乳腺癌诊治新进展.ppt

乳腺癌诊治新进展,一、早期乳腺癌诊断,1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定义：早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌（1988，国际抗癌联盟Union for International Cancer Control，UICC）。病理早期癌：包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变、镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。临床早期癌：包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0T1bN0M0。,一、早期乳腺癌诊断,1.2 乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。1）慢性乳腺腺病；2）乳腺囊性增生症；3）乳腺硬化型腺病；4）乳腺导管上皮不典型增生；5）乳腺肌上皮病变。,一、早期乳腺癌诊断,1.3 乳腺癌高危因素：1）有乳腺癌癌前病变病史；2）一侧乳腺曾患有乳腺癌病史；3）有乳腺癌家族史；4）初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上；5）未婚未育；高龄初产；反复人流；6）过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素；7）精神抑郁和过度紧张；8）过度暴露于电离辐射。,一、早期乳腺癌诊断,1.4 乳腺癌临床表现 1）肿块首发、外上象限；2）疼痛；3）乳头溢液；4）乳头异常；5）皮肤改变；6）炎性改变；7）转移症状和体征。,一、早期乳腺癌诊断,1.5 乳腺癌影像学检查方法：1.5.1彩色多普勒超声扫描 1.5.2乳腺X线摄影 1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超声或X线立体定位及活检,1.5.1彩色多普勒超声扫描,表现为：肿块边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声，分布不均匀，后方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。主要用于：1）囊实性肿块的鉴别诊断；2）评估致密型乳腺；3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4）协助X线诊断不能定性的病变；5）引导下穿刺；6）评估植入假体后的可疑病变；7）保乳手术后的随诊检查。,1.5.2乳腺X线摄影,重要征象有：肿块、恶性钙化、结构扭曲、不对称致密。特殊征象有：孤立性导管扩张征、乳腺内淋巴结。相关征象有：皮肤回缩、乳头回缩、小梁结构增厚、腋窝肿大淋巴结。主要用于：1）评估非致密型乳腺；2）评估成年女性乳腺；3）协助超声检查不能定性的病变；4）引导下穿刺；5）保乳手术后的随诊检查。,1.5.3 MRI,表现为：肿块边缘不规则，有分叶和毛刺。T1WI 图像呈低信号，T2WI仍为低信号或稍高信号。肿块内有坏死和钙化致信号不均匀。增强扫描呈不均匀强化。乳腺结构紊乱，皮肤增厚，乳头凹陷，淋巴结肿大。主要用于：1）乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌；2）评估乳腺X线和超声检查不能确诊的病变；3）评估植入假体后的可疑病变；4）评估致密型乳腺、乳房深部、腋窝区的病变；5）乳腺癌保乳手术后随诊；6）乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价；7）对乳腺癌进行分期；8）对高危人群进行普查。,1.5.3 MRI,赞成：敏感性高于超声 敏感性高于钼靶 更高于体检 对年轻致密性乳腺更有利,反对：过于昂贵 幽闭恐怖 假阳性 导致更多活检 导致更多乳腺切除术,1.5.4CT,表现为：不规则形肿块，边缘不光滑或部分光滑呈分叶状，瘤体密度一般都高于腺体密度，钙化，导管腺体结构紊乱或消失，皮肤增厚，轮廓不光整。增强后一般表现为明显强化。主要用于：1）评估晚期乳腺癌侵犯范围；2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时；3）致密型乳腺、乳腺深部病变X线难以显示或仅部分边缘显示；4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结；5）判断晚期乳腺癌放化疗效果；6）乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。,1.5.5超声或X线立体定位及活检,活检方法选择：微创-经皮：细针穿刺(FNA)粗针/空芯针 真空辅助旋切 开放-外科手术：切取 切除,1.5.5超声或X线立体定位及活检,活检方法1）细针、空芯针穿刺活检；2）超声引导下的穿刺与活检；3）超声引导下的真空辅助旋切活检；4）X线引导下三维立体真空辅助旋切活检；5）MRI定位引导下的穿刺与活检；6）术中超声或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检。,1.5.5.1细针穿刺活检（FNA）,1.5.5.1空芯针穿刺活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检,可疑病变的活检 最大限度切除肿块 避免干扰今后随访 保留功能,1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检,能取得更大、连续的组织标本 依靠真空辅助准确定位目标病灶 在活检位置放置标记 无需缝合 单一切口,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检,缺点：价格昂贵 靠近胸壁病灶无法切除 部分病人对设备发出的声音有恐惧感 辐射的影响 坐位活检时患者的耐受性（宁波有卧位设备）,1.5.5.5MRI定位引导下的穿刺与活检（国内只有瑞金医院开展过，价格极其昂贵，目前已暂停）,1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,技术要点：1）超声或X线显示下穿刺定位到位；2）留置带倒钩的金属定位线；3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）；4）局部麻醉，外科切除送活检；5）切除术后应行超声或X线检查是否切净；6）如冰冻为癌，应立即根治性手术；7）注意使用电刀时不要造成定位线折断。,1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检,此手术安全可靠，是临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶最可靠的诊断方法。超声或X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。并发症有：血管迷走神经反应；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,0级（category 0）：评估不完全，无法判断，需要召回，需结合其它影像学检查进一步评估。1有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象；2临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检；3超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4确定治疗前需最后评估者。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,1级(category 1)：阴性（negative）临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握判断为正常。建议随诊时间为1年。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,2级(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊，随访时间半年至1年。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,3级(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding),恶性危险小于2%。建议短期随访，随访时间3至6个月并作其它进一步检查。1年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；2考虑纤维腺瘤可能性大；3经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）；4多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；5瘤样增生结节（属不确定一类）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,4级(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality)需病理学检查明确，恶性危险性 3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类，又细分为4A、4B、4C三级。4A级：倾向恶性可能性低。4B级：倾向恶性可能性中等。4C级：倾向恶性可能性高。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,4A级(category 4A)：低度恶性倾向。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行6个月或常规随访。