张晓英造影剂肾病.ppt

造 影 剂 肾 病,解放军总医院 张晓英,造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）,升高时间：接触造影剂后 天,123,升高程度：,Scr,高发病率 CIN在药物性急性肾衰竭中CIN高居第二位。是院内获得性急性肾衰竭的第三大原因。CIN在造影人群中的发生率为1-6%，在高危人群中的发生率可达30-70%,美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操作的病人中，约有15 万人发生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为3200 万美金。另外不需要透析的CIN 病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约1.48亿美金。高死亡率CIN 的病死率高达34%，而年龄匹配、接受造影剂但未发生CIN的对照组的病死率为7%。造影剂肾病“三高一低”:高发病率、高消费、高死亡率 低认知。CIN的临床防治已经日益为人们所重视。,高消费,高渗性：,发病机制,造影剂的渗透性,2000mOsmol/kg.H2O 泛影葡胺 1940,280320mOsmol/kg.H2O与血浆等渗 威视派克 290,600900mOsmol/kg.H2O 欧乃派克 844 优维显 774,低渗性：,等渗性：,1、肾脏血流动力学紊乱造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降2、肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态 导致的缺血缺氧的继发性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤5、免疫因素,发病机理,发生急性造影剂肾病的潜在危险因素,有慢性肾衰竭的基础糖尿病容量不足充血性心衰造影剂的渗透压造影剂的剂量红细胞压积低危险因素数目越多，CIN发生率越高,90%,危险因素,原有肾功能不全是公认的最重要的独立危险因素。肾功能正常发生ClN者平均为3%Cochran等研究证明有肾病基础的病人发生ClN的危险性是其他人的6.6倍。ClN的发生率随原有血肌酐水平的上升而增加，Scr为1.51.8mg/dl者造影后ClN发生率为4.7%Scr为2.02.4mg/dl者，ClN发生率为14.3%，Scr为2.52.9mg/dl者，ClN发生率为20%。Rich MW，Crecelius CA，Arch Intern Med，1995，150：1237-1242.当Scr 5mg/dl时，50%病人发生不可逆转CIN。Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-42,1,危险因素-原有肾功能不全,DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素，其ClN发生率从5.7%-29.4%。Lautin等报道无DM无肾损害的病人中，ClN发病率为2%；仅有DM的CIN发病率为16%；DM合并氮质血症病人ClN发生率38%；DM病人血肌酐4.5mg/dl时,CIN发病率高达100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性为60%。Rudnick MR，Berns JS，Cohen RM，et al.Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.亦有报道糖尿病病史超过10年，年龄50岁以上，合并血管病变和肾功能减退，接受造影剂检查后，CIN的发生率几乎达100%。,2,危险因素-糖尿病,造影剂导致ARF的死亡率NO:No ARF and no Diabetes;ARF+:ARF+Diabetes,研究证实CIN的发生与造影剂剂量相关。McCullough等研究认为少于100ml的造影剂剂量是安全的，但也有研究表明在200ml以下的剂量发病风险是相当的。郭德明等报道，泛影葡胺常规剂量（5.5mg/kg）时CIN发生率6.53%，用量过大(6.5mg/kg)时CIN发生率增高11.8%。但近年也有研究表明，造影剂剂量与CIN之间没有明显相关性。张益明等报告CIN的相对危险与造影剂剂量之间没有明显相关性。而糖尿病伴肾功不全病人，即使使用2030ml造影剂依然有发生CIN的危险。多数研究证实在肾功能不全和糖尿病等高危因素的人群中CIN发生率与造影剂剂量呈正比。因此，主张尽可能限制造影剂剂量。,3,危险因素-造影剂的剂量,Koutsikos等对84例肾功能正常非糖尿病病人的随即研究表明，高渗离子型、低渗离子型、非离子型造影剂肾毒性无显著差异。