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贫 血,济南军区456医院肾内科中心,定义,外周血液单位容积中血红蛋白(Hb)浓度、红细胞(RBC)计数及或红细胞压积(HCT)，尤其是血红蛋白浓度低于正常标准。贫血并非最终诊断，它不是一个独立的疾病，而是见于各系统疾病的一组症状/体征。,贫血的标准,Hb RBC HCT(g/L)(1012)(%)成年男性 120 4.5 42成年女性 110 4.0 37,贫血的分级,Hb(g/L)轻度 90中度 9060重度 6030极重度 30,红细胞的生成,造血组织(胎儿肝、脾、骨髓；成人骨髓),造血干细胞,红系祖细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,血液,(1个),(8-16个),血窦窦壁,DNA合成,血红蛋白合成,35次分裂,复制、分化,贫血的分类(按病因和发病机制),造血组织,造血干细胞,红系祖细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,血液,血窦窦壁,DNA合成(巨幼细胞性贫血),血红蛋白合成(缺铁性贫血),1.造血不良,2.红细胞破坏过多,3.失血,再障,纯红再障,溶血性贫血,失血性贫血,红细胞的生活史(成熟红细胞寿命120天),红细胞的功能,肺脏,组织,氧气,二氧化碳,每个红细胞含约2.8亿个血红蛋白分子,血红蛋白,贫血的临床表现一、与红细胞、血红蛋白减少有关的表现 提示存在贫血，为各类贫血所共有 二、与原发疾病或病因有关的表现 提示原发病因，不同贫血各有不同,一、与红细胞、血红蛋白减少有关的表现 提示存在贫血，为各类贫血所共有 脏器组织缺血：最易观察到的征象是 皮肤、粘膜苍白2.脏器组织缺血、缺氧：呼吸系统、循环神经、肌肉、消化系统、泌尿生殖系统等3.脏器机能代偿：呼吸系统、循环系统,脏器组织缺血、缺氧症状的严重程度与疾病的急缓和机体的代偿情况有关 神经系统：头痛、头晕、失眠、记忆力减退，严重时可出现晕厥、昏迷 肌肉组织：乏力、易疲劳 消化系统：食欲减退为常见早期症状。恶心、呕吐 生殖系统：月经紊乱及闭经，性欲及性功能 减退等,脏器机能代偿 呼吸系统：气短(以活动后为著)循环系统：心动过速 脉压增大（搏动性头痛）心脏功能性收缩期杂音 贫血性心脏病（心脏扩大、心脏 器质性杂音、心力衰竭）,贫血的临床表现一、与红细胞、血红蛋白减少有关的表现 提示存在贫血，为各类贫血所共有 二、与原发疾病或病因有关的表现 提示原发病因，不同贫血各有不同,二、与贫血原发疾病或病因有关的表现：提示原发病因，不同贫血各有不同皮肤、粘膜 黄染：溶血 镜面舌或牛肉舌：叶酸、B12缺乏 口角炎、舌炎：叶酸、B12缺乏，缺铁 指甲扁平、反甲：缺铁,与贫血原发疾病或病因有关的表现：提示原发病因，不同贫血各有不同神经系统 末梢神经炎：B12缺乏 亚急性脊索联合病变：B12缺乏 锥体束征阳性：B12缺乏 异食癖：缺铁,与贫血原发疾病或病因有关的表现：提示原发病因，不同贫血各有不同消化系统 腹胀、腹泻、便秘：叶酸、B12缺乏泌尿系统 浓茶尿、酱油尿：血管内溶血,与贫血原发疾病或病因有关的表现：提示原发病因，不同贫血各有不同其它 脾大：溶血性贫血等 淋巴结、肝、脾大：白血病等 骨、关节疼痛：急性白血病、骨髓瘤等 水肿、少尿：肾性贫血,1、再生障碍性贫血2、纯红再生障碍性贫血3、缺铁性贫血4、巨幼细胞性贫血5、溶血性贫血6、肾性贫血,再生障碍性贫血,由多种病因引起的，以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主导致的造血障碍，临床上以全血细胞减少为主要表现的临床综合症。以 青壮年多见，男女,再生障碍性贫血,1、病因 药物：和剂量有关-甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氯霉素 和剂量关系不大-氯霉素、金制剂、化学毒物 电离辐射 病毒感染：病毒性肝炎相关性再障，发病率1,再生障碍性贫血,2、发病机制 造血干细胞减少或缺陷主要发病机制 某些化学、物理、病毒感染或免疫因素损伤造血干细胞或造血微环境，致使造血干细胞数量减少或质的异常致分化、增殖发生障碍。,再生障碍性贫血,再障的免疫发病机制 抗原刺激Th1和Th2细胞失衡Th1增多干扰素和IL-2分泌增加CD8+细胞增殖，肿瘤坏死因子TNF分泌增多Fas与Fas配体介导骨髓造血细胞凋亡骨髓造血功能衰竭,再生障碍性贫血,3、实验室检查 血常规：全血细胞减少，网织红细胞绝对 值降低为特点 贫血属正常细胞性贫血 白细胞与中性粒细胞均减少，血小板常显著减少。