1014999499再谈糖尿病的诊治.ppt.ppt

再谈糖尿病的诊治,张载宏,糖尿病诊断,正常血糖,3.96.1mmol/L3.95.6 mmol/L,糖尿病诊断标准,糖尿病症状+随机血糖11.1 mmol/LFPG 7.0 mmol/LOGTT 2h-PG 11.1 mmol/LHBa1c 6.5%,糖尿病流行病学,2003年全世界为1.94亿2009年全球发病率为3.33亿我国目前发病率为9.7%1990年为3.2%中国2030 糖尿病患者为5000万糖尿病前期和糖尿病高危患者为4000万继脑血管、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病之后第五死亡原因消耗卫生资源188.2亿元，占总卫生费用4%，并发症81%,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,1型糖尿病,胰岛素绝对缺乏,免疫介导性1型糖尿病,胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素的自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）酪氨酸磷酸酶的自身抗体（IA2IA-2）,成人晚发性1型糖尿病（LADA）,迟发免疫介导特征,特发性1型糖尿病,多为非洲和亚洲向美国移民偶可发生酮症酸中毒明显遗传倾向，但缺乏B细胞自体免疫证据绝对需要胰岛素，但可间歇使用,2型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗,其他特殊类型,细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变内分泌病药物和化学物诱导感染免疫介导罕见类型伴有糖尿病的其他遗传综合征,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠时发现不包括妊娠前已发现的糖尿病,空腹血糖受损(IFG),6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L2h-PG 7.8 mmol/L,糖耐量减退(IGT),7.8 mmol/L 2h-PG 11.1 mmol/LFPG 6.1 mmol/L,糖尿病治疗,糖尿病教育运动治疗饮食治疗药物治疗血糖自我监测,糖尿病教育,专业人员培训护理人员培训患者培训,专业人员培训,流行病学病因和发病机制诊断标准和临床分型治疗目标和现代疗法饮食运动药物,专业人员培训,自我监测危害并发症的防治,护理人员培训,糖尿病危害及教育的重要性病因、发病机理及临床表现诊断和分类自我监测和保健药物治疗急慢性并发症,患者教育,什么是糖尿病？诊断临床表现和并发症治疗原则什么是酮症酸中毒及预防饮食治疗须知运动须知药物治疗须知,患者教育,自我监测低血糖反应防治慢性并发症的防治,运动治疗,运动量:最大运动量以心率计算=220-年龄开始运动量为最大运动量的50-60%以心率计算=170-年龄,运动禁忌！,1型糖尿病病情未平稳者血糖 14 mmol/L严重的高血压、心脏病、肾病、糖尿病足及眼底病变,饮食治疗,糖 50-60%蛋白15-20%脂肪20-30%,体 重,消瘦正常体重20%,成人糖尿病患者每日热能供给卡（Kcal）,食品交换份及营养价值,食物交换份,糖尿病自我监测,血糖监测尿糖监测血脂监测血压监测,血糖控制目标值,单位：mmol/L,监测时间,血糖仪监测 三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、3Am动态血糖监测 5min监测一次,空腹高血糖鉴别,黎明现象苏木基现象（Somogyi）,尿糖监测,即刻尿时段尿 7-11 11-17 17-22 22-7,糖尿病并发症,急性并发症慢性并发症,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症糖尿病高血渗乳酸性酸中毒,糖尿病慢性并发症,大血管病变微血管病变神经病变,大血管病变,冠心病高血压脑血管病变,微血管病变,眼底病变肾脏病变神经病变,代谢综合征（MS）胰岛素抵抗综合征（IRS）,高血压高血糖血脂异常高胰岛素血症高尿酸血症多囊卵巢综合征高瘦素血症微量白蛋白尿,口服降糖药物的应用,2型糖尿病的发生的基本环节,胰岛素分泌缺陷 胰岛素生物作用障碍,胰岛素抵抗,肝糖产生,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈双呱类 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮,各类口服抗糖药的作用部位,非磺酰脲类磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,a糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,口服抗糖药适应证,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者,安全、有效 依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 降低HbA1C 避免严重低血糖 个体化，合理选择病人,口服药的选择原则,磺酰脲类药物,磺酰脲类药物受体,那格列奈,瑞格列奈(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,磺酰脲类药物作用机理,刺激胰岛b细胞分泌胰岛素可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺酰脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物药代动力学,磺脲类降糖药剂量及用法,日剂量日服次数格列本脲1.75/15 mg12次格列吡嗪2.5-30mg 12次格列齐特40240 mg 12次格列喹酮15120mg23次格列美脲18mg1次,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为 格列本脲）低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个 体差异较大，临床中需注意,磺脲类药物总结,适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,非磺脲类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈那格列奈,瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,60,120,瑞格列奈浓度(g/l),25,20,15,10,5,0,180,240,起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时1小时后，体内药物残留量为50%,92%经粪胆途径排出，小于8经肾脏排出,促胰岛素分泌剂的代谢途径,瑞格列奈具有良好的剂量依赖性,Owens et al,1999 Diabetes;48(suppl.1),推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用,0.5 mg a.c.,新患者或HbA1c8%,最大剂量:4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c.or,以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,瑞格列奈疗效,Goldberg;1998 Diabetes Care;21,瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,HbA1c(%),二甲双胍瑞格列奈 格列吡嗪,a 糖苷酶抑制剂,曲格列酮,瑞格列奈疗效与其他药物比较,Prescribing Information data from American Food and Drug Administration(FDA),瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,0,*瑞格列奈 vs.磺 脲 类:p 0.03,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,瑞 格 列 奈,格 列 苯 脲,格 列 齐 特,格 列 吡 嗪,磺 脲类 联 合用 药,*,发生低血糖的比率(%),瑞格列奈与磺脲类药物发生低血糖相对危险性的比较,瑞格列奈总结,由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭,双胍类药物,种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,二甲双胍药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,二甲双胍剂量,常用剂量 1.5-2.0g/day，最大剂量 2.5g/day,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物总结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖,噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,TZD的常用剂量,药物常用剂量罗格列酮 4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,TZD的代谢与排泄（罗格列酮）,经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少,治疗时需监测肝功能,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖伏格列波糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸,口服抗糖药失效,主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差；发挥各种药物不同的优势，全面进行血糖控制联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,胰 岛 素,超短效 诺和锐（Aspart）优泌乐（Lispro）短效 动物胰岛素 重组人胰岛素（诺和灵R 优泌灵R 甘舒霖R）中效 重组人胰岛素（诺和灵N 优泌灵N 甘舒霖N）长效 动物胰岛素 重组人胰岛素预混胰岛素 诺和灵30R 50R 优泌灵30R 50R 甘舒霖30R 50R长效胰岛素类似物 地特胰岛素 来得时 长秀林,胰岛素用法12种类型,胰岛素适应症,糖尿病急性并发症1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病严重并发症禁用口服降糖药严重应激状态,糖尿病围手术期的处理,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理,一、概述,（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,四、术前处理,（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制,1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,2血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c根据血糖调整胰岛素剂量,（六）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,五、术中处理,（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超过14.0 mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml+Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml+Novolin R 16u20u+10KCl 7.5 ml,3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg4.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,六、术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,4胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,5防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,让我们创造一个没有糖尿病的新世界,