Barrett等对249例CRF的患者(Scr1.35 mg/dl)，使用高渗性造影剂CIN的发病率是6.8%，而使用低渗性造影剂的发病率是3.8%，两组之间的差异没有统计学意义。,危险因素-造影剂渗透性,Rudnick等对1196例病人随机、前瞻性研究:对其中肾功能正常（Scr141umol/L）的糖尿病和非糖尿病病人，低渗造影剂可使CN发生率33%降至21%、27%降至12%，表明低渗型造影剂肾毒性更小，可减少高危人群CIN的发生。刘玉春等的前瞻性研究证实，肾功能正常的病人使用低渗造影剂后可出现一过性酶尿、糖尿或蛋白尿，造影前存在肾功能减退的病人尽管使用低渗造影剂，仍可发生血肌酐增高或肾小球滤过率下降。,危险因素-造影剂渗透性,McCullough等对16篇涉及2727例患者的随机、双盲、对照研究数据进行了荟萃分析，其中接受等渗造影剂（IOCM）碘克沙醇1382例、LOCM1345例。结果显示：给于造影剂3天后 IOCM 组 LOCM组血肌酐最大增量0.06mg/dl 0.10mg/dl，P 0.001 CKD患者 0.07mg/dl 0.16mg/dl，P=0.004，CKD+DM 0.10mg/dl 0.33mg/dl，P=0.003。术后CIN发病率 1.4%3.5%，P0.001，CKD患者 2.8%8.4%，P=0.001 CKD+DM患者 3.5%15.5%，P=0.003 IOCM者均比LOCM者的CIN发病率低。CIN的独立预测因子为CKD、DM和LOCM应用,今,危险因素-造影剂渗透性,McCullough PA，et al.JACC，2006，48（4）：692-699,Iodixanol（碘克沙醇）and Iohexol（碘海醇）对于糖尿病性慢肾衰患者肾毒性的区别,Aspelin et al,N Engl J Med 2003;248:491-499,iso-osmolardimeric,low osmolarmonomeric,低渗造影剂与等渗造影剂 低渗 vs 高渗造影剂 低渗 vs 等渗造影剂但并不能防止CIN发生。鉴于等、低渗造影剂价格昂贵，不主张所有病人都使用等、低渗造影剂，但对高危病人使用等、低渗造影剂能降低CIN的发生。,Radiology 1993;188:171178（Meta-analysis）KI 1995;47:254-261（RCT）,NEJM 2003;348:491-499(RCT),孙晓楠等回顾分析了了2004年11月2005年11月在解放军总医院接受冠状动脉造影的60岁以上患者的资料，结果发现:60岁以上人群 CIN的发生率为11.5，3059岁人群CIN发生率3.5%.CIN组患者糖尿病及肾功能异常的发生率则 明显高于正常组合并存在冠心病、高血压、糖尿病将使CIN发生危险性大大增加，在此基础如果合并肾脏功能的变化，则CIN的发生率将进一步增高，可达54.5%。,孙,危险因素-年龄,充血性心衰、脱水、高血压、高龄、肝功能异常、短期内反复大剂量使用造影剂、低血钾、周围血管病变、肾毒性药物（如非甾体类药物）以及多发性骨髓瘤等均是CIN危险因素。,危险因素-其他,CN的促发与患者存在危险因素的多少呈正相关。在一组183例冠状动脉造影的研究中，无危险因素者术后 CIN的发生率为1.2%，2种危险因素并存者 CIN的发生率为21.4%，4种危险因素造影后CIN的发生率为100%因此预测评估CN的相关危险度时，不仅要考虑危险因素的性质、主次，还应考虑危险因素的数量。,因,危险因素,典型表现,注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。,Scr一过性升高：,转归与预后,1-2天升高35天达高峰7-10天内降至正常,急性肾衰竭透析：,慢性肾衰竭：20%30%,预防和治疗 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。重在预防：（一）危险评估，核查使用造影剂的适应症,Parfrey PS,et al.N Engl J Med.1989;320:1439.,危险评估，核查使用造影剂的适应症,造影剂肾病进行危险分层的重要性造影剂肾病在一般人群中的发生率 1%造影剂肾病在已有肾功能不全的病人中发生率“仅有”5.5%但是，在心脏病同时合并肾功能不全和糖尿病的患者中造影剂肾病的发生率高达 50%,预防措施的研究现状（一）,危险评估降低CN危险首要步骤是寻找危险因素、见表1：,表1：CN的危险因素 确定危险因素 以前存在的肾功能不全 糖尿病 造影剂剂量 血容量不足可能的危险因素 充血性心衰 反复应用造影剂 多发性骨髓瘤 Waybill MM,Waybill PN.J Vasc Interv 