流行病学(王建华人卫第7版)PPT.ppt.ppt

1,传染病与流行病学 崔 念成都中医药大学第二临床医学院临床流行病学与循证医学教研室2011.春季学期,2,第一章 绪 论,本章要求掌握：流行病学的定义、基本内涵及重要观点熟悉：流行病学的基本研究方法及用途了解：流行病学在医学中的地位、临床医学专 业学生学习流行病学的意义,3,第一节 概 述,一、流行病学（Epidemiology）的定义 流行病学是研究疾病（包括伤害）和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。,4,流行病学定义的基本内涵：研究对象：人群 研究内容：各种疾病和健康状态 研究重点：疾病和健康状态的分布及 其影响因素 研究目的：控制和消灭疾病、促进健康,5,从流行病学的定义还可理解：流行病学不仅是预防医学的主导学科，也 是现代医学的一门重要基础学科 流行病学主要是一门应用科学 流行病学是一门方法学 流行病学是一种思想、一种理念,6,二、流行病学简史,第一阶段（19世纪中叶）：研究传染病的人群现象为主,第二阶段（20世纪4050年代）：研究范围扩大到 慢性非传染性疾病，认识到统计学方法的重要性,第四阶段（20世纪90年代）：流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域,第三阶段（20世纪6080年代）：研究涉及更多的心理和社会因素，流行病学分析方法长足发展,7,经典案例：1854年秋，伦敦宽街暴发霍乱，10天内死去500多人。惊人的死亡率促使当地居民纷纷外逃，在霍乱暴发后的6天内，发病严重的街道有3/4以上的居民离去。当时霍乱病原体尚未发现。Dr.John Snow深入现场，对8月31日-9月2日三天内所发生的89例死亡病例作了详细调查，并将死亡病例标点在地图上，首创了标点地图分析方法。从标点地图看出死亡病例集中分布在宽街水井周围。根据这一分布特点，John Snow认为此次暴发是由于宽街水井被污染所引起。封闭该水井后，暴发即告终止。该结果比霍乱弧菌的分离早30多年。,8,第二节 流行病学的研究方法,流行病学既是一门实践性很强的应用学科，也是逻辑性很强的科学研究方法。根据研究的特点与性质以及设计类型，大致分类如下：,9,横断面研究（现况调查）描述性研究 比例死亡比研究 常规资料描述1.观察性研究 生态学研究 病例对照研究（回顾性研究）分析性研究 队列研究（随访研究）临床试验2.实验性研究 现场试验 社区干预试验和整群随机试验 理论流行病学3.理论性研究 流行病学方法学研究,10,11,两个术语：,暴露：把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素称为暴露。指研究对象曾经接触过某种欲研究的因素或具备某种特征和行为。如接触过某种化学物质或物理因素，具备性别、年龄或职业的某种特征，具有吸烟、饮酒行为，处于疾病的某种状态等。,结局：指暴露产生的后果。,12,第三节 流行病学与其他学科的关系 流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。,13,14,世界卫生组织专家指出：流行病学是将公共卫生许多专业结合在一起的胶水，是基础医学、临床医学和预防医学三者交流和融合的桥梁。,15,一、流行病学与临床医学,二、流行病学与基础医学,三、流行病学与统计学和计算机技术,四、流行病学与其他学科,16,第四节 流行病学的用途,一、研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律,二、对社区和人群健康做出诊断,五、利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因,六、疾病预防,四、揭示疾病完整的自然史,七、疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价,三、用于卫生决策和评价,17,第五节 流行病学研究的重要观点（特征）,一、群体观点,四、社会医学和生态学的观点,三、概率论的观点,五、多病因论的观点,二、比较的观点,六、预防为主的观点,七、发展的观点,18,第六节 临床医学专业学生学习流行病学的意义,1.更新医学观 树立整体医学观,健康的概念 健康不仅是没有疾病或虚弱，而且包括在身体上、心理（精神）上和社会适应方面的完好状态。世界卫生组织，1948年,19,2.促进实现医学模式的转变,生物医学模式（第一次卫生革命）,单一的从生物学角度去观察和处理医学问题，违背了人体具有整体性和社会性的特点，忽略了心理因素与社会因素的作用。