例如：可触及到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触及到的复杂囊肿或可能的脓肿。4B级(category 4B)：中度恶性倾向。属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。4C级(category 4C)：高度恶性倾向。但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,5级(category 5)：高度怀疑为恶性病变(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（恶性实性肿块征象有三项以上），应积极考虑治疗措施（如手术切除活检）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,6级：已活检证实为恶性(known biopsy-proven)，包括术后复查病例。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,可疑病例：BI-RADS 0级或3级异常/阳性病例：BI-RADS 4级或5级阴性病例：BI-RADS 1级或2级,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,体格检查四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤乳头改变。结合BUS检查结果如何评估：BUS BI-RADS 4类和5类直接活检。0级或3级进一步做乳腺X线检查，再根据乳腺X线BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查。MG的最大优势：是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期乳腺癌的检出率。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,BUS 0级和3级加作MG后仍0级和3级，如何综合评估？1.简单处理：3-6月复查，有进展则活检。2.分类处理：（年龄和肿块是重要因素）BUS 0级 MG 0-2级：乳头溢血做乳管镜；其他情况作MRI检查；3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。BUS 0级 MG 3级：乳头溢液血做乳管镜；其他情况MRI；6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。BUS 3级 MG 0-2级：40-49岁考虑微创活检，50岁以上建议微创活检；其他3-6月复查。BUS 3级 MG 3级：考虑微创活检；或3-6月随诊。,乳腺纤维腺瘤病人以下情况适于手术治疗,1.老年病人或家族有乳腺癌病史者；2.妊娠前和妊娠后发现纤维腺瘤；3.较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可发展至10cm 以上；4.某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑手术。手术原则应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，以免残留部分肿瘤包膜。对较小的纤维腺瘤，处理意见尚不统一。,二、乳腺癌治进展疗-观念的转变,二、乳腺癌治进展疗-观念的转变,二、乳腺癌治进展疗-观念的转变,保乳VS.全乳切除：经过20年的随访结果显示，肿块切除与全乳切除有着相同的生存率。肿块切除与放疗在技术上得到改善：10年局部复发率降低到2-5%。,三、保乳手术,3.1 原则：局部肿瘤的控制和保留乳房的美观。3.2 适应症：1)早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且临床无腋淋巴结转移者；2)对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望的，经全面检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2至4个周期的化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。,三、保乳手术,3.3 禁忌症：1）多中心分布：2个或多个癌灶在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶；2）患侧乳腺曾接受过放射治疗；3）妇娠期间；4）手术切缘无法达到阴性。,三、保乳手术,3.4 保乳术式：1）乳房象限切除术：切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术规范的术式；2）肿块切除：只切除原发肿瘤及其周围1cm的正常腺体，不切除皮肤及胸肌筋膜；3）均需行腋清术；4）国人女性乳房普遍偏小，肿块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响术后乳房的美观效果。,三、保乳手术,3.5 切口：按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划（NSABP）推荐：肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。1）乳头上方：以乳头为中心的平弧形切口或横切口；2）乳头下方：以乳头为中心的放射状切口或弧形切口；3）腋窝解剖设计为平行于腋褶线的横弧形切口（长约56cm，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔外侧）。,三、保乳手术,3.6 切缘：1、2、3cm不等 要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润,三、保乳手术,3.7 淋巴结清扫范围：level I：背阔肌前缘至胸小肌外缘。II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。III：胸小肌内缘至腋V入口处，（halsted韧带）1）保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。2）大于10个比小于10个腋窝淋巴结清扫，其局部复发率及远期生存率前者明显优于后者。3）寻找淋巴结：组织学检查，必要时脂肪溶解。,三、保乳手术,3.8 最大的顾虑：肿瘤的复发 3.9 把握好三个关键环节：1）严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症；2）良好的手术操作；3）放疗技术。术前乳房X线钼靶为保乳患者的必检项目。,三、保乳手术,3.10 术后放疗：1)是防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。2)腋清如无淋巴结转移：则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。未作腋清的：需照射腋窝区域。3)保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则影响局部控制率和远期生存率。,三、保乳手术,3.11 化疗和内分泌治疗：在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。,三、保乳手术,3.12 保乳术后的局部复发：保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。,四、前哨淋巴结活检,4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。,四、前哨淋巴结活检,四、前哨淋巴结活检,4.4 目的：乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)：能较准确的评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能，提高患者生活质量。4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100。,四、前哨淋巴结活检,4.6 禁忌症：1）临床检查腋淋巴结肿大者；2）乳腺多原发病灶；3）患侧或腋窝接受过放疗；4）既往乳腺或腋窝曾行手术；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示踪剂过敏。,四、前哨淋巴结活检,4.7 方法：1）染料法：过敏发生率1，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。缺点：假阴性率高。2）核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧，肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。3）联合法,四、前哨淋巴结活检,4.8 病理学检查：1）组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。2）细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达78-98，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。3）分子生物学：运用RT-PCR技术，检出微小转移。,四、前哨淋巴结活检,4.9 存在的问题：假阴性 治疗不足！美国临床肿瘤学会（ASCO）曾分析了包括10454 例病人的69 项SLN 研究，其中完成观察8059例，结果显示平均假阴性率8.4(029)。,四、前哨淋巴结活检,常见原因：跳跃式转移或淋巴管阻塞（显影困难）检测到的SLN 并非真正的SLN（定位困难）病理学检查误差降低有效途径：经验丰富的外科医师（学习曲线）联合应用不同的示踪剂并采用不同的注射途径获取较多的淋巴结,