2001:12:3-9,表2：CIN危险性的评估高危险病人 1.Ccr25ml/min的病人 2.Ccr2550ml/min的病人+危险因素 糖尿病 近来使用过造影剂 以前用过大剂量造影剂 充血性心衰中等危险病人 1.Ccr2550ml/min的病人 2.Ccr5075ml/min的病人+危险因素 糖尿病 近来使用过造影剂 以前用过大剂量造影剂 充血性心衰 Waybill MM,Waybill PN.J Vasc Interv 2001:12:3-9,在接受经皮冠状动脉介入术的病人中预测发生造影剂肾病的危险评分,各种预测因素低血压 5 分使用IABP 5 分CHF5 分SCr 1.5 mg/dL 4 分(132 umol/L)年龄 75 岁4 分贫血3 分糖尿病 3 分造影剂量 1 分/100 mL,Mehran et al,J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9.,危险分级:,危险评分：,5 6 to 10 11 to 15 16 7.5（0.04）14.0（0.12）26.1（1.09）57.3（12.6）,N=5571,N=2786,造影剂肾病：介入术后48小时血肌酐较术前增加 25%或 0.5mg%,欧洲泌尿放射协会造影剂安全委员会（ESUR-CMSC）提出没有必要在造影前每例病人都检测血清肌酐水平，以减少程序和化费，但在下列情况时应当检测：动脉内使用造影剂前以及有肾病、蛋白尿、肾脏手术、糖尿病、高血压或痛风病史者。用血清肌酐水平估计肌酐清除率或肾小球滤过率,可用Cockcroft-Gault公式：男性Ccr=(140-年龄)体重(kg)/SCr(mg/dl)72 女性上述公式结果 0.85 Ccr50ml/min/1.73m2发生CIN的危险性增高,对于具有危险因素的病人，应考虑使用不需要造影剂的影象学方法替代，如果确实需要使用造影剂，则应在造影前12天检测血清肌酐水平。接受二甲双胍治疗的糖尿病病人出现CIN时，有发生乳酸酸中毒的危险，应在病人造影前48小时停药，直至肌酐清除率40ml/min/1.73m2。,水化,水化是使用最早、目前仍被广泛应用的预防CN的有效方法。造影前水化可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿，减轻造影剂对肾小管细胞的直接毒性，从而大大减少CN 的发生。但是在进行水化治疗的过程中对于水化剂量、液体选择方面等方面还存在很大差异。,预防措施的研究现状（二）,1、水化方式的选择：,试验都表明，静脉输液比口服补液的效果好Trivedi等将53名患者随机分为造影前后12小时以1ml/kg.h的速度静脉输注盐水或口服等量液体，结果静脉补液组CIN的发生率明显低于口服补液组（3.7%vs34.6%、P0.01），其发生CIN患者的肾功能不全严重程度也低于口服组。Bader等的小规模研究比较造影前后12小时静脉输液和口服补液加一次静脉推注补液效果，也发现静脉补液组病人的肾小球滤过率下降值较少（-18.3 vs-34.6ml/min/1.73m2、P0.05）。亦有报道门诊患者造影前口服补液与整夜静脉输液效果一致。,2、输注盐水的浓度：1620例患者的随机对照试验显示0.9%等渗盐水组较0.4低渗盐水组能更有效降低CN的发生（0.7%vs2.0%,P=0.04）。,P 0.04,P=0.35,P=0.99,Mueller et al Arch Int Med 2002;162:329-336,3、补充盐水速度和剂量：目前多数采用造影前后以1.01.5ml/kg.h滴速持续静滴12小时，保持尿量75125ml。亦有学者给患者造影前口服补液，造影后再静滴6小时，效果与上述方案相似。目前普遍推荐静脉滴注生理盐水，但现有的试验未能确定静脉补液的最佳持续时间，预防CIN的最佳方法还有待进步改进。应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。,碱化,最近有学者提出补充碱化液体可改善肾髓质酸性环境，助于减少自由基的生成，减少肾小管损伤，从而预防CIN。Merten等将119例肾功能不全（SCr平均159umol/L）患者随机分为静滴等渗盐水和130meq/L的碳酸氢钠两组，造影前以3ml/（kg.h）1小时，造影后1 ml/（kg.h）6小时，结果碳酸氢钠组CIN发生率低于等渗盐水组（1.6%vs13.6%），但该研究盐水组未使用规范的水化方案,方法学上有问题。碱化是否更有效还有待临床进步验证。,预防措施的研究现状,应用碳酸氢钠预防造影剂肾病,用盐水水化,用碳酸氢钠水化,Merten et al.JAMA 291:2328-2334,2004,N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC有直接或间接的抗氧化作用和通过NO发挥的扩张血管效应，故它对CIN的预防作用近年受到重视。