,20,生物-心理-社会医学模式（第二次卫生革命）,21,生物-心理-社会医学模式从多元的生物学、心理学和社会学角度综合地去观察和处理医学问题。,医学模式的转变，对医学科学理论与实践有重要的影响，是医学发展的必然趋势。,22,从生理服务扩大到心理服务,从技术服务扩大到社会服务,生物-心理-社会医学模式对卫生服务的影响,从医院内服务扩大到医院外服务,从医疗（治疗）服务扩大到预防服务,23,3.实现由关心个体病人到从群体角度关 心病人的转变,4.将流行病学的基本原理和方法应用于 解决临床问题，提高观察、理解和解 决健康问题的层次,24,原WHO荣誉总干事Halfdan Mahler曾经指出，具有不同知识背景和技能的卫生工作者应当将流行病学作为整个卫生事业中的一门基础学科，并以此为基础相互合作。通过把流行病学的人群观点（概念、原理和方法）引入到临床医学界，进而引入到卫生决策管理层和广大群众中，就可以产生一种革命性的变化，也才可能使医学实践和医学教育明显滞后于医学模式转变的现象得到改观。,25,思考题：,1、流行病学的定义与特点是什么？,2、流行病学与临床医学、基础医学有 哪些联系与区别？,26,第二章 疾病的分布(Distribution of Disease),本章要求掌握：常用疾病频率测量指标的概念、用途 疾病“三间”分布的概念 熟悉：常用疾病频率测量指标计算及注意事项 疾病“三间”分布的描述内容及方法,27,任何疾病都有两类表现，一类是疾病的个体表现，如临床上的各种症状和体征等，称为疾病的临床表现；另一类是疾病的群体表现，即流行病学表现，包括疾病在什么地区、什么时间和什么人群中发生，有何规律和特点等，称为疾病的分布(“三间分布”）。,28,研究疾病分布的意义：,1.是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础，可为研究提供病因线索，即提出研究的问题或假设。,2.帮助认识疾病流行的基本特征，这是临床诊断所依据、很有价值的一个重要信息。,3.对疾病分布规律及其影响因素的分析有助于为合理地制定疾病的防制、保健策略及措施提供科学依据。,29,第一节 疾病频率常用的测量指标,一、率和比的概念,30,（二）比(ratio)也称相对比，表示两个有关指标之比，常以倍数或百分比表示。甲指标 相对比（或 x 100）乙指标注意：1.甲乙两个指标可以性质相同，也可以不同；2.甲乙两个指标可以是绝对数、相对数或平均数；3.若甲大于乙，结果用倍数表示，若甲小于乙，结果用百分数表示。,31,（三）构成比(proportion)说明某一事物内部各组成部分的比重或分布，常以百分数表示。某一组成部分的观察单位数 构成比 x 100 同一事物各组成部分的单位数总和注意：1.各构成部分的构成比总和为100；2.各构成比之间相互制约，其比重增减各有影响；3.分子是分母的一部分。,32,33,二、发病指标,（一）发病率（incidence rate)表示在一定时间内（一般为1年）某人群中发生某病新病例的频率。是反映疾病发生频率、探讨发病因素和评价预防措施效果的重要指标。,34,暴露人口：指在观察期内，观察人群中所有可能发生该病的人。实际工作中不易获得，一般多用年平均人口数。计算方法：,1.某年7月1日零时人口数（年中人口数）,2.（年初人口数 年末人口数）/2,35,（二）罹患率(attack rate)与发病率含义相同，但多用于描述小范围或短时间内疾病的流行。观察期可以日、周、月或一个流行期为时间单位。常用于疾病的流行或暴发时病因的调查。,36,（三）患病率(prevalence rate)又称现患率、流行率。表示在某特定时间内受检人群中某病的现患情况。常用来表示病程较长的慢性病的存在或流行情况。调查时间一般不超过1个月为时点患病率，超过1个月为期间患病率。,37,38,39,影响患病率的因素：影响患病率的因素很多，但患病率（P）主要受到发病率（I）和病程（D）的双重影响：PID。,40,（四）感染率（infection rate)表示在某时点内受检人群中某病现有感染人数所占的比例。用于评价某些传染病或寄生虫病等人群感染情况，估计防治的效果，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为常用。,41,（五）续发率(secondary attack rate,SAR)也称家庭二代发病率。指在一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例的百分率。家庭中第一例病例称为“原发病例”，不计算在续发率的分子和分母内。