淋巴细胞比例相对增高,网织红细胞,血象,骨髓象：急性型再障：多部位骨髓穿刺增生不良，粒、红系细胞减少，非造血红胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)增多。不易找到巨核细胞，脂肪组织增多。慢性型再障：多增生减低。可有增生活跃的部位，红细胞系增多，晚红细胞的比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系细胞减少，淋巴细胞比例增多，没有巨核细胞。骨髓小粒中造血细胞所占的面积比例少于50，骨髓液中有较多的油滴。,骨髓象,骨髓活检及放射性核素骨髓扫描 红骨髓显著减少，被脂肪组织代替，并可见非造血细胞分布在间质中。造血祖细胞培养,再生障碍性贫血,4、治疗 支持疗法：雄激素：慢性再障首选药物 雄激素必须在一定量残存造血干细胞基础上才能发挥作用。严重再障常无效。通过促使肾脏分泌红细胞生成素，巨噬细胞产生粒-巨噬细胞集落刺激因子。,再生障碍性贫血,骨髓移植-严重再障的最佳方法 免疫抑制剂 抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴球蛋白（ALG）-去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制。环孢素-阻断IL-2受体表达阻断来阻止细胞毒性T细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和干扰素。造血细胞因子和联合治疗 促红素、吉赛欣、白介素,缺铁性贫血,特点：骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染铁，血清铁浓度、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白减少，典型的小细胞低色素贫血；高危人群为妇女、婴幼儿和儿童,缺铁性贫血,病因：营养因素 慢性失血：痔疮、消化道出血、钩虫病、子宫肌瘤、月经失调、咯血、鼻出血 吸收障碍：胃全切、次胃全切术后，慢性腹泻、小肠吸收不良综合症。,缺铁性贫血,发病机制：在幼红细胞不断增殖过程中，细胞质也逐渐发育成熟。早在早幼红细胞质内就开始合成微量血红蛋白，至中幼红细胞阶段血红蛋白合成达到高峰，一直持续至网织红细胞。血红蛋白的合成需要铁。,缺铁性贫血,血浆运铁蛋白 与运铁蛋白受体铁 幼红细胞表面 通过胞饮方式进入质内，运输到线粒体。铁 原卟啉正铁血红素（核糖体合成）珠蛋白血红蛋白,缺铁性贫血,任何原因引起的血红蛋白合成障碍，不论是缺铁或铁代谢紊乱、珠蛋白合成障碍以及卟啉代谢紊乱等，都可以导致Hb合成障碍，出现大量细胞质不足（小细胞）及血红蛋白含量减少（低色素）的成熟红细胞，统称为低色素贫血，以缺铁性贫血多见。,缺铁性贫血,实验室检查：血常规 HbRBC，表现为小细胞低色素性贫血，MCVMCHMCHC。红细胞体小，中央淡染区扩大。网织红细胞可正常，减低或轻度升高，白细胞及血小板正常。,IDA血象,缺铁性贫血,骨髓象 骨髓增生活跃，红系增生明显活跃。中幼红细胞比例增多。体积小，胞浆少，核固缩，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。骨髓铁染色提示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15。是诊断IDA最可靠标准,IDA骨髓象,IDA骨髓象,细胞内铁减少,细胞外铁消失,缺铁性贫血,血清铁和总铁结合力 铁8.95umol/L 总铁结合力64.44umol/L 转铁蛋白饱和度0.15铁蛋白测定15ug/L 红细胞游离原卟啉1.78umol/L运铁蛋白受体26.5nmol/L,缺铁性贫血,治疗：病因治疗 口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等 有效者网织红细胞在治疗3-4天开始上升，10天达高峰，2月左右血红蛋白恢复正常。不良反应：恶心、腹泻、上腹痛、便秘,缺铁性贫血,注射铁剂 蔗糖铁、右旋糖酐铁 铁的总剂量=（150病人Hb）体重（kg）0.33,巨幼红细胞贫血,特点：由于叶酸、维生素B12缺乏导致DNA合成障碍所致的一组贫血。大细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，巨型变可见于粒系、巨核系,巨幼红细胞贫血,分型：营养性巨幼细胞性贫血-叶酸缺乏 恶性贫血-自身免疫性胃炎Vit12缺乏 药物性巨细胞性贫血,巨幼红细胞贫血,病因：叶酸缺乏症 VitB12缺乏症 叶酸或VitB12治疗无效的DNA合成障碍 抗代谢药物：羟基脲，5-氟尿嘧啶，6-巯嘌呤,巨幼红细胞贫血,发病机制 自红系祖细胞发育至中幼红细胞，细胞要经过多次分裂增殖，而DNA合成是细胞分裂期前所必须的。叶酸和维生素B12是细胞合成DNA过程中重要的辅酶，其缺乏导致DNA合成障碍。