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肿瘤与营养,陶应龙新疆医科大学附属肿瘤医院营养科,第一节 体重下降和恶病质,3,恶性肿瘤患者的恶病质发生率可高达50%80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。31%-87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。,一、发生率 恶性肿瘤患者恶病质发生率高,食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80约有3375的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者 中高达80约有3085 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80；大肠癌患者中约为60,表9-1 不同部位肿瘤患者营养不良的发生率,4,恶病质对于肿瘤患者生存期和生活质量都有显著的负面影响，约有20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和组织消耗。对于外科手术的患者，营养不良导致败血症伤口愈合不佳以及梗阻，患者的免疫力和肺功能也会改变，肿瘤导致的宿主代谢紊乱又会加重这些病症，所有这些均导致住院时间会延长及影响患者康复。进行化疗和放射治疗的癌症患者，恶病质会降低他们对治疗的耐受力和生活质量。,二、结 果,更需要指出，已伴有营养不良或存在营养不良危险的癌症患者与营养状态较好的患者相比，承受抗癌治疗副作用或严重并发疾病的能力大为下降。因此，不论是在抗癌治疗前，或是在治疗中途，为了降低并发症的发生，纠正营养不良是必要的。而且，积极的营养支持可以使患者更好的耐受抗癌联合治疗，并可能加强这些治疗的效果。,营养不良对恶性肿瘤的影响,身体功能受损（windsor，1988）,术后并发症的发生风险增加（windsor，1988）,生存时间缩短（De Wys，1980）,死亡率增加（Warren，1935；Inagaki，1974）,生活质量下降（Ovesen，1991）,对恶性肿瘤治疗的耐受性差（Schattner，2009）,三、病因学,为了生存和生长，肿瘤必须从宿主那里掠夺能源，阻挠宿主全面利用其他营养素。更由于肿瘤的增殖，肿瘤在很多方面影响宿主的代谢（因此而导致的营养不良），甚至在临床症状出现之前就存在这种作用了。对于肿瘤的侵入，宿主的反应是生成特殊的免疫因子，试图去隔离，“饿死”或杀死肿瘤细胞，而这种反应常常是无效的。在这些相互针对的作用之中，最终会发生营养不良和恶病质。,体重下降和恶病质发生原因,癌症患者营养不良的发展是三项不同因素作用的继发性结果。这三项因素是：一、厌食二、宿主新陈代谢改变三、肿瘤的需求。,肿瘤患者营养不良的原因厌食症,10,肿瘤患者营养不良的原因宿主中间代谢的变化,肿瘤增殖需要大量的葡萄糖、脂肪酸和氨基酸，对肿瘤患者来讲，造成额外的需求。肿瘤还可对宿主蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢产生影响，并它将自己的需求放置于首位。,11,2006/09/09,12,Knox LS,et al.Ann Surg 1983;197:152-162,静息能量消耗（REE）在肿瘤病人中经常提高，从而增加其能量需求。,能量,Warburg 效应,葡萄糖,Cori循环（科里循环）：又称乳酸循环，其生理意义在于:(1)避免损失乳酸以及防止因乳酸堆积引起酸中毒，(2)短时间内提供大量能量(无氧氧化产能速度与有氧有氧氧化产能速度之比大约是100:1)。乳酸循环是耗能的过程，2分子乳酸异生成葡萄糖需消耗6分子ATP。,沃伯格效应(Warburg effect)是由德国生物化学家奥托沃伯格(Otto Warburg,18831970）于1930年发现的。肿瘤细胞产生能量的方式极为特别:健康细胞依靠线粒体氧化糖类分子释放出有用的能量,而大多数肿瘤细胞则通过通过产能率相对较低糖酵解作用为自身供能。这种作用机制不需要氧气也不需要线粒体参与。恶性，生长迅速的肿瘤细胞通常的糖酵解率比他们的正常组织高达200倍。这种情况，即使在氧气充足的条件下也会发生。奥托推测这种变化的代谢是癌症的根本原因。,癌症病人的代谢异常,碳水化合物代谢异常,肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧糖酵解，1mol葡萄糖通过有氧代谢可产生3032molATP,而无氧糖酵解生成乳酸只产生2molATP,产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，却要消耗6mol ATP，形成耗能恶性循环。估计荷瘤病人每天要额外丢失250300kcal能量。,葡萄糖不耐症,血糖升高,60%的肿瘤患者表现有糖耐量改变，其原因是组织对胰岛素的抵抗，和葡萄糖转移因子-4的变化。这些发现揭示肿瘤患者可能有糖尿病样的改变而导致组织消瘦。,癌症病人的代谢异常,脂肪代谢异常,蛋白质代谢异常,维生素代谢异常,微量元素代谢异常,脂肪分解作用增加，血清甘油三酯增高，体重下降,肌蛋白分解使病人消瘦、体重下降。血浆支链氨基酸含量下降。,血浆中可见到抗氧化营养素下降,血硒、锌含量的降低，抗氧化能力降低和细胞免疫功能的下降。