自原发病例出现后，在该病最短潜伏期至最长潜伏期之间发生的病例称为续发病例，即二代病例。,42,三、死亡指标,（一）死亡率(mortality rate)亦称粗死亡率，指某地某年某人群死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。反映一个国家或地区的居民死亡水平。,43,年龄别死亡率(ASDR)：亦称年龄组死亡率，指某年某年龄组平均每千人口中的死亡数。,死亡专率(specific death rate),44,婴儿死亡率(IMR)：指某年平均每千名活产中不满1周岁婴儿的死亡数。,45,（二）病死率（fatality rate)表示一定时期内患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。可用来说明疾病的严重程度和医院的医疗水平。,46,如果某病的死亡专率与发病专率处于比较稳定的状态，病死率也可由死亡专率与发病专率推算而得。,47,（三）生存率（survival rate)又称存活率，是指在随访期末仍存活的病例数占观察病例总数的比例。n年存活率是评价慢性、死亡率高的疾病的远期疗效的重要指标。一般可以确诊日期、手术日期或住院日期为随访的起算时间。,48,第二节 疾病的流行强度,（一）散发（sporadic),（三）暴发(outbreak),（二）流行(epidemic),疾病的流行强度是指某病在一定时期内，某地区某人群中发病率的变化及其病例间的联系程度。描述疾病流行强度的常用术语有：,49,习题1：,有人说50岁组患者的比重最高，该组患病最严重，60岁后患病下降。此说法对吗？为什么？,50,习题1：,51,习题2：某项研究结果报告：“在5010例糖尿病患者中，男性2348例，占46.87，女性2662例，占53.1。从性别比例看，糖尿病发病比例相当，女性的发病年龄比男性偏高，男女发病平均年龄比较有统计学意义（t-8.937，P 0.01）”。上述结论对吗？有什么问题？,52,习题3:某乡2005年人口数15万人，男女性别比为3:2。该年各种死因死亡者共3000人，包括男性1800人，女性1200人。该年新诊断糖尿病病人300人，其中男性90人，女性210人，而且年初该乡已有500名糖尿病患者。在这一年中共有40人死于糖尿病。请分别计算：1.2005年该乡的粗死亡率及性别死亡专率2.2005年该乡糖尿病的发病率及性别发病专率3.2005年该乡糖尿病的死亡率、患病率和病死率,53,2005年该乡的粗死亡率:3000/150000 x 100020性别死亡专率:男性死亡率=1800/90000 x 1000 20 女性死亡率=1200/60000 x 1000 20该乡糖尿病的发病率:300/150000 x 1000 2 该乡糖尿病的性别发病专率:男性发病专率=90/90000 x 1000 1 女性发病专率=210/60000 x 1000 3.5该乡糖尿病的死亡率:40/150000=2.7/万该乡糖尿病的患病率:(300+500)/150000=5.3 该乡糖尿病的病死率:40/(300+500)=5%,54,习题4:1998年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人。在年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病，试计算：1.1998年该镇糖尿病的发病率2.1998年该镇糖尿病的死亡率3.1998年该镇糖尿病的病死率4.1998年1月1日该镇糖尿病的患病率 5.1998年该镇糖尿病的期间患病率,55,1998年该镇糖尿病的发病率:200/（950010500）/2 x 10022.1998年该镇糖尿病的死亡率:40/（950010500）/2 x 1000.4 3.1998年该镇糖尿病的病死率:40/(800200）x 10044.1998年1月1日该镇糖尿病的患病率:800/9500 x 1008.425.1998年该镇糖尿病的期间患病率:800200/(9500+10500)/2 x 10010,56,疾病的流行特征通过疾病的“三间”分布得以表现。对于病因已知的疾病，流行特征是判断和解释病因的根据；对于病因未明疾病，流行特征是病因的外在表现，是形成病因假设的重要来源。离开流行特征，不可能进行流行病学研究。,第三节 疾病的分布,57,各种疾病包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。疾病的地区分布不同往往是一种表面的现象，根本的原因是由于致病的危险因素的分布和致病条件不同所造成的。