第十一章环境及理化因素损伤.ppt
第十一章环境及理化因素损伤,本节重点,重度中暑的分型中暑的救护原则院内救护中暑的护理措施,中暑、淹溺、触电是常见的环境及理化因素损伤外界环境中的物理因子既往健康的人危急生命的病理生理变化（环境性急诊）,第一节 中暑,中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，引起体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患临床中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑(热痉挛、热射病、热衰竭),病因和发病机制,（一）病因机体产热增加：孕妇、肥胖、高温环境机体散热减少：广泛皮肤烧伤瘢痕形成者、先天性汗腺缺乏症使机体热适应能力下降：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床,诱发中暑的因素,肥胖缺乏体育锻炼过度劳累睡眠不足伴发潜在性疾病某些药物的反应饱餐后立即进入高温环境下作业酷暑季节均易发生中暑,人体产热与散热的调节,人体适宜温度为2025，相对湿度为40%60%散热:辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其他。产热与散热处于动态平衡使体温维持在37,病因和发病机制,（二）发病机制产热增加 体温调节中枢皮肤血管扩张散热增加 心跳加快，心肌收缩力增强心输出量增加经皮肤血管的血流增加,病因和发病机制,（二）发病机制环境温度35通过辐射、传导、对流散发机体总热量的70%环境温度 35蒸发散热是机体唯一的途径机体产热散热或散热受阻体内热过量聚集产生高热组织损害和器官功能障碍,病因和发病机制,热痉挛：大量失盐（补水未补盐）低钠低氯血症肌肉痉挛热衰竭：大量体液丧失失水、血液浓缩、血容量不足同时发生血管舒缩功能障碍外周循环衰竭热射病：外界环境温度高机体散热绝对或相对不足汗腺疲劳体温调节中枢功能障碍体温急剧增高严重的病理生理异常,病情评估与判断,（一）病情评估1、病史主要诊断依据高温环境下突发高热、皮肤干燥无汗，伴有中枢神经系统症状的表现。高温环境下长时间工作，未补充水分等原因,病情评估与判断,2、临床表现中暑先兆：在高温环境下活动一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。经休息或适当补充盐水短时间可恢复正常,病情评估与判断,轻度中暑：除先兆中暑症状外，面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸体温升高至38以上恶心、呕吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿冷等早期周围循环衰竭表现。及时有效的处理，3-4小时可恢复,病情评估与判断,重度中暑：除轻度中暑表现外，高热、痉挛、晕厥和昏迷分为三型热痉挛热衰竭热射病,病情评估与判断,热痉挛:多见于健康青壮年者。在强体力劳动大量出汗后大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，体液被稀释，引起短暂、间歇的肌肉痉挛。特点：四肢无力，肌肉痛性痉挛，疼痛,病情评估与判断,热衰竭:患者体内无过度热蓄积，因大量出汗，饮水中又无盐，而形成低渗性脱水，外周血管扩张，舒缩功能失调，引起周围循环衰竭。最常见的类型、多见于老年人、儿童和慢性疾病病人临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、疲乏无力。有明显的脱水征如：心动过速、低血压、直立性晕厥。无明显神经系统症状,病情评估与判断,热射病:致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型症状因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，脑组织温度可达40-42，但体温正常或稍高。出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。,辅助检查,外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿血尿素氮、血肌酐可升高有高钾、低氯、低钠,病情判断,诊断高温环境下突然发生高热和神经系统症状鉴别诊断脑型疟疾中毒性痢疾流行性乙型脑炎脑血管意外,救治与护理,救治原则分秒必争使病人脱离高温环境、迅速降温、保护重要脏器功能,救治与护理,（一）现场救护1.改变环境：迅速撤离高温环境，安置通风良好阴凉处或室温20-25空调房，平卧位。2.降温：物理与药物降温直至肛温降至38 冷水或酒精擦浴饮用含盐清凉饮料可服用人丹、麝香正气水。用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷穴体温持续38、5 以上可口服解热药或镇静药,救治与护理,体表降温头部降温：冰帽、冰袋冰水或4050%酒精擦浴：边擦边按摩使皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散热加速而降温冰水浴：4 冰水中，浸浴时1015分测量肛温一次。肛温降至38 停止。,救治与护理,（二）医院内救护1、降温：1小时内肛温降至38 包括环境降温、体表降温、体内降温、药物降温。,救治与护理,体内降温410 的5%葡萄糖盐水1000毫升经股动脉向心性注入体内 410 的10%葡萄糖盐水1000毫升注入病人胃内 4糖盐水200毫升+氨基比林0.5克溶解后保留灌肠 4葡萄糖生理盐水10002000毫升静脉滴注,救治与护理,药物降温必须与物理降温同时使用氯丙嗪2550mg，加入500ml 4葡萄糖盐水中静脉滴注，2小时内滴完。低血压病人禁用地塞米松1020mg静脉注射 人工冬眠：氯丙嗪8mg+异丙嗪8mg+哌替啶25mg从侧管加入。,救治与护理,2、对症处理发现早期循环衰竭的病人可输入5%葡萄糖盐水15002000毫升热痉挛重点补钠，痉挛严重时可静脉推注10%葡萄糖酸钙1020ml或用适量的镇静剂如10%水合氯醛1015ml灌肠，或苯巴比妥纳0.10.2g肌肉注射。