,肿瘤患者营养不良的原因肿瘤需求,1介质 在对肿瘤患者营养支持时，尽管给予患者适宜的能量和营养素，但常常还是不能有效地补充身体的储备。大量的研究提示肿瘤恶病质是由肿瘤本身或因宿主对于癌症的反应所释放的某些循环因素所调解，或二者兼有的因素所调控。包括肿瘤细胞坏死因子(TNF)、干扰素-（IFN-）和白介素-1和白介素-6。各种介质与肿瘤恶病质发病有关。,2肿瘤源性因子肿瘤所分泌的某些物质可以导致恶病质，糖耐量改变和其他代谢失常，还可以产生一些有导致恶病质症状作用的细胞因子。3宿主源性因子具有多种效应的多肽细胞因子促进宿主代谢变化。与传统的内分泌激素作用不同，细胞因子可能是通过自分泌或旁分泌的方式作用于不同靶器官的特殊受体，从而影响机体内代谢的平衡，最终导致恶病质。,表2 细胞因子-介质对蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢的作用,恶性肿瘤患者的营养治疗的时机,目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。,营养治疗应早期使用，才能发挥其最大的效果。,肿瘤患者营养治疗的实施 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011版,肿瘤患者的营养风险筛查及评定非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗,一、肿瘤患者的营养评估营养不良是一种持续性的、由简单的需求和摄取之间失衡发展到整体的功能和机体结构改变的过程。以上改变中的任何一项来作为确定营养不良的基础指标都不是合适的。患者的营养不良状态应该由以下标准来确定，与机体需求相关的摄入量、有关的器官功能变化、有关的机体组成变化和有关的生化变化。,第二节 患者的营养评估与治疗,临床评估应是根据以下标准：既往的营养摄入史；疾病的发展相手术对将来营养摄入的影响；疾病的代谢变化对患者的影响；当前的身体状态，以及与之有关的体重丢失、消瘦、器官功能改变、身体脂肪改变，以及其他营养不良的表现，如舌炎、水肿、皮疹和神经性症状。按照这个方向综合评估患者，医务人员就不难判断患者的营养状态以及患者是否需要营养支持。,癌症病人营养风险评估；应用“量表法”早期发现营养不良高风险的肿瘤病人 方法：肿瘤病人营养不良筛选量表：病人主观整体评估量表（PG-SGA）营养风险筛查量表-2002（NRS-2002）,营养不良筛选和风险评估,PG-SGA量表,专门为肿瘤病人所设计。优点：使用简便，在门诊或病房内数分钟即可完成；由病人回答四项问题：1、体重变化、2、饮食情况、3、身体状况 4、不良症状（影响病人进食：疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等）由医师判定三项：疾病及营养需求 有无高分解和高代谢状态，体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。对每一项进行计分，可以动态量化进行 统计和评估。,25,整体评估营养状况良好（A）：0-3分中度或可疑营养不良（B）：4-8分严重营养不良（C）：8分,NRS 2002 评分系统,1、疾病严重度评分：1-3分2、营养受损状况评分：1-3分3、年龄评分 70岁 1分 3分 有营养风险 3分 无营养风险，但要复查,26,CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见,推荐NRS-2002为围手术期首选营养筛查工具,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是:任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,adapted from Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003）,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,Score 3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗 围手术期特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,病史简介（XXX，男，73岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是,进入第二步,NRS-2002 第二步：评分,胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁,经过筛查后，有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定(assessment)”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。,(1)病史：肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障、宗教及文化背景、经济状况等会影响患者对营养治疗的接受程度。(2)体格检查：观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。并非只有消瘦才是营养不良(营养不足)，很多患者同时存在营养过剩和营养不足，干扰了营养不良(营养不足)的鉴别诊断，肥胖体型的患者往往容易被医生忽视。