研究疾病的地区分布常可提供有关疾病的病因及流行因素的线索，有助于制定防治对策与措施。,一、疾病的地区分布,58,影响疾病地区分布差异的原因是复杂的，如自然地理因素（地理位置、地形、环境条件、气象条件等）、媒介昆虫与储存宿主的分布、居民生活及风俗习惯、遗传特征、宗教信仰、政治、经济、文化水平以及医疗卫生水平等，分析时应作全面考虑。,59,（一）描述疾病地区分布的常用术语,1.地方性（endemic）：（1）自然地方性（2）统计地方性（3）自然疫源性,2.地方病：如地方性甲状腺肿、氟中毒等,3.外来性或输入性：如艾滋病等,60,（二）判断地方性疾病的依据（5条）,（三）疾病在国家间和国家内的分布,1.国家间的分布,特点：1）疾病的地区性,2）不同国家发病率不同,61,62,2.国家内的分布,特点：1）疾病的地区性,（四）疾病的城乡分布,2）不同地区发病率不同,3.影响疾病地区分布的三个主要因素,63,二、疾病的时间分布 疾病的时间分布是指疾病的测量频率随时间而变动的趋势。疾病的时间分布是流行过程的重要表现形式，它的背后隐藏着大量的影响和决定疾病发生过程即流行过程的各种情况。,64,研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。有助于探索病因、提供疾病病因的重要线索，反映疾病病因的动态变化、判断流行因素，还有助于预测疾病的发展趋势和评价防制措施效果等。,65,不同疾病的时间分布不同，同一疾病可能表现为时间分布上的多种特征。时间分布的流行病学意义，取决于病因作用的强度。急性传染病、急性中毒类疾病等，病因作用强烈，时间分布的意义是明显的、肯定的，可能提供关于病因、传播途径等重要信息；而如心脑血管疾病、非职业性肿瘤类的疾病的时间分布，其意义多是不明确和不肯定的，分析时需要许多推测。,66,（一）短期波动,疾病时间分布的主要表现形式有：,时间是研究疾病分布的重要指标之一。时间的分组组距要根据研究的目的和疾病的特点而定，可以按小时、日、周、月、年或更长的时间分组。其原则是要反映出时间分布的变化趋势。,67,（二）季节性,68,（三）周期性,69,（四）长期趋势,70,三、疾病的人群分布 不同人群中其疾病的发病率等常有显著差别。导致这种差别的原因主要有宿主的遗传、免疫、生理、生活行为方式及暴露机会等。,71,描述疾病在人群中的分布，可根据人群的特征按照不同年龄、性别、职业、种族和民族以及特殊人群等分组，然后进行发病率、患病率和死亡率等的比较。通过比较提出病因线索，有助于确定危险人群、探索病因和流行因素，进而为疾病的防制工作提供依据。,72,（一）年龄分布 人群分布中最重要的因素,1.研究疾病年龄分布的方法,（1）横断面分析,（2）出生队列分析,2.疾病年龄分布的特征,73,74,75,3.疾病年龄分布差异的原因,-不同的免疫水平状况,-不同的预防接种状况,-不同的生活、行为方式,-对危险因子的暴露机会不同,76,4.研究疾病年龄分布的目的,-探索流行因素、提供病因线索,-确定高危人群及重点保护对象,-了解人群免疫状况,-制定预防措施并评价其效果,77,（二）性别分布,（三）职业分布,（四）种族和民族分布,（五）婚姻和家庭状况,（六）社会阶层分布,（七）行为与生活方式,（八）流动人口,78,四、疾病“三间”分布的综合描述 实际工作中对于疾病的描述往往是综合描述，这样可获得有关病因的线索和流行因素的丰富信息，有利于提出病因假设。,（一）地区与时间分布的综合描述,79,80,（二）地区与年龄分布的综合描述,81,（四）移民流行病学,（三）年龄和时间分布的综合描述（见书P25图24）,1.移民流行病学的概念,2.移民流行病学研究的原则,3.移民流行病学研究实例,82,83,思考题：,1、疾病的“三间分布”是什么？,2、发病率与患病率有何区别？,84,第三章 描述性研究,本章要求掌握：现况调查的概念及特点熟悉：现况调查的方法及实施步骤了解：现况调查中的偏倚及其控制,85,现况调查是一种常用的描述性流行病学研究方法。描述性研究是利用现有的记录资料或通过专题调查获得的资料，描述疾病和健康状况在不同地区、时间和人群中的分布特征（“三间分布”），为进一步开展分析流行病学提供病因或流行因素线索，即提出初步的病因假设。,86,描述性研究是最常用的流行病学研究方法，也是流行病学调查分析的基础步骤。常用的方法有：个例调查与病例报告、现况调查、生态学研究等。资料可以来源于已有的常规登记资料，如医院临床记录和疾病监测记录等，也可以通过普查或抽样调查获得。