卒中急性期血压管理的要点与误区钟久昌.ppt

卒中急性期血压管理的要点与误区钟久昌,上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所,长安国际心血管论坛（2014.5 西安）,高血压与卒中概述,中国是一个高血压大国（2002年全国数据1/5成人罹患高血压；2011年中国CDC调查高血压发病率已高达33%，发病人数3.3亿）。中国是个卒中的大国，脑卒中已成为我国第一位的死亡原因（全国每年新发卒中约200万人，每年死于脑血管病者约150万；超过肿瘤）。我国脑卒中的死亡约85%是来源于血压的控制不良。,高血压病是公认的最重要和独立的脑卒中危险因素（约54%70%的脑卒中由高血压引起）。当前我国多数高血压患者患者血压控制不理想，可能是导致脑卒中高发的最主要原因。血压升高也是卒中急性期的常见并发症，75%以上的卒中患者24h内出现血压反应性升高，卒中后几天至几周血压有自发性下降的趋势。,高血压与卒中概述,血压水平与卒中,脑卒中病人都有高血压或高血压病史。血压水平与脑卒中风险之间呈线性相关，基线SBP每增加10 mmHg脑卒中发生相对风险增加49%;DBP每增加5 mmHg脑卒中发生相对风险增加46%。中国脑血管病防治指南,血压水平与卒中,STONE(中国的上海老年人硝苯地平应用试验)证实，降压治疗可使脑卒中的发生率降低43%。PROGRESS(培哚普利预防脑卒中再发研究):入选已发生过脑卒中的患者，血压平均多降低9/4 mmHg，可使脑卒中复发风险率降低28%，随血压降幅增大，复发风险进一步下降。JNC7：SBP降低10-12mmHg或者DBP5-6mmHg可以使中风事件发生减少35-45%，使中风死亡率下降6-10%。,血压水平与卒中,因此，积极有效管理血压水平，对卒中一级预防和二级预防都至关重要。,脑卒中的类型与处理原则,（占6080）,急性期,改善预后，挽救缺血脑组织,恢复期,减少复发、靶器官损害,脑卒中急性期血压管理,卒中患者是否需要降压？卒中患者何时开始降压？卒中患者血压应维持的水平？不宜积极降压的脑卒中类型？,脑卒中急性期的血压管理,降压达标是脑卒中防治的根本，严格的血压控制能显著降低脑卒中的发生与复发。但在脑卒中不同类型不同时期，血压管理上也存在一些差异、误区及争议。,中华高血压杂志；2013；21（2）：112,Bayliss效应：血压升高，脑小动脉收缩；血压下降，血管扩张。当血压在一定范围内（MAP=60160mmHg）波动时，脑血流一般有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血供的能力。BP220/120或90/60 mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动1020mm Hg）。突然急剧的血压升高，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。,血压水平与脑血流调节（Bayliss效应）,对于是否降压，一个非常重要的因素是不能使脑血流下降，以防止梗死体积扩大。正常情况下，脑血管有自身调节功能，即Bayliss效应。,缺血性脑卒中急性期血压升高是保护性代偿,正常脑组织供血有赖于一定的灌注压力，即血压的波动直接影响到脑的灌注量。MAP在80-140 mmHg时，rCBF保持不变(正常局部脑血流约55ml/100g/min）；MAP每降低10 mmHg，CBF减少2-7%。当 rCBF低于15ml，出现脑梗死。急性脑梗死区rCBF自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动调节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压(CPP)代偿的保护性血压升高。当血压急剧下降超过30%或急聚升高超过40%，可直接降低梗死区域的rCBF，脑血流的自动调节机制失衡，脑血管发生痉挛，脑灌注量聚降促使缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织缺血损伤或血管闭塞。,应消除卒中后血压升高原因：应激、膀胱充盈、疼痛、原有高血压、缺氧反应，颅内压增加。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制或颅内压得到控制后，血压可自然下降。应个体化管理血压。应根据患者的具体病情管理血压,对于有高血压的卒中患者，主要是保证全脑的正常灌注。虽然降压治疗有助于预防大多数出血性脑卒中,但在预防缺血性卒中方面的效果欠佳,这可能与降压引起脑灌注压的改变有关。综合考虑并缓慢维持血压在安全范围内。对于血压的调控应根据年龄、脑血管的危险因素、脑水肿情况、发病前的血压水平、是否存在颅内血管狭窄、心衰及夹层动脉瘤等方面。,卒中急性期血压管理基本原则,缺血性脑卒中急性期血压管理,急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。急性期一般指发病后2周内，强调早起诊断，早期治疗、早期康复和早期预防再发。,缺血性卒中急性期血压管理,2003年AHA颁布的新版卒中急性期血压管理指南,2007年美国成人缺血性卒中早期处理指南；,缺血性卒中溶栓治疗前后血压管理要点,血压要求 既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmHg血压高于185/105mmHg，考虑慎重降压。血压管理 溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2h每15分钟测1次血压，随后6h每30分钟测1次血压，再后16h每小时测1次血压在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。如SBP在180230mmHg，12分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔，必要时，每1020分钟可重复使用一次，最大总剂量为300mg。如血压仍然不能控制，可选择硝普钠点滴。DBP140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。,2003年欧洲卒中促进会(EUSI)卒中急性期血压管理,对已患高血压的病人，推荐血压控制在180/100-105 mmHg，对于其他患者推荐把血压控制在更低水平：160-180/90-100mmHg。当患者血压大于240/120mmHg时需尽早且小心地予以降压治疗，但降压幅度不宜太大。对于脑卒中伴有急性心梗、心功能不全、急性肾衰竭或主动脉夹层的患者应予以及时降血压。对于需溶栓治疗的患者SBP应控制在180mmHg以下。,2003年欧洲卒中促进会(EUSI)卒中急性期血压管理,急性缺血性脑卒中发病后24-48 小时患者降压治疗建议：1.SBP180-230 和（或）DBP105-140 之间不进行降压治疗。