,35,(3)实验室检查：主要检测脏器功能，对于肿瘤治疗本身也是必不可缺的。血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白(CRP)、及免疫功能可作为非特异性的参考指标。(4)机体测量：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标，但易受干扰，如液体潴留、患者昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等。其他指标有上臂围(AC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)等，反应脂肪、骨骼肌储备等。,36,营养评定参数,怎样计算评定？,体重 体质指数(BMI)三头肌皮褶厚度 上臂肌围 肌酐身高指数,成人标准体重,男性：体重（Kg）=身高（cm）-105女性：体重（Kg）=身高（cm）-100或北方人理想体重=(身高cm-150)0.6+50(kg)南方人理想体重=(身高cm-150)0.6+48(kg)世界卫生组织计算标准体重之方法男性：（身高cm80）70女性：（身高cm70）60,体质指数（body mass index，BMI）,BMI=体重(kg)身高2(m2),亚太地区标准(WHO,2000 年)：18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期）2529.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级,三头肌皮褶厚度,正常参考值：男性8.3mm 女性15.3mm测量部位：上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上2cm处,三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF),肌酐身高指数（CHI）,是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标不能从字面理解为肌酐与身高的比值连续保留3天24 小时尿液，测取肌酐平均值，并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为肌酐身高指数。CHI=实际肌酐值/标准肌酐值,二、营养不良的分级,营养不良的分级,1)恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。2)现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002。3)NRS评分3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预4)NRS评分3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。5)询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐意见,三、肿瘤患者的营养支持,46,有害:促进肿瘤生长.有利:提高治疗耐受性.,营养支持有利?有害?,47,动物移植性肿瘤占总体积30以上，倍增时间短，死亡快，对营养缺乏敏感。人体肿瘤一般不超体积5，倍增时间为100天。外源性营养供给不足，肿瘤仍从宿主获取所需，危害更大。,营养支持与肿瘤生长：利弊,共识：无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长,但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持,不会促进肿瘤生长,通过营养支持可以增强免疫功能，对抗肿瘤治疗获益。,（一）肠内营养(EN),EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为 17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组 为20%)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J.BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J.Lancet,2001,358:1487.,国内的研究（RCT、老年患者、PN:EN),差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05,乳果糖/甘露醇比值,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,谷氨酰胺浓度（umol/L）,差值：EN-19 49 PN-181 46 p 0.01,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）,P 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,氮平衡、预后和经济学指标,*P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方-酮酸类似物等。