COPD进展博士课.ppt

慢性阻塞性肺病诊治进展,山东中医药大学第二附属医院职业病科 叶秀香 主任医师,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。COPD是一种可以预防和治疗的疾病,世界慢阻肺（COPD）日的来历,慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺。支气管炎、肺气肿、肺心病是其发展的“三步曲”。据世界卫生组织估计，目前世界的死因排序，COPD仅次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列为第四大致死原因，但至2020年可能上升为世界第三大致死原因。,经多国呼吸病专家的积极倡议，2002年的11月20日首次在全世界举行了大型的COPD防治纪念活动。全球慢性阻塞性肺疾病创议组织倡议设立世界慢阻肺日，规定自2002年起，每年11月的第三个星期三为世界COPD日。,流行病学资料,。国家十五攻关项目沈阳、北京、天津、广州、上海、重庆、西安40岁 20245人 COPD 患病率 8.2我国“十一五”期间钟南山教授领导进行了的流行病学调查，调查显示我国岁以上人群的患病率为，其中男性高于女性，农村高于城镇。,（慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺）是一种慢性呼吸系统疾病。在全球范围内，受困扰的患者多达亿，每年有万人因此病死亡。我国每年患者总人数可达万。,历次世界COPD日主题,主 题提高疾病知晓度-为生命呼吸关爱肺，让呼吸更加畅快COPD-不容忽视的病害轻松呼吸 不再无助气促可治今年是第十一个世界日十一月十四日活动的主题：关注慢阻肺，永远不晚,COPD指南,COPD的循证指南 COPD全球防治创议(GOLD)GOLD 指南于2003,2006年进行了更新()ERS/ATS 就COPD的诊断和处理达成的共识2004慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年修订 第七版教课书慢支、GOLD每年发布更新指南，2011年11月APSR会议上公布了最新版,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,背 景 什么是COPD(GOLD),一种以气流受限为特征的疾病不完全可逆进展性肺部异常炎症反应,需通过肺活量测定来确诊 阻塞型通气功能障碍通常导致症状恶化,COPD患者的气流量曲线,气流受限？,第1秒用力肺活量(FEV1.0)/用力肺活量(FVC)70%;必需的!吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。第1秒用力肺活量(FEV1.0)/预计值 只作为分级标准轻中重严重,不完全可逆？,第1秒用力肺活量(FEV1.0)/用力肺活量(FVC)70%;吸入2受体激动剂以后的!无论何时检测!第1秒用力肺活量(FEV1.0)/预计值 70%,吸入后 FEV1.0 15%,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,US estimates,Stang.2000,5685%未确诊的/误诊,诊断COPD2.47 million,总copd患者估计达16 million,未诊断的COPD,小气道疾病,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降,气流受限,炎症,慢性支气管炎CHRONICBROCHITIS,肺气肿EMPHYSEMA,COPD,气流阻塞AIRFLOWOBSTRUCTION,哮喘ASTHMA,1,3,11,8,5,2,4,7,6,9,10,哮喘?其他已知病因的疾病(?),慢性阻塞性肺疾病的范畴2001,慢性阻塞性肺疾病的范畴2007,虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。,COPD的致危因素,1、吸烟2、职业和环境中的粉末和有害气体吸入3、婴幼儿期的反复下呼吸道感染4、COPD的基因异常易感性:抗胰蛋白缺乏,TNF等,吸烟对肺功能的影响,遗传因素呼吸道感染其他,COPD的发病机制,毒性物质(吸烟，污染物，职业性物质),COPD,2023/3/3,Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,COPD 炎症机制,主要特点是气流阻塞，过度充气因而其诊断主要通过肺功能检查：,FEV1/FVC 70%FEV1%预计值 80%判断严重性吸入支扩剂不可逆性,COPD的诊断,临床方面COPD 哮喘发病年龄 成年 儿童起病逐渐,冬季 常突然发作,春秋病程进行性发展 多变，可以正常吸烟史明显相关 无明显相关呼吸困难与喘息活动时 发作时气道阻塞恒定 多变，可以正常肺气肿明显 无或轻度，慢性者明显低氧血症,慢性者痰嗜酸性粒细胞 吸入b2激动剂气道可逆性无或轻度 常1%吸入皮质激素反应性 无或轻度 明显,COPD与哮喘的鉴别,肺间质纤维化与COPD的鉴别,肺间质纤维化1,干咳 呼吸困难,活动后加重,进行性加重,更明显2,VELCRO罗音 杵状指3,肺功能:限制性通气功能障碍4,肺X片:双肺外带病变5,低氧明显6，激素效差,COPD1,咯痰 呼吸困难,活动后加重,进行性加重2,呼吸音低 哮鸣音3,肺功能:阻塞性通气功能障碍4,肺X片:正常;肺纹理多;肺气肿5，严重患者低氧、CO2,肺气肿,胸膜下肺大泡、桶状胸,肺间质纤维化,支气管、血管阴影增粗长条状瘢疤带小叶间隔增厚胸膜下线小叶中央结节影间质性小结节影薄壁囊腔,牵拉性支气管扩张蜂窝肺网格状纤维改变毛玻璃样影,肺间质纤维化,由于COPD气流阻塞部分是由于支气管收缩收致，因1/3以上者可在吸入支气管扩张剂后FEV1增加，在重复吸入后可增至2/3，但变异很多，增加程度不如哮喘显著。临床多以吸入扩张支气管剂后FEV1增加15为具有可逆性的标准。1991年美国胸科学会(ATS)推荐以12(绝对值为200ml)为成人对支气管反应性的临界标准。,慢性气流受限患者运动能力及通气，循环和症状的受限,Killian KJ et al.Am.Rev.Respir.Dis.1992;146:935,两者31%,呼吸困难 26%,腿疲劳43%,97例慢性气流受限患者,疾病进展轴,轻微,症状,严重,20,50,100,FEV1(%预计值),肺功能正常,无 症 状,肺功能下降,图：COPD患者肺功能恶化。只有在第一秒用力呼气量(FEV1)显著降低时，症状才会逐步加重，其加重程度比肺功能恶化更多。,COPD对全身的影响,全身炎性反应骨骼肌功能紊乱营养及代谢异常内皮功能紊乱其它器官(?),COPD的严重程度是通过体重指数，肺活量测定，呼吸困难和运动能力来评估的。,ERS/ATS 对COPD诊断和处理的共识,BODE 指数,BODE,BMI：作为反映营养状况的指标，Obstruction：FEV1作为反映气流阻塞的指标，Dyspnea：呼吸困难分级作为症状的指标，Exercise：6 min步行距离作为运动耐力的指标，将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE)，被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。