Tepei等研究发现在造影前口服NAC600mg、2次/日、三天，同时水化可以显著降低CIN的发生率。Kshirsagar等对2000年2003年16篇涉及1538例患者的随机试验进行荟萃分析，结果不一致，原因不明。需要更多数据证实其疗效。,效,预防措施的研究现状,使用造影剂后乙酰半胱氨酸对肾功能的影响,Tepel et al.NEJM 343:180-184,2000,(9/42.21%),(1/41.2%),Kshirsagar et al,J Am Soc Nephrol 15:761769,2004,最近一项乙酰半胱氨酸与造影剂肾病的荟粹分析,NAC+碳酸氢钠,意大利San Raffaele医院Briguori博士等的研究发现：326例CKD患者（SCr2.0mg/dl或GRF40ml/min.1.73m)准备接受冠状动脉或外周动脉造影检查,造影剂均为碘克沙醇,随机分组0.9%NS+NAC(n=111)造影后CIN 9.9%碳酸氢钠+NAC(n=108)1.9%0.9%NS+Vit C+NAC(n=107)10.3%_NAC+碳酸氢钠预防CIN最佳选择,Briguori,Circulation.2007,115(10):1211_,血液净化,预防措施的研究现状,NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:692698 NEJM 2003;349:1330-1340MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191,？清除造影剂,？最有效的方式(110ml/min),NDT 2001;16:1471-1474,HDF、high-HD HF、low-HD,应用血液滤过预防造影剂肾病,Marenzi et al N Engl J Med 349:1339-1340,2003,Beneficial Low osmolality contrast media(better than standard),Likely to be beneficial Acetylcysteine（乙酰半胱氨酸）Fluids（水化）,Likely to be ineffective or harmful Calcium channel blockers（钙拮抗剂）Dopamine（多巴胺）Loop diuretics（泮利尿剂）Natriuretic peptides（硝酸甘油类）,Unlikely to be beneficial Fenoldopam（非诺多泮）Mannitol（甘露醇）Theophylline（茶碱）,Updated 20040501,“八字方针”1.分层：即对病人进行危险分层：这是发现高危患者并采取积极预防措施的前提；2.水化：这是最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物；3.限量：减少造影剂用量，这是预防造影剂肾病发生的很有效的方法；4.等渗：即等渗造影剂。,预防造影剂肾病的“八字方针”,CIT大会中方联合主席 关东心血管病研究所 陈纪言,推荐预防CIN措施,所有需做影象学检查的病人都应行SCr测定，尤其患有糖尿病或其他CIN危险因素的患者更应行SCr测定。评估Ccr和鉴定中等或高等危险的病人中等或高危险的病人*若必需进行造影，则选用低肾毒性造影剂，如镉或CO2造影剂;低渗性、并减少造影剂剂量。*造影前4872小时停用NSAIDS、潘生丁和二甲双胍*实施前24小时不用利尿剂或ACEI。,*充分水化_基于血容量稳定状态 中等危险 实施前4小时与造影后812小时持续以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h速度静滴 高危险 造影前12小时与造影后1224小时持续以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h速度静滴严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平。如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊。,谢 谢,谢 谢！,AJR 2003;181:1468,Risk factors,In patients withrisk factors,AJR 2003;181:1469,Patients with severely reduced renal fuction,发生急性造影剂肾病的潜在危险因素,有慢性肾衰竭的基础糖尿病容量不足充血性心衰造影剂的渗透压造影剂的剂量红细胞压积低,