,肠内营养制剂的选择,主要与胃肠道能否消化吸收肠内营养制剂中的碳水化合物、蛋白质、脂肪有关。,十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响,6h研究(n=13)，整蛋白配方*p0.05,空肠喂养对胰腺外分泌的影响,屈氏韧带远端40-60cm，予消化配方(n=9),管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,鼻胃/肠管短期EN的首选,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段应暂缓。,重症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,地球人都知道.,If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,If the gut function,use the gut!,Engel Clin Nutr 2003;22:187-92,多种原因妨碍了患者的肠内营养支持,Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养,TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24小时内,48小时内,72小时内,TEN,PN+EN,TPN,无,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,中南大学湘雅医院ICU,单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%）,ICU days,肠内营养相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。处理：喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,重症患者胃肠道功能障碍及对策,一.喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome,FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。,喂养不耐受综合征的基本原理：FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。,喂养不耐受综合征特殊情况：幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。,喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。,二、胃肠道症状-返流呕吐,1、返流、呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论量的多少。返流、呕吐的处理：、严格遵循EN液输入的原则。、改鼻胃管为鼻肠管或胃、肠造瘘。、减少输入量或更换EN制剂。、严重者停用EN，必要时行胃肠减压。,三、胃肠道症状胃潴留,胃潴留：单次胃内残留物回抽超过200ml。当胃内残留物超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在超过200-500ml时不应擅自停止EN。尽管缺乏科学依据，ESICM腹部问题工作小组仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。,胃潴留的处理：1、推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利(1B)。2、不推荐常规使用胃肠动力药物(1A)。3、针灸可促进神经外科重症患者胃排空的恢复(2B)。4、尽可能避免或减少阿片类药物，降低镇静深度。5、如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。6、不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。,每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。,四、胃肠道症状腹泻,生理性和病理性腹泻的鉴别,生理性和病理性腹泻的处理,腹泻的处理（一）：1、对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。,腹泻的处理（二）：2、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)。3、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑(2C)。,营养开始的时间EN,ASPEN肠内营养指南:-早期EN(12to24h)大损伤之后时期开始EN可减轻急性反应 EN开始越早，应激反应越少 开始EN的时间比营养物质的量更加重要 总液体的10%-25%(约500ml)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性and肠道的能透性),早期EN输注的具体要求,1、浓度-不能过高(开始可以用水)2、速度-不能过快(起始速度30ml/h，持续滴注)3、温度-不能过低(稍高于入口温度)4、量-不能过大(起始200ml/d)逐渐增加EN输注的速度和量,早期EN的基础(1)恢复肠道的功能,1、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道血液灌注。