并注意安全保护、防止坠床，及时吸氧，保持呼吸道通畅。此外：纠正酸碱失衡、防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC发生,救治与护理,（三）护理措施1、即可护理措施卧位（心衰、血压过低）保持气道通畅、给氧必要时机械通气,救治与护理,2、保持有效降温环境降温体表降温体内中心降温,救治与护理,2、保持有效降温降温时注意事项冰袋；冰水、酒精擦浴冰水擦拭或冰水浴老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱、伴心血管基础疾病应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水或添加冰块,救治与护理,3、密切观察病情变化降温效果的观察根据肛温变化调整降温措施，每1530分钟测量一次。观察末梢循环，确定降温效果如有呼吸抑制、深昏迷、血压80mmHg停用降温药物。,救治与护理,3、密切观察病情变化并发症的监测监测尿量、尿色、尿比重观察血压、心率、中心静脉压监测动脉血气、神志、瞳孔、脉搏、呼吸变化严密监测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原监测水、电解质失衡,救治与护理,3、密切观察病情变化观察与高热同时存在的其他症状,救治与护理,4、对症护理口腔护理皮肤护理惊厥的护理,第二节 淹溺,本章重点淹溺的概念淹溺的现场救护即刻护理措施淹溺的输液护理,淹溺：又称溺水，是人淹没于水或其它液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道及肺泡或因咽喉、气管发生反射性痉挛而缺氧、窒息，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。,淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drowning)，如心脏未停搏则称近乎溺死(near drowning)。不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。,美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在1519岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三个月发生率最高。我国，淹溺是伤害致死的第三位原因，约90%淹溺者发生于淡水，其中50%发生在游泳池中。,淹溺常见情况,1、意外落水而又不会游泳2、长时间游泳气力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草缠绕3、头碰硬物致脑外伤，潜水意外4、大量饮酒或使用镇静剂5、患有不能游泳的疾病,病因与发病机制,1.干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中约10%20%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。,病因与发病机制,2.湿性淹溺：人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。,病因与发病机制,3.又可根据发生水域不同，分为：（1）淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭,病因与发病机制,（2）海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。,病因与发病机制,3、其他粪池、污水池和化学贮物槽,病情评估与判断,1、淹溺史：时间、地点、水源性质、现场施救、注意颅脑外伤,病情评估与判断,2、临床表现近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳潄、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺者可有口渴感，最初数小时可有寒战、发热。,病情评估与判断,体征患者有昏迷、皮肤黏膜发绀、苍白、四肢冷、呼吸和心跳微弱或停止，双眼充血、瞳孔散大、口鼻充满泡沫或泥沙，双肺有罗音，呼吸困难，心音低且不规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张，恢复期可出现肺炎、肺脓肿，应警惕突然发生肺水肿。,病情评估与判断,3、辅助检查动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。,病情评估与判断,3、辅助检查胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。心电图检查,救治与护理,急救原则：迅速脱离危险环境，立即恢复有效通气，心肺复苏，对症处理,救治与护理,（一）现场救护1、迅速将淹溺者救出水面2、通畅气道倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法倒立法；时间小于1分钟；注意事项迅速清除异物3、心肺复苏4、迅速转送医院，途中不中断救护,救治与护理,（二）院内救护1、维持呼吸功能：及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。可用呼吸兴奋剂 2、维持循环功能：动脉压、尿量、CVP监测指导补液。3、防治低体温：迅速安置于抢救室内，保暖4、纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡5、对症处理,救治与护理,5、对症处理：主要并发症有脑水肿、肺水肿、ARDS、溶血反应、酸中毒、水和电解质紊乱、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。淡水淹溺：用3%生理盐水500ml静脉滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液5001000ml静脉滴注，或右旋糖酐40500ml静脉滴注。