发生。3、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足，对已有冠心病的患者，可能更不利。4、是血管损害的重要标志，多见于大动脉硬化，常有颈动脉的增厚及斑块。,高血压控制率随着患者年龄增长而降低,Framingham心脏研究,Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,年龄相关的血压变化,Franklin SS,Gustin W,Wong ND et al.Circulation.1997;96:308-315.,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP(mm Hg),老年高血压的特点,盐负荷高、低肾素、高交感。血管结构特点：大动脉顺应性差。血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。,降压药物适应症的选择（60岁）,老年人：血压降低的最佳值：SBP 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究。常需要联合用药：单药常以：CCB及利尿剂作为首选。,老年基本药物的选择原则,单药：1、钙离子拮抗剂 CCB2、利尿剂 联合治疗方案：1、CCB+ACEI或ARB 2、CCB+利尿剂 3、ACEI+利尿剂 4、复方降压片+CCB,老年人为什么需要选用这些药物,低肾素、低交感张力高容量负荷长效钙拮抗剂利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25mg-12.5mg）,老年人有更多ISH收缩期高血压 CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,SBPmmHg,此患者建议选择基本药物,1、硝本地平普通片或胶囊5mg10 mg Bid 或控释片30mdQd 或 尼群地平 10mg Bid 或氨氯地平5mg Qd2、吲达帕胺 1.5mg2.5 mg Qd 3,加入上述药物如还不能达标则采用 尼群地平10mg Bid+双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5mg10mg Bid 或缬沙坦80mg160 mg Qd此患者目标血压：150/90 mmHg,老年降压须注意的问题：,1、降压不能降得过快；2、低压不能降低过低;3、在降压的过程中要使患者能够耐受;4、要注意老年人是否存在其他疾病：例:是否有冠心病？是否有脑卒中 史？是否有糖尿病？是否有肾脏 疾病？对有合并上述疾病的患者在降压的过程中应当关注这些患者的器官灌注压,病例 5难治性高血压,64 岁，男性，肥胖，体重指数（BMI）32Kg/m2,高血压史20余年，长期服用尼群地平，-受体阻滞剂和复方利血平片治疗。近期因护理家庭病人劳累，睡眠较差，血压持续增高，伴头痛、乏力。自测：血压 182/102 mmHg,加服氢氯噻嗪12.5mg-25mg,血压仍在176/98 mmHg。医院查体：血压 182/96 mmHg,心率 64次/分，空腹血糖6.8 mmol/L,尿常规 0.5g/L 尿蛋白。心电图：左室高电压。,临床诊断：高血压 3级 极高危难治性高血压左室肥厚蛋白尿,顽固性高血压的定义,使用三种以上常规剂量降压药物，其中要有一种是利尿剂，血压仍 140/90 mmHg以上，称之为顽固性高血压。原因：药物剂量不足，继发性高血压（肾病，原醛，呼吸暂停等），精神神经因素。,此患者临床特点,1、焦虑、紧张、睡眠差。2、使用3种以上降压药，血压仍在较高的水平。3、有轻度的器官损害（蛋白尿）。提示：此患者，可能有一过性血压增高现象。建议：转院测定动态血压和超声心动图及颈动脉超声。,此患者基本药物使用原则,1、坚持3种以上药物治疗，纠正用药方法。2、调整情绪、焦虑和失眠状况。3、改善蛋白尿治疗。,基本药物的选择,1、CCB 硝本地平胶囊 5mg10mg Bid 2、加利尿剂双氢克尿塞25mg Qd 3、加-受体阻滞剂美托洛尔12.5mg25mg Bid4、ACEI卡托普利 12.5 mg Bid-Tid 或ARB缬沙坦160mg5、安定 2.5mg Qn 6、罗拉 0.5mg Qn,注：ACEI 有减少蛋白尿的作用，ACEI+利尿剂有协同降压作用通过镇静安神，有利于血压平稳，增加抗焦虑及镇静药物，减少情绪障碍。,高血压初始使用基本药物原则,1、年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议 首选ACEI。2、年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患 者，可先使用-受体阻滞剂。3、老年高血压患者可首选CCB和利尿剂。4、高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。常见的联合：ACEI或ARB+CCB,ACEI或ARB+利尿剂，ACEI或ARB+CCB+利尿剂（心率增快可增加-受体阻滞剂）。,高血压基本药物使用注意事项,1、使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在 大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1个3个月查一次血钾。2、使用ACEI时有10%患者有干咳症状，可通过止咳药物部分缓解，如不能耐受者，咳嗽症状不缓解时需停用，可以考虑换用ARB的治疗。,高血压基本药物使用注意事项,3、使用CCB时有2%10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或ARB或小剂量利尿剂部分的缓解。4、使用-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10%出现心动过缓（心室率50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。5、降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分，老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。,小 结,1、国家基本药物是可以解决高血压的基本治疗的。2、在高血压的治疗中要根据患者的血压特点以及合并疾病情况选则降压药物。3、降压药物的选择，首先考虑药物使用的合理性，要把达标放在第一位，同时兼顾药物的不良反应和患者耐受程度。,谢 谢 大 家！,