,87,第一节 现况调查概述,一、概念 现况调查是指按照事先设计的要求，在某一时点或短时期内，通过普查或抽样调查等方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，以描述该疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。,88,1.常用的流行病学调查方法,5.适用于暴露因素不易发生变化的研究,二、现况调查的特点,4.适用于病程较长且发病率较高的疾病,3.不能得出有关病因因果关系的结论,2.在时序上属于横断面研究,89,三、现况调查的目的与用途,（一）描述疾病或健康状况的分布及影响因素,（二）提供病因及流行因素线索，建立病因假设,（三）适用于疾病的二级预防,（六）了解人群健康水平，进行社区诊断,（七）确定各项生理指标和正常参考值范围,（四）评价疾病的防治措施效果,（五）用于疾病监测,90,第二节 现况调查的种类,一、普查,1、概念 在特定时间内对特定范围人群中的每一 成员进行的全面调查或检查。,2、目的 了解疾病的分布和患病率或某人群的健 康状况，早期发现、诊断和治疗病人。,3、适用条件 适用于患病率较高、检验诊断技术 简单的疾病。,91,优点：普查能较全面地描述疾病的分布与特征，提供流行因素或病因线索；通过普查能起到普及医学科学知识的作用，有利于群众了解疾病防治的常识；能发现人群中的全部病例，使其得到及时治疗。,4、普查的优、缺点,92,缺点：由于普查工作量大而不易完成十分细致的工作程序，诊断可能不够准确；常难免有漏查或重复调查的现象；不适用于患病率很低、检查方法复杂的疾病调查；只能获得患病率资料，而不能获得发病率资料；普查的费用往往较大。,93,5、注意事项 划定明确的普查范围 统一调查时间和期限 统一指标、诊断标准和检测方法 培训调查员 应答率最好在85以上,94,二、抽样调查,1、概念 指从总体（根据研究目的所确定的研究对象的全体）中随机抽取一个有代表性的样本作为研究对象，然后根据样本的调查结果推论总体情况的一种调查方法。,4、优、缺点,2、目的 用样本统计量估计总体参数所在范围,3、基本原则 随机化、样本量适当,95,（1）单纯随机抽样,5、抽样方法,（2）系统抽样,（3）分层抽样,（4）整群抽样,（5）两级或多级抽样,96,第三节 现况调查的方法,二、信访,三、电话访问,五、体格检查和实验室检查,一、面访,六、敏感问题调查方法,四、自填式问卷调查,97,第四节 现况调查的实施步骤,准备阶段 调查阶段 分析阶段 总结阶段,98,一、明确调查目的,二、确定调查对象,三、确定调查类型和方法,四、估计样本含量,1、决定样本量的因素：总体标准差(S)，允许误差(d)，显著性水平（值），预计现患率(P),99,2、样本量的计算：,1）凭经验,3）计数资料样本的估计：N=t2PQ/d2 式中，P 为总体率的估计值，Q=1-P,2）计量资料样本的估计：N=t2S2/d2 对于大样本：N=4S2/d2,100,101,五、确定研究变量和设计调查表,注意：对研究的任何一个因素或变量都应有明 确的定义 设定测量尺度，尺度的划分要适当,1、研究变量及类型：人口学资料、疾病指标、相关因素变量,102,2、设计调查表 调查表是流行病学研究获得原始资料的主要方式和工具，是研究者根据研究目的，将内容具体化到一系列问题形式的一种表格。调查表中所列的问题应包含调查（研究）的整个内容。调查表设计的好坏直接关系到调查的质量与水平，也是资料收集成败的关键，故需精心设计。,103,（1）编制调查表的一般步骤：将根据研究目的确定的调查内容归纳 为几大项；将大项分别分为若干个小项；将各小项变为具体的问句；预调查并反复修改；信度和效度评价；定稿、印刷。,104,（3）调查表填写的方式,（4）调查表填写质量的控制,（2）调查表设计的注意事项,（5）调查表实例,105,（一）收集的内容：最基本的内容是研究对象有无某种疾病或特征。一般包括个人的基本情况、疾病史、生活习惯及保健情况、职业史、生育史、环境资料及社会人口学资料等。,（二）收集的方法：利用常规登记记录报告资料，利用体检和实验室检查资料，以及专题调查资料等。,六、资料的收集,（三）对调查员的要求：统一培训调查员。,106,（一）检查与核对原始资料，以提高资料的准 确性和完整性,（二）按专业需要归纳、整理原始资料，如分 组和列表等,七、资料的整理和分析,（三）计算有关统计指标，包括各种率或平均 数、标准差等,（四）率的标准化,（五）联系的显著性及联系程度,（六）流行病学分析,107,资料的统计分析 根据研究设计的要求，对整理后的数据进行统计学分析，结合专业知识，做出科学合理的解释。统计分析包括以下两大内容：,1.