,巨幼红细胞贫血,维生素B12缺乏，细胞内N5-甲基四氢叶酸不能转变成其他形式活性四氢叶酸，不能转变成聚合形式的叶酸以保持细胞内足够的叶酸浓度，叶酸和维生素B12缺乏，导致胸腺嘧啶核苷酸减少，DNA合成速度减慢。胸腺嘧啶脱氧核苷三磷酸（dTTP）减少使尿嘧啶掺入DNA，使DNA呈片段状，其复制缓慢，核分裂时间延长，故核大，核浆发育不平衡，形成“老浆幼核”巨型血细胞。,维生素B12和叶酸的生化作用,巨幼红细胞贫血,实验室检查 血常规：大细胞性贫血。Hb和RBC均减少，以红细胞减少更明显；红细胞大小不均，易见椭圆形巨红细胞、异形红细胞或嗜多色性红细胞；网织红细胞轻度增加或正常；WBC和PLT可减少，中性粒细胞呈多分叶现象。,巨幼红细胞性贫血血象,巨幼红细胞贫血,骨髓象：红细胞系统增生活跃，以早及中幼红细胞为主；粒红比值明显减低；可见巨幼红细胞，胞体及胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡(巨幼变)；粒细胞系相对减少，可有巨幼变；巨细胞数正常或增多；骨髓铁染色增多,巨幼红细胞性贫血骨髓象,巨幼红细胞性贫血骨髓象,巨幼红细胞贫血,叶酸及维生素B12测定血清维生素B12低于75pmol/L血清叶酸低于6.91nmol/L红细胞叶酸低于227nmol/L,其他：胃酸降低内因子抗体及Schilling试验尿高半胱胺酸24小时排泄量增加血清间接胆红素可稍高,巨幼红细胞贫血,治疗：补充叶酸及VitB12 辅助治疗：补铁及其他维生素，注意低血钾的发生 病因治疗,溶血性贫血（HA）,由于某些原因致红细胞破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力而引起的一类贫血。以红细胞的破坏和活跃的红细胞生成并存为特征,溶血的分类,1根据红细胞破坏的部位分类：血管内溶血：RBC在血循环中破坏 血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系 统内破坏。2根据病因分类：免疫性。非免疫（机械、脾亢）3.根据发病急缓 急性 慢性,溶血性贫血,发病机制 基本问题：红细胞寿命缩短，易于破坏 红细胞膜异常 有以下四种方式：红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如球形红细胞或椭圆形红细胞增多症。红细胞膜对阳离子通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症。,溶血性贫血,红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞在血管内溶血或易在单核-巨噬细胞系统破坏，如自身免疫性溶血性贫血。红细胞膜化学成分改变，如无脂蛋白血症。,溶血性贫血,血红蛋白异常机械性因素 病理性瓣膜、人工机械性瓣膜对红细胞的机械性损害。,网织红细胞增多,溶血性贫血的血象,网织红细胞增加：5%20%外周血中出现幼红细胞：1%左右的晚幼红细胞，大红细胞增多,网织红细胞,Howell-Jolly小体（染色质小体）,红细胞内含有圆形紫红色小体,卡-波环（Cabot ring）,成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体，呈环形或8字形,镰状红细胞贫血（HbS症）,镰状红细胞贫血（HbS症）,靶形红细胞,球形红细胞,海因（Heinz）小体,海因（Heinz）小体 体外活体染色后，光镜下发现的12m颗粒状折光小体。是红细胞内变性珠蛋白的包涵体,海因（Heinz）小体,咬合形细胞、盔形红细胞,嗜碱点彩红细胞,溶血性贫血的骨髓象,溶血性贫血骨髓象,肾性贫血,肾病晚期伴慢性肾功能衰竭时伴有的贫血称为肾性贫血。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。发病机理：红细胞生成素(EPO)产生不足：EPO是促进红细胞生成的主要激素，产生于肾脏，当肾脏广泛受损时，EPO的产生减少；晚期肾功能不全的患者血清中有红系造血的抑制物；红细胞寿命缩短，破坏增多；,肾性贫血,血小板功能障碍引起的出血倾向；甲状旁腺功能亢进，可导致骨髓纤维化使红系细胞生成减少外，还能抑制骨髓红系造血和加速红细胞的破坏；造血物质的缺乏；失血等其它因素。,肾性贫血,特点：正常细胞正色素性贫血，慢性贫血表现为小细胞低色素贫血；溶血性尿毒症血涂片可见大量红细胞碎片，血小板和白细胞计数正常。骨髓增生低下，以红系减低为主，骨髓再生不良主要由EPO减少所致。,肾性贫血,治疗：注射EPO，补充叶酸、铁剂 透析疗法：去除血液中红细胞抑制物 肾移植成功后血EPO升高，血红蛋白多升至正常甚至高于正常。10-15肾移植患者出现红细胞增多。,谢谢大家！,