2、纠正水电、酸碱紊乱(尤其是纠正低钾)3、对胃肠蠕动差者应用胃肠动力药，如胃复安、红霉素和吗丁啉等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油。4、针灸、穴位按摩或注射。,5、有手术指征者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。6、减少或停用损害消化道功能的药物，包括抗生素、阿片类和儿茶酚胺类药物和阿司匹林(粉碎)等。7、补充乳酸杆菌、双歧杆菌及胃肠细胞营养剂-谷氨酰胺。,早期EN的基础(2)严密监测,监测内容包括：1、一般监测：有否腹胀、腹痛、返流、误吸和呕吐；大便的情况，包括次数和性状；呼吸循环情况；患者体位、体温及相关生化检查等。2、营养液输注监测：速度、浓度、量和温度。3、特殊监测：对腹胀患者应常规动态监测IAP，有条件最好监测胃粘膜内pHi。,(二)肠外营养(PN),肠外营养(Parenteral Nutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,肠外营养基质的发展史,1831 Thomas Latta 静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖 1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液 1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 LCT:Intralipid(10%,20%,30%)LCT/MCT:Lipofundin,Structolipid Omegaven:1997,1967 美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管 经外周静脉至中心静脉(PICC)1972 法国Solassol和Joyeux 全合一肠外营养袋(All In One)：全合一优于多瓶串输。硅胶 聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA),（一）肠外营养支持的适应证,基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):4.放疗和大剂量化疗:5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,肠外营养支持基本配方,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症。2.感染性并发症。3.代谢性并发症。4.其它并发症。,I.机械性并发症-穿刺置管的并发症,1.穿刺锁骨下静脉：气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：插管机械损伤。4.静脉导管异位、心律失常。,II.感染性并发症：,1.导管感染(Catheter Related Sepsis)北京协和医院:1971-1974年与感染有关的并发症率为5%;1980-1984年感染有关的并发症率为1%;1985-至今感染有关的并发症率为0.3%2.营养液污染,III.代谢性并发症,1.与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖:(2)非酮性高渗性昏迷:脂肪乳供50%热卡后罕见(3)肝脂肪变性:与长期、过量葡萄糖、缺乏必 需脂肪酸、营养不良有关,适当输脂肪乳可预防 发生肝脂肪变性。,2.与输氨基酸有关的并发症:(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。(2)肝脏毒性反应:酶升高、血清胆红素升高。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液。3.重要营养物质的缺乏:(1)低血磷症:(2)低血锌症:(3)谷氨酰胺缺乏。,III.代谢性并发症,晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢性并发症1)糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷，预防方法是增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注量及减缓输注速度。,2)脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量和输注速度超出患者的脂肪廓清能力，发生嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、高脂血症、溶血、肝功能损害、凝血功能障碍、脏器功能紊乱、神志不清甚至昏迷等，停止输注脂肪乳剂后可自行消退3)高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少，可通过减缓输注氨墓酸和加用精氨酸制剂来预防。