2.重复测量SBP220 或DBP120mmHg收缩压220，舒张压为120-140 时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔5-20mg，静脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注射；克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛尔10mg。3.舒张压140 mmHg时：硝酸甘油5mg 静脉注射随后1-4mg/h 静脉注射；硝普钠1-2mg，静脉注射.,ESO2008 缺血性卒中急性期和短暂性脑缺血发作治疗指南,卒中急性期不建议常规降压（类证据，优良临床实践）。血压过度升高 220/120 mmHg者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量血压（类证据，A级建议）。建议避免急速降压，卒中后低血压如果继发于低血容量或伴随神经功能恶化，建议应用容量扩张剂治疗。缺血性卒中发生3h内，建议静脉rtPA(0.9 mg/kg,最大量90 mg)。建议溶栓前血压降至185/110 mmHg 以下。,欧洲卒中组织2008缺血性卒中/TIA指南_,我国急性缺血性脑卒中治疗指南2010,准备溶栓者应使血压 180/100 mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压升高者应谨慎处理，先处理紧张、焦虑、疼痛及颅内压增高等情况。3.血压持续升高（200/110 mmHg），或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵避免血压下降过快。4.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理原因，必要是采用扩容升压措施。,TIA卒中急性期血压管理要点,TIA合并高血压患者的血压管理流程,引用张杰敏,2008 欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南,55岁:卒中发病时血压易升高，若BP180/110mmHg，应予降压治疗。55-64岁:若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下。65-81岁:特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，BP210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压，BP160/90 mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,不同年龄组卒中血压管理要点,出血性脑卒中急性期血压管理,需要降压的基本原理是避免潜在出血位点出血而引起的出血区域的扩大。这种情况极易出现在由动脉瘤破裂和动静脉畸形引起的出血,持续性出血和再出血的风险极其高。,出血性脑卒中血压升高机制,多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑卒中，应使收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg。,血压急剧升高者降压至关重要!,出血性脑卒中急性期血压管理要点与误区,出血性脑卒中急性期血压升高非常常见(约75%)。可造成出血时间延长及再出血，预后差（加剧脑水肿）。SBP在170200mmHg 或DBP100110mmHg，不急降压，可通脱水降低颅内压使血压降低，如BP继续升高，按前。血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时应慎重平稳降压治疗，使血压降至略高于发病前水平或在180/105mmHg。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。脑出血后出现低血压也很危险，如SBP120mmHg,SBP在115130mmHg风险最大，应及时处理,以保持脑灌注压。,出血性脑卒中急性期血压管理流程,下降,不处理,居高不下SBP180mmHgDBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于发病前原血压80%,引用张杰敏,出血性脑卒中急性期血压管理指南,2010年AHA/ASA出血性脑卒中急性期血压管理指南建议：1、SBP200mmHg(MAP150mmHg),建议给予积极降压;2、SBP200 mmHg(MAP130 mmHg)且有颅内压增高风险者建议监测颅内压并间或持续静脉药物降压以保证脑灌注压 60 mmHg 3、SBP200 mmHg(MAP130 mmHg)但不伴颅内压升高风险者可温和降压，保证MAP 维持在110 mmHg或目标血压160/90 mmHg。ESO欧洲指南建议：对于有慢性高血压的出血性脑卒中患者当血压180/105mmHg时应将血压降到170/100mmHg；对于没有高血压的患者当血压160/95 mmHg时应将目标血压降为150/90mmHg.,一般反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在1周后才考虑加用降压药。,急速大幅度的降压往往导致脑缺血损害。如需降压,合理目标卒中后最初24h内降血压降低大约1015%。,使BP在24h内维持稳定，避免BP大波动，有利于缓解卒中症状及防止卒中复发。,卒中急性期降压治疗中靶器官保护尤为重要，心、脑、肾等器官为重点。,卒中急性期血压管理要点与误区,每个患者的基础血压水平与合并症不同，应视具体情况选药和降压目标。,参考张杰敏,卒中急性期降压平衡点,降压,减轻脑水肿；减少出血性转化；预防进一步的血管损害；预防卒中的复发。,降低缺血区血流灌注，扩大梗死体积。,降压非硬道理；视具体情况切忌盲目降压！,引用张杰敏,展 望,降压时间点问题。卒中急性期血压管理是富有争议的。在卒中第1个24h内过高或过低的血压都预示着早期神经功能损害和不良预后。血压和卒中预后呈U形关系，即过低和过高BP预后均差(与脑水肿恶化/脑血流灌注不足及心脏事件有关);血压平衡点问题。血压过高，对于缺血性卒中患者有继发出血的可能，对于出血性卒中来说有再发出血的可能。继发性缺(出)血均会对患者预后产生不良影响。故应尽可能找到一个平衡点，使之不易缺血，且也不易出血。目前仍缺乏随机、对照、大样本、多中心 的临床试验来确定这样一个平衡点。,钟久昌 教授、博士生导师心血管内科学专业（高血压）登录上海瑞金医院官网首页http:/瑞金医院博士后招生信息上海交通大学医学院博士生导师官网http:/博士研究生招生信息,