统计描述 将计算出的统计指标与统计表、统计图相结合，全面描述资料的数量特征及分布规律。,2.统计推断 通过样本统计量进行总体参数的估计和假设检验，以达到了解总体的数量特征及其分布规律。这是最终的研究目的。,108,109,110,111,（一）若目的是为了了解疾病的分布，可根据“三间”分布特征的结果，结合有关因 素解释疾病的分布特征。,（二）若目的是提供病因线索，可将描述性资 料进行对比分析，寻找规律，为进一步 进行分析性流行病学研究建立病因假设 提供证据。,八、结果的解释,112,实例：服用反应停与短肢畸形的联系 首先进行“三间分布”的描述。先天性海豹式短肢畸形主要集中在1959-1961年（时间分布），主要分布在欧洲，共有17个国家曾经发生过（地区分布），主要发生在新生儿群体中（人群分布）。通过三间分布的描述可以发现：反应停销售的地区分布和时间分布与海豹式短肢畸形的发生人数呈平行关系。有反应停销售的地区才有这种畸形。反应停1959-1961年销售，与这种畸形发生一致。两曲线间隔约为一个妊娠期。提示反应停与短肢畸形有联系，这样就初步建立了病因线索。,113,不能直接估计某种致病因素与疾病的因果联系。,不能获得发病率资料。,九、现况调查的局限性,114,第五节 现况调查中的偏倚与质量控制,一、偏倚的定义与分类,调查或研究结果与真实情况不符，或者样本的统计量不能代表总体参数所在的范围，称为偏倚（研究误差中的系统误差部分）。按其产生的原因分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三类。,115,（一）选择偏倚：是在选择确定研究对象时出现的系统误差，使得研究样本不能代表目标人群。主要发生在研究的设计和抽样阶段以及纵向研究的随访阶段。如不恰当的抽样、参与者的选择，以及病例身份的认定不恰当等。常见有入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、无应答偏倚等。,116,（二）信息偏倚：指在收集和整理有关暴露或疾病的资料时出现的系统误差，主要发生在观察、收集资料及测量、以及编码和分析等实施阶段。信息偏倚可来自于研究者、参加对象和检测工具。又称测量偏倚或观察偏倚。常见有回忆偏倚、报告偏倚、调查者偏倚、调查工具引起的偏倚等。,117,（三）混杂偏倚：混杂系指在研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，全部或部分地掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的真实联系。在数据分析中要注意有无混杂因素的存在及其影响程度。,118,（一）选择偏倚：无应答偏倚、选择性偏倚、存活者偏倚、志愿者偏倚等,二、现况调查中常见的偏倚,（二）信息偏倚：回忆偏倚、报告偏倚、观察者偏倚、测量偏倚等,119,三、现况调查中偏倚的控制,（二）提高应答率（高于8090）,（一）抽样随机化,（三）控制测量偏倚,（四）培训调查员、统一标准与认识,（五）做好资料的复查、复核等工作,（六）选择正确的统计分析方法,120,习题：在某地区对某病的现况调查中，资料收集时出现下列几种情况：1.在农村地区，由于某些老年人观念守旧，讳疾忌医，而拒绝参加调查；2.在某些家庭，由于调查员宣传到位，除抽取的调查对象外，其他成员也主动要求接受调查；3.有人建议，到社区调查难度较大，提出选择到工厂调查其全体职工。请问：1、2两种情况对调查结果有何影响？如何解决？3情况的建议是否可行？为什么？,121,答案：1.情况1出现了无应答偏倚，可用同地区同年龄段研究对象的平均水平代替该研究对象的有关情况；2.情况2应对其他成员进行体格检查和问卷调查，以扩大本次研究的宣传作用，提高人群的卫生意识水平，但在资料分析时，应剔除他们的调查结果，否则将影响样本的代表性。如高血压存在一定的家族聚集性，他们参与调查将增大高血压的患病率；3.情况3的建议为任意改变抽样方法，将造成选择性偏倚。,122,思考题：,1、现况调查的目的是什么？,2、从现况调查主要能获得什么指 标？,123,第四章 队列研究,本章要求掌握：队列研究的概念及特点熟悉：队列研究的实施了解：队列研究中的偏倚及其控制,124,第一节 队列研究概述,一、概念 队列研究是将特定的人群分为暴露及非暴露于某因素或不同暴露水平的亚组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，从而判定暴露因素与发病（死亡）有无因果联系及联系强度的大小。又称定群研究、群组研究、或前瞻性研究，在病因流行病学研究中其意义大于病例对照研究。