对近乎溺死者必须转送医院观察和治疗，即使被认为危险已度过。因近乎溺死者可在淹溺发生后72h死于继发的并发症。,救治与护理,（三）护理措施1、即刻护理措施迅速将患者安排至抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧必要时气管插管或机械通气建立静脉通路,救治与护理,（三）护理措施2、输液护理：淡水淹溺者，应严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液体海水淹溺者出现血液浓缩者，按医嘱输入5%葡萄糖和血浆液体，切记输入生理盐水,救治与护理,（三）护理措施3、复温护理被动复温主动复温复温速度要求稳定、安全、，重度低温患者复温速度应加快,救治与护理,（三）护理措施4、密切观察病情变化（1）神志、呼吸、痰、心率、心律、血压、脉搏（2）尿色、尿量、性质，并记录5、做好心理护理,第三节 电击伤,本章重点 电击伤的医院内救护,概念：电击伤俗称触电，是一定量的电流通过人体，引起全身或局部组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。超高压电击伤雷击、高压电击伤低压电击伤,病因与发病机制,直接接触电源间接接触电源：经空气或其它介质电击人体常发生于违反操作风暴、地震、火灾电线断裂农村旷野,病因与发病机制,触电主要发病机制是组织缺氧。电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两个方面的作用。电流击伤人对人体的致命作用一是引起室颤，导致心脏停搏，为低电压触电死亡的原因。二是对延髓呼吸中枢的损伤，引起呼吸抑制麻痹，导致呼吸停止。为高压触电死亡的原因,病因与发病机制,1、单相触电此种触电是日常生活，生命中最常见的电击方式。2、二相触电3、跨步电压触电,病因与发病机制,1、电流类型：有交流电或直流电两种，交流电比直流电大三倍2、电流强度：电流损伤的热效应与电流强度成正比3、电压高低：电压越高对人体损害越大,病因与发病机制,4、电阻大小：在相同电压下，电阻越大，通过电流越小，组织受损轻，反之，越重。身体各部位组织单独对电流的阻力小大顺序为:血管神经肌肉皮肤脂肪肌腱骨组织5、电流通过途径：电流通过途径不同，损害程度不同6、电流接触时间：电流对人体的损害与接触时间成正比。,病情评估与判断,1、触电史：触电的经过、时间、地点、电源情况2、临床表现局部表现：皮肤电烧伤。低压电：烧伤见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小(0.52cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。一般不损伤内脏。,病情评估与判断,2、临床表现局部表现：皮肤电烧伤。高压电：面积大、伤口深。可达肌肉、血管、神经、骨髓，有“口小底大”，“外浅内深”的特征。有一处进口和多处出口肌肉组织常呈夹心性坏死。电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓塞，从而引起继发性出血或组织继发性坏死。,病情评估与判断,全身表现：轻型:精神紧张、尖叫、惊恐、脸色苍白、表情滞呆、呼吸心跳加快。触电部位肌肉收缩，且有头晕、短暂意识丧失。恢复期肌肉疼痛、四肢软弱无力、头痛及精神兴奋等。体检无阳性体征，但应连续心脏听诊至少5分钟，以发现心律不齐，防止轻型转重型。,病情评估与判断,重型:神志清醒者有恐惧、惊慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持续抽搐、血压下降，呼吸浅快、不规则以至停止，心律紊乱、心室纤颤、心跳停止。可有内脏破裂。体检有呼吸改变、心脏听诊异常。ECG出现频发性或多源性室性期前收缩、心肌缺血、心室纤颤。可发生急性肾衰,病情评估与判断,并发症短期的精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死并发感染弥漫性血管内凝血急性肾功能障碍内脏破裂或穿孔永久性失明或耳聋孕妇电击伤后发生死胎或流产,病情评估与判断,3、辅助检查：肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草转氨酶(GOT)活性增高。尿:血红蛋白尿或肌红蛋白尿。心电图可见传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常,救治与护理,救护原则规程处理、迅速脱离电源、分秒必争、有效心肺复苏或心电监护。,救治与护理,现场救护1、迅速脱离电源：关闭电掣、挑开电线(用绝缘木棒、竹竿)、切断电线(用绝缘剪、干燥带木柄的刀、斧或锄头)、拉开触电者(用干燥的衣服、毛巾、绳子)。,救治与护理,现场救护注意事项避免给触电者造成伤害抢救者必须注意自身安全，严格保持自己与触电者的绝缘，未断电源前决不能用手牵拉触电者。脚下放干燥木块、厚塑料块等绝缘物品，使自己与地面绝缘。,救治与护理,2、防止感染3、轻型触电:就地观察或平卧休息1-2小时。4、重型触电:立即进行心肺复苏术，不能轻易终止复苏。,救治与护理,（二）医院内救护：1.、维持有效呼吸:早期气管插管、人工呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。2、纠正心律失常:首选肾上腺素复跳、利多卡因早期除颤。3、补液：迅速静脉补液，补液量多于烧伤4、创面处理:包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素或TAT。伤后3-6天切痂植皮。5、筋膜松解术和截肢6、其他对症处理,救治与护理,（三）护理措施1、即刻护理措施心搏骤停和呼吸停止者按心肺复苏指南的流程进行复苏尽早尽快建立人工气道和机械通气，充分供氧，配合医生急救,救治与护理,（三）护理措施2、用药护理尽量建立静脉通路，按医嘱给药，恢复循环血容量。应用抗生素预防和控制厌氧菌感染应用破伤风,救治与护理,（三）护理措施3、合并伤的处理注意合并伤的存在注意搬运安全颈椎损伤用颈托脊柱损伤注意保护脊柱，使用硬板床,救治与护理,（三）护理措施4、严密观察病情变化生命体征，注意病人的神志变化心律失常监测心肌损伤的监测肾功能监测5、加强基础护理,
