双腔支气管导管肺隔离技术.ppt
双腔支气管导管肺隔离技术,肺隔离的三种方法,DLTs、支气管堵塞器、单腔支气管内导管术前查看病人，了解插管难易程度，了解影像资料，有助于肺隔离方法的选择或DLT的选择。,左右DLT的选择,一般是开左胸选右侧DLT，开右胸选左侧管DLT。由于解剖的关系，理论上讲，选择左侧DLT肺隔离成功率更高，也更易管理。,以下情况必须插右侧DLT,1、左主支气管破裂2、左主支气管或隆突部位存在病变3、左主支气管存在狭窄或者受压迫4、左肺下叶或左肺上叶肿块使主支气管变形，造成左主支气管与气管之间夹角更陡直。,DLT大小的选择,左支气管腔前端的直径应该比患者左支气管小1到2毫米。选择DLT太小会出现吸痰困难，通气不足，气道阻力大，管腔容易堵塞等问题。选择DLT太大会出现置管困难，损伤气道等问题。理论上讲应该选择尽量大的DLT以保证单肺通气时足够通畅。,选择大号DLT的优点,1、能降低通气阻力2、有利于吸痰和使用纤支镜3、可减少将DLT推送入主支气管内过深的可能性4、套囊需要的充气量较少，从而发生呼吸道压迫性损伤的可能性较小缺点：损伤气道可能性更大，置管更不容易，可能需要换成较小的DLT，浪费,DLT大小的选择,过声门时不应该有明显阻力，如阻力明显，应该换小一号DLT,阻力主要取决于环状软骨的大小。有研究显示，DLT过声门阻力明显时，DLT不易置入支气管。查看CT，了解支气管的内径，有助于DLT大小的选择。,DLT置管深度的预测,DLT的置管深度(cm)=12+身高（cm)/10但对于身材矮小者（155厘米以下），身高不是预测置管深度的指标。置管时如遇到明显阻力，不应继续前进，如果DLT不慎置入过深，可造成严重并发症，包括气管破裂等。,DLT的放置,常用盲插法（喉镜下置管）当DLT套囊完全进入声门后退去管芯，将导管旋转90度置入也可把导管弯曲，象单腔管一样置入(可避免打折扭曲）；可过声门后不退管芯（也可避免打折扭曲，但损伤气道风险增加）以上三种方法都是置入直到有中等程度阻力为止或置入到预计的深度。,DLT的放置,纤支镜置管法：当DLT通过声门后，在纤支镜的明示引导下，将导管支气管的前端置入支气管的适当位置。对于一般病人，以上两种方法都可以置管成功，但是盲插法时间更短（2分钟），纤支镜时间更长（3分钟）。,DLT放置注意事项,插管前仔细检查套囊系统和管腔的连接处，用2毫升注射器给支气管导囊充气（实际应用中很少超过3毫升），而气管导囊用10毫升注射器充气。套囊插入过程中容易被牙齿刮破，因此涂上润滑剂可减少刮破风险。润滑剂最好含局麻药。如果预计声门显露困难，可以先给DLT管子塑形。在旋转DLT时应该持续用力上提喉镜，否则可能发生扭曲。,DLT的定位,虽然单靠听诊确认DLT的位置是否适当不可靠，但是由于条件限制，听诊仍然是确认导管位置最常用的方法。听诊的目的主要有以下三个：1、是否在肺内2、是否进入正确的支气管3、导管在支气管内的位置是否适当,DLT的定位,DLT位置正确时，气管腔的开口应该位于隆突上1到2厘米处；支气管腔的前端应该有足够长度进入相应的主支气管，而且支气管套囊充气后不会突出至隆突部或者使隆突移位。但支气管导管不能插入太深，以防堵塞上叶肺开口。无论怎么定位，患者头部或者体味改变后，都应重新定位，以防DLT位置改变。,DLT的定位,总之，当DLT位置正确时，双肺呼吸音正常，单肺通气时，通气肺呼吸音正常，对侧肺呼吸音消失，且气道阻力不会太大；相反，当DLT位置不当时，可出现呼吸音差、与单侧夹闭的相关性差、胸部呼吸运动方式不正常、通气肺顺应性差、漏气、透明管壁上的呼吸湿气相当稳定。,DLT的定位,因为呼吸音可以从一侧肺区传导至邻近肺区，因此听诊法有时并不可靠；尤其在手术开始后出现位置异常，实施听诊法更为困难。许多麻醉医生认为，应该常规使用纤支镜来进行DLT的定位。但是使用纤支镜费时费力，需要特殊设备。,DLT的定位时常见问题,1、误入对侧支气管：单肺通气时，同侧无呼吸音，对侧出现呼吸音。处理：后退导管直至支气管导管的前端位于隆突上，旋转双腔管后重新插入。2、支气管腔插入过深：上肺呼吸音差，单通时气道压力大。后退DLT少许到上肺呼吸音正常为止。3、置入右侧支气管导管时，容易出现右上肺通气不足，需要调整至右上肺呼吸音明显。,DLT的定位时常见问题,4、对气管腔进行单通时，气道压力过大：可能与支气管导管进入支气管太深或者太浅有关系。处理：将支气管导囊放气，从气管腔进行通气，如双肺均有呼吸音，多数情况下是置入过浅；如只有支气管侧有呼吸音，多为置入过深。5、支气管导囊充气过度：可造成同侧或者对侧气道压力增加，堵塞同侧上叶支气管开口的风险。6、支气管导囊膨起不均匀：可使支气管导管的前端朝向支气管壁，出现气道压力增加，甚至形成单向活瓣性气流梗阻（只能进行肺充气，不能肺放气）。,DLT位置不当的后果,1、肺萎陷不满意：导管堵塞也可导致。2、肺充气受阻：多见于上肺3、气体滞留或者呼吸受阻：可能是单向活瓣效应的影响，如未及时发现，可导致肺实质损伤和心肺功能障碍。4、肺隔离失败：影响手术、血液和感染物进入对侧肺等,DLT的术中管理,单肺通气（OLV)：目标使非通气侧肺最大限度萎陷以方便手术；通气侧肺尽量避免肺不张以利于气体交换。在OLV开始前给予双肺20cm水柱压力持续15到20秒，可减少通气侧肺肺不张，并且已经证明可以增加OLV期间的氧分压。OLV时使用PEEP（5cm水柱）可改善氧合,OLV期间低氧血症,OLV期间的氧饱和度没有一个被普遍接受的数值，但大于或者等于90%（血氧分压大于60mmHg)是公认的。对于没有其他严重并发症的患者，初期氧饱和度短暂处于80%也是可以接受的。对于有缺氧高风险的患者，氧饱和度的底限应该更高。如：冠心病、脑血管疾病、贫血等。,CPAP（持续呼吸道正压通气）,谢谢各位！,