,125,126,暴露 指研究对象曾经接触过某种欲研究的因素或具备某种特征和行为。如接触过某种化学物质或物理因素，具备性别、年龄或职业的某种特征，具有吸烟、饮酒行为，处于疾病的某种状态等。,127,二、队列研究的特点,4.是一种“由因及果”的分析流行病学 研究方法,1.时序上是由前向后的,2.属于观察性对比研究,3.研究对象按暴露与否进行分组,128,1.检验病因假设,4.研究疾病的自然史及其长期变动,5.评价自发的预防效果,三、队列研究的目的与用途,2.考核疾病的防治效果,3.观察暴露因素与多种疾病相关结局 的关系,129,四、队列研究的类型,1.前瞻性队列研究,2.历史性队列研究,3.双向性队列研究,130,暴露组,非暴露组,暴露组,回顾性地收集已有的历史资料,继续前瞻性收集资料,暴露组,非暴露组,前瞻性收集资料,双向性队列研究,前瞻性队列研究,现在,过去某时点,将来某时点,非暴露组,回顾性地收集已有的历史资料,队列研究类型示意图,历史性队列研究,131,第二节 队列研究的设计与实施,三、确定研究结局及结局变量测定标准,一、确定研究目的,二、确定研究因素及研究因素的定义,四、确定研究现场与研究人群（暴露组 与对照组人群）,五、确定样本含量（根据4个参数决定）,132,六、资料收集与随访,1）随访对象与方法,1.基线资料的收集 包括基本人口学特征、研究对象的暴露及健康情况等,2.随访 对研究对象进行追踪观察，确定终点事件的发生情况（发病、死亡等）,2）随访期及随访时间间隔,3）随访内容 结局变量资料的收集,133,结局变量是指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件。结局就是队列研究观察的自然终点（观察终点），它与观察期的终止（观察终止时间）不是一个概念。观察终止时间是指整个研究工作已经按研究计划完成，可以做出结论的时间。,134,研究结局的确定应全面、具体、客观。结局不仅限于发病、死亡，也有健康状况和生命质量的变化；既可是终极的结果（如发病或死亡），也可是中间结局（如分子或血清的变化）；结局变量既可是定性的，也可是定量的。,结局变量的测定，应给出明确统一的标准，并在研究的全过程中严格遵守。,3.质量控制 如严格培训调查员等,135,2.发病密度,第三节 队列研究的资料整理与分析,一、率的计算,（一）常用指标 1.累积发病率,136,（二）率的显著性检验,一般常用卡方检验，如果暴露组与非暴露组的发病率的差异有显著意义，可认为暴露与疾病之间有统计学联系。其他还可根据样本量大小、率的大小选用u检验、直接概率法、二项分布检验等方法。,137,二、效应的估计（暴露与疾病的关联分 析，即联系强度的测量),队列研究的最大优点在于它可以直接计算出研究对象的结局的发生率，因而能够直接计算出暴露组与对照组之间的率比和率差，即相对危险度与归因危险度，从而可直接准确地评价暴露的效应。,138,139,（一）相对危险度（RR）,又称危险比、率比，指暴露组的发病（或死亡）比例（Ie）与非暴露组的发病（或死亡）比例（Iu）之比(RR=Ie/Iu)。它反映了暴露与疾病的关联强度，说明暴露组发病（或死亡）的概率为非暴露组的多少倍。,140,RR（OR）=1:表示两组的发病率或死亡率无差别RR（OR）1:表示暴露组的发病率或死亡率高于非暴露组，该暴露因素为危险因素RR（OR）1:表示暴露组的发病率或死亡率低于非暴露组，该暴露因素为保护因素,141,RR与OR数值表示的联系强度,142,（二）归因危险度（AR）,又称特异危险度、率差和超额危险度，指暴露组发病率与非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。,143,RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但其公共卫生意义却不相同。RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数；AR则一般是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。前者具有病因学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。,144,从RR看，吸烟对肺癌的作用较大，病因联系较强；从AR看，吸烟对心血管疾病的作用较大，预防所取得的社会效果将更大。,145,（五）标化比,（三）归因危险度百分比（AR%）,（四）人群归因危险度(PAR)与人群归 因危险度百分比(PAR%),146,习题：以下是探讨某职业工人接触某化学物质后发生某种癌症的队列研究结果。