,中南大学湘雅医院ICU,脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性 细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,中南大学湘雅医院ICU,代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折,(三)肿瘤患者的特殊配方,1精氨酸抗肿瘤作用已在动物模型上成功验证。精氨酸可以增强T淋巴细胞对有丝分裂原的反应、自然杀伤细胞的活动性以及增殖的作用。这些作用是通过一氧化氮-介质机制来完成。精氨酸还可以刺激垂体生长激素和胰岛素样生长因子1(IGF-1)酌分泌和生长因子的合成。,2谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体最丰富的氨基酸。为快速增生的正常细胞和肿瘤细胞的要素氨基酸。口服谷氨酰胺可以强化甲氨蝶呤和放疗的杀肿瘤作用，减少了发病率和病死率。口服谷氨酰胺可以保护宿主胃肠道细胞和粘膜的完整，防止细菌移位，而肿瘤只得到少量的谷氨酰胺。谷氨酰胺可以降低骨髓移植患者的胃肠道毒副作用。,3n-3脂肪酸通过影响环-氧合酶和环-脂氧合酶代谢途径，n-3胎肪酸可以抑制细胞因子生成和活动，影响免疫功能和改善糖代谢。口服n-3脂肪酸，可以抑制肿瘤生成。动物实验显示、在IL-1导致的厌食症期，n-3脂肪酸降低肿瘤生长，改善进食。在恶病质的动物模型上显示出抑制体重的下降。,4支链氨基酸 在动物肿瘤模型中显示，在TPN中采用较高浓度的支链氨基酸可以对宿主的蛋白质合成代谢产生有益的效果，但没有明显刺激肿瘤生长。最近，支链氨基酸被提出是抗恶病质生成的物质。支链氨基酸可能会在穿越血脑屏障时与同一运送系统中的5-羟色胺和色氨酸的前体竞争，从而减少5-羟色胺和色氨酸的前体进入大脑。在前期性的验证中，患有恶病质的肿瘤患者口服支链氨基酸强化补充，显示出恶病质的严重程度降低，同时进食增加。,5核苷酸 在动物实验中显示，添加核苷酸的TPN能够改善免疫反应，降低因TPN导致的肠道粘膜损伤。在手术后和危重患者中，应用添加精氨酸、RNA和n-3脂肪酸的口服肠内营养膳食可以改善氮平衡，减少感染和并发症，并缩短住院时间。核苷酸可以维护免疫功能和胃肠道完整，有力地支持了在接受放化疗治疗的肿瘤患者应用核苷酸。,6药理介入在过去的20年里，抗恶病质的方法只有营养支持（包括肠内和肠外营养）。由于肿瘤导致的代谢失常没有被纠正，抗恶病质治疗的效果并不理想。对于伴随肿瘤生长的代谢失衡，和细胞因子对产生恶病质共同作用，目前有了更深的了解，并进行了临床试验，应用药物来抑制细胞因子的产生和（或）抑制细胞因子的作用。皮质激素和甾体只有在姑息性疗法的某个限制时间段内显示有效果。单克隆抗体或细胞因子拮抗剂价格昂贵，目前不实用。在这里所谈及的药物已被证明对抗恶病质有效，或是有潜在性的被广泛应用的可能。尽管这些药物显示出有治疗恶病质的效果，确切的作用机制尚未明了，作为常规性的临床应用还不成熟。,7己酮可可碱(Pentoxifyline)这种新的治疗性抗恶病质方法是通过抑制肿瘤坏死因子的转录来抑制TNF的生成。其他几种细胞因子的生成也可被己酮可可碱抑制,8胰岛素生长因子-1(IGF-1)IGF-1刺激氨基酸的摄取、蛋白质的合成又抑制脂肪分解。IGF-1被提出可用来治疗恶病质。到目前为止，IGF-1仅在动物模型上进行试验，结果是有效。连续性皮下应用IGF-1，可以减缓宿主的蛋白质和肌肉组织的分解，而不刺激肿瘤生长。这种激素的作用尚不能证明具有普遍性。,9合成黄体酮给予晚期乳腺癌患者甲地孕酮，发现有显著增加体重作用。临床研究显示，甲地孕酮可以改善食欲和增加体重，但是对肌肉组织和对生存时间无作用。安宫黄体酮(MPA)也是合成的黄体酮类药物，最近在肿瘤患者中试验治疗恶病质，所获得的结果是积极的，对于改善患者的生活质量，改善厌食和减少脂肪组织分解有积极作用。,（四）展望,至少有三个神经性物质显示出潜力可以成为将来成功治疗恶病质的药物：苏拉明，反应停，重组人肿瘤坏死因子-Fc融合蛋白。苏来明是用来治疗锥虫病和丝虫病的药物，它可以抑制白介素一6和TNF与它们的受体结合。在动物实验模型试验中所获得到的结果确定了苏来明抗癌症恶病质的作用。在动物活体，它可能部分阻断（约60%）与直肠-26肿瘤有关的分解代谢作用。,酞胺哌啶，1960年代在欧洲和美国，酞胺哌啶曾导致胎儿畸形：最近发现酞胺哌啶对TNF有很强的抑制作用。近来，有用酞胺哌啶治疗艾滋病和肿瘤恶病质的报道。对于TNF的拮抗机制显示可以减缓恶病质的严重程度。最近，一种神经性的TNF拮抗剂被用于临床试验。它是一种由溶解TNF受体组成的重组融和蛋白质，其中的TNF受体与人体的IgG1的Fc蛋白相链接。从早期实验得到的结果是令人满意的。,四、结 论,恶病质常见于荷瘤宿主身上，影响患者的生活质量和生存期。虽然已做了大量的研究，但是肿瘤生长过程中营养不良的具体机制尚未完全明了。其原因包括神经性厌食，摄食减少，宿主介质代谢的改变，肿瘤本身的特殊需要，和一系列宿主-肿瘤所产生物质的相互作用等。,目前大量的临床验证显示，从治疗意义来看，除了外科营养不良的肿瘤患者，标准的营养支持对于恢复身体储备、减少死亡率和发病率方面效果不明显。但是，临床医务工作者不能简单的认为：癌症恶病质忠者不需要积极营养支持，而是要对患者的状况从营养支持的各个方面做出全面的考虑。,底物的改变（药物营养学）、抗代谢药物的干预是未来研究的领域。目前所获得的初步成果令人鼓舞，给将来研发出有效的、生物学机制的治疗方法，改善肿瘤患者临床预后带来了希望。,五、肿瘤患者应用营养支持指南,1对于接受手术、