,体重指数BMI,BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方，kg m健康体重：18.5=BMI24 男25 女24 BMI21 kgm2的COPD患者死亡率增加,肺活量测定,第1秒用力呼气容量 用力肺活量 正常人两者均不得小于预计值80%1秒率 正常：FEV1.0/FVC%=76%88%,功能性呼吸困难分级：,呼吸困难量表：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。,六分钟步行试验,六分钟步行试验方法在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。,1级：小于300米；2级：300-374.9米；3级：375-449.5米；4级：大于450米。（3-4级接近正常或达到正常）,危险期(0期),轻度(I期),中度(II期),重度(III期),肺功能测定无异常慢性症状(咳嗽，咳痰),FEV1/FVC 80%预计值有或无慢性症状(咳嗽，咳痰),FEV1/FVC 80%预计值有或无慢性症状(咳嗽，咳痰),FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值有或无慢性症状(咳嗽，咳痰)FEV1 50%预计值，加呼吸功能不全和右心衰,GOLD=Global Initiative in Obstructive Lung Disease 2001,COPD GOLD 分类,COPD的分类 GOLD,1级:轻度 COPDFEV1/FVC 70%FEV180%预计值2级:中度 COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值,3级:严重 COPDFEV1/FVC 70%30%FEV150%预计值4级:非常严重 COPDFEV1/FVC 70%FEV130%预计值FEVl占预计值百分比50，伴有呼吸功能衰竭,2011年,COPD的分类 GOLD：GOLD修定建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4个方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。,A组：症状较少，急性加重风险低 B组：症状较多，急性加重风险低 C组：症状较少，急性加重风险高 D组：症状较多，急性加重风险高,按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C、D,COPD的处理,1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4降低病死率。,COPD 治疗目标,长期目标预防疾病进展减少恶化改善生活质量改善运动耐受性降低死亡率短期目标 直接益处减轻症状(喘不过气),停止吸烟吸入皮质类固醇加长效支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂停止吸烟/吸氧，吸氧长效及短效支气管扩张剂,三大类支气管扩张剂作用机制,b2激动剂在COPD中的作用机制,(1)2受体激动剂：,主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。(1)2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，1530min达到峰值，持续疗效45 h，每次剂量100200g(每喷100g)，24h内不超过812喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12 h以上，与短效2受体激动剂相比，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后13 min起效，常用剂量为4.59g，每日2次。,(2)抗胆碱药：,主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效2受体激动剂慢，但持续时间长，3090min达最大效果。维持68h，剂量为4080g(每喷20g)，每天34次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。,(3)茶碱类药物：,可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看，在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度5 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。,COPD患者药物治疗推荐,治疗目的在于缓解症状，提高运动耐力，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。,表：使用吸入用支气管扩张剂的持续时间,长效支气管扩张剂,肺功能的改善健康状况和症状的改善呼吸困难记分的改善很少需要使用急救药物 减少急性加重的次数,大量的临床研究显示，每天两次沙美特罗，福莫特罗或每天一次噻托溴铵将导致：,糖皮质激素的使用,治疗稳定型COPD治疗COPD急性加重,在一定严重范围内的COPD患者随机接受吸入皮质类固醇和安慰剂治疗的4个3年随机研究中，肺功能下降率。,吸入激素 在COPD患者中的应用,不影响FEV1的下降趋势对中重度疾病加重的有利作用减慢健康状况的下降速度改善长期存活率?无效,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果参与者:751 稳定型COPD 使用支气管扩张剂后基线FEV1 0.8 L 85%预计值,FEV1/FVC比 70%,使用沙丁胺醇后FEV1的改变10%预计值,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果干预:吸入氟替卡松丙酸盐(FP)500 ug bid 吸入安慰剂.治疗3年 随机治疗前，泼尼松龙 0.6mg/kg 14天,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果结果FP显著减少急性加重发生率达25%减少FEV1下降达 32%减缓健康状况下降达34%.,稳定型 COPD的处理,结论:经常吸入高剂量糖皮质激素可减少COPD的急性加重缓解症状,稳定型 COPD的处理-GOLD,常规吸入糖皮质激素治疗长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。缓解症状没有改善肺功能的长期降低趋势！,稳定型 COPD的处理-GOLD,COPD患者长期治疗中不建议使用口服糖皮质激素剂量反应关系和吸入GC的长期安全性还不清楚。,稳定期COPD的处理,联合吸入糖皮质激素、噻托嗅胺可能是目前最有效的方法！可减少急性加重频率、改善生活质量、延缓肺功能的下降但不能延长生存期！,3其他药物：,(1)祛痰药(黏液溶解剂)：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。,(2)抗氧化剂：,COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。,(3)免疫调节剂：,对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。,(4)疫苗：,流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。