,请计算RR和AR，并对结果做出解释。,147,结果分析如下：a/a+b 10/40RR=Ie/Iu=-=-=5.75 c/c+d 20/460,AR=IeIu=0.25-0.0435=0.21,说明暴露组的该癌症发生率是非暴露组的5.75倍；去除该暴露因素，可使该癌症发生率减少0.21。,148,（二）失访偏倚,第四节 队列研究的偏倚及其防止,一、常见偏倚的种类,（一）选择偏倚,（三）信息偏倚,（四）混杂偏倚,149,（二）失访偏倚,二、常见偏倚的预防与处理,（一）选择偏倚,（三）信息偏倚,（四）混杂偏倚,150,第五节 队列研究的优缺点,一、队列研究的优点,二、队列研究的缺点,151,思考题：,1、队列研究的目的是什么？,2、相对危险度的意义是什么？,152,第五章 病例对照研究,本章要求掌握：病例对照研究的概念及特点熟悉：病例对照研究的实施了解：病例对照研究中的偏倚及其控制,153,第一节 病例对照研究概述,一、概念 病例对照研究是将患有特定疾病的人群作为病例组，未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种研究方法。又称回顾性研究。,154,155,二、病例对照研究的特点,4.是一种“由果推因”的分析性流行病学 研究方法，一般不能确立因果关系,1.时序上是回顾性的,2.属于观察性对比研究,3.研究对象按有无疾病分为病例组与对 照组,156,1.探索疾病的可疑危险因素,2.检验病因假说，提供进一步研究的线索,三、病例对照研究的用途 探索病因,3.研究健康状态等事件发生的影响因素,4.疾病预后因素、临床疗效影响因素的研究,157,（一）非匹配病例对照研究,（二）匹配病例对照研究,四、病例对照研究的类型,1.成组匹配病例对照研究,2.个体匹配病例对照研究,匹配（matching）的概念,158,第二节 病例对照研究的实施,一、提出研究假设（病因假设）,研究假设应该明确说明健康问题和感兴趣的暴露之间所预期的关系。例如：问题：吸烟是否与肺癌有关？研究假设：吸烟与肺癌呈正关联。,159,问题：现用口服避孕药是否与心肌梗死 有关？研究假设：现用口服避孕药与心肌梗死 呈正关联。问题：现用IUD是否与慢性盆腔炎有关？研究假设：现用IUD与慢性盆腔炎的发生 呈正关联。,160,二、确定暴露因素,暴露指曾经接触过某种因素或具备某种特征。如接触过某种化学物质或物理因素，具备性别、年龄或职业的某种特征，处于疾病的某种状态等。危险因素亦称危险因子或流行因子，指能影响人群发病率变动的内外环境因素。,暴露的分类：二分类、多分类、连续性,161,三、研究对象的选择,1.病例的选择：病例是具有所研究的健 康问题或结局的研究对象。,基本原则：具有代表性和可比性,2.对照的选择：对照是无所研究的健康 问题或结局的研究对象。,162,3.选择病例应注意：有明确、统一的诊断标准和方法；具有暴露于调查因素（可疑病因）的可能性；考虑如性别、年龄、职业等其他特征的一致；尽量选择新发病例。,163,4.选择对照应注意：对照应与病例选自同一人群；除了要观察研究的可疑致病因素外，其他方面的特征应与病例一致或相似；凡是患有与所研究因子有关的其他疾病的患者不能选作对照；对照者病种不宜只限一种，以防偏倚；可以从病例的亲属、同事和邻居中选择对照。,164,四、研究对象的来源,1.病例的来源：一为以社区为基础，如社区的监测资料或普查、抽查的人群资料；二为以医院为基础，如医院住院或门诊病例，以及出院记录等。,2.对照的来源：选择对照的基本原则是从病例所来自人群中的非病例中随机选择。,165,五、病例与对照比较,2.病例与对照匹配（配比）即要求对照在某些因素和特征方面与其相配的病例相同或基本相同，以提高病例组与对照组的可比性，并能控制某些混杂因素。匹配方法有：,1.成组比较（病例与对照不匹配）,166,1.频数匹配（成组匹配）：应知道或估计出匹配变量每一层的病例数，如病例组中男女各半，则对照组中也一样。,2.个体匹配：以病例和对照的个体为单位进行匹配。1:1匹配又称配对，1:2、1:3、1:M，直接称匹配。,167,六、样本量的估计 根据以下参数做出估计：人群中暴露者的比例（P0、P1）、相对危险度（RR）的估计值、值、把握度（1）。可采用查表法、公式法计算获得。,168,七、资料的收集,1.收集的内容1）一般项目：主要为社会人口学指标，作为备查项目和匹配的依据，或用于组间可比性分析和混杂作用分析。,2）疾病情况：包括发病时间、诊断依据、诊断医院等。,3）暴露史：包括是否暴露、暴露时间和剂量等。,169,2.收