,(5)中医治疗：,辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。,可使红细胞减少，肺动脉压下降，运动耐量增加。,一般建议：PaO255%有右心室肥大，肺心病证据流量12L/分，晚间 1L/分，小时小时,氧疗,下肢锻炼可增加耐力，减少气促感觉运动乳酸血症和通气可出现降低。上肢运动对手臂运动感觉气促者有用缩唇呼吸腹式呼吸,肺康复锻炼,稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案,I级(轻度)级(中度）级(重度)IV(极重度),避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂加用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗加吸人糖皮质激素 长期氧疗，可考虑外科治疗，无创通气？,COPD急性加重,通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。咳、痰、喘、炎,Anthonisen et al.Ann Intern Med 1987,AEC病因,Connors AF et al.AJRCCM 1996;154:959(n=1.016 patients),慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表,I级及级COPD急性加重细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等药物：青霉素内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)大环内酯类第1代或第2代头孢菌素多西环素呼吸喹诺酮,慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表,级及级COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等药物：内酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等,慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表,级及级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素细菌：以上细菌及铜绿假单孢菌药物：第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等),COPD急性加重的处理,COPD急性加重患者使用全身激素治疗的随机对照研究结果,COPD急性加重的处理,1.缩短PaO2恢复的时间,在第3天和第10天,两组有显著性差异(*p=0.02,*p=0.002),COPD急性加重的处理,2.缩短FEV1恢复时间以及在第10天时FEV1得到很大的改善,两组在第3天时无显著差异(*p=.05),但在第10天却有显著性差异(*p=0.01),6050403020100-10,第3天,第10天,*,FEV1变化百分比,COPD急性加重的处理,3.缩短呼吸困难恢复的时间。第2天至第5天有显著差异,两组只有在第2天时才有显著差异(*p=0.01；*p=0.05-0.10),100908070605040,*,*,*,*,天,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,呼吸困难平均记分,4.与口服强的松2周相比，口服强的松6周在治疗失败方面无优势.,COPD急性加重的处理,COPD急性加重的处理,5.与口服强的松2周相比，口服强的松8周在改善FEV1方面无优势。,1.21.11.00.90.80.7,0天,1天,2天,3天,2周,8周,26周,101,95,92,86,82,77,103,67,120,127,130,137,140,145,FEV1,COPD急性加重的处理,6.接受长期激素治疗的患者不良反应发生率可能较高,COPD急性加重的处理,结论:短期使用全身皮质激素治疗COPD急性加重可改善肺活量及临床结果,COPD急性加重的处理-GOLD,全身激素治疗COPD急性加重是有益的恢复时间短，帮助恢复肺功能建议每天使用泼尼松龙 40mg10天，可先用甲强龙mg天，天后改为口服。,Mirici A,et al.Clin Drug Invest 2003;23(1):55-62.,雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒)治疗AECOPD(2),小 结,普米克令舒和口服强的松龙均可改善AECOPD 患者的气流受限和气体交换普米克令舒全身不良反应较少普米克令舒可作为AECOPD患者口服激素的替代途径,合并症,临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变COPD治疗，但可能显著影响患者预后。如果患者存在合并症，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。此外，COPD患者常可合并肺癌，这也是轻型COPD最常见死因。,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,适应证(至少符合其中2项)，呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，酸中毒(pH 7.307.35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率25次min,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,禁忌证(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气,无创性机械通气,有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次min危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证,有创性机械通气,呼吸支持,在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。,复习题,慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点是什么?临床上如何诊断COPD?,慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点,答案：COPD应与支气管哮喘进行鉴别诊断。COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不能完全逆转；而少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管扩张试验和(或)最大呼气流量(PEF)昼夜变异率进行鉴别。在部分患者中，这两种疾病可重叠存在。,临床上如何诊断COPD?,答案：COPD的诊断应根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后PEV1FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,谢谢大家!,