涎腺(唾液腺)疾病(全).ppt

中山大学光华口腔医学院,第九章 唾液腺疾病,中山大学光华口腔医学院,主要内容,唾液腺炎症唾液腺损伤和涎瘘舍格伦综合症唾液腺瘤样病变唾液腺肿瘤,目的与要求,掌握唾液腺炎症的临床特点、诊断及治疗原则掌握唾液腺常见肿瘤的组织学特点、发病及生物学特点、临床表现和治疗原则了解唾液腺损伤及唾液腺瘘的临床表现和治疗原则,解 剖,唾液腺又名涎腺：有三对大的唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，许多小的唾液腺，唇腺、腭腺、舌腺、颊腺等腺实质和结缔组织组成：腺实质即腺泡是腺的分泌部。腺泡壁有分泌上皮构成，分泌液由导管排入口腔，形成唾液。结缔组织在腺实质外形成一层厚薄不一的被膜，并深入腺内，形成许多腺叶和腺小叶，腺小叶是腺的基本结构，含有腺泡和导管,解 剖,小唾液腺分布于唇、舌、颊和腭的口腔粘膜固有层和粘膜下层唾液腺根据腺泡结构及分泌物的性质分为：浆液性腺：腮腺、轮廓乳头附近有味腺粘液性腺：下唇、舌腹，其它小涎腺也多为粘液性，混和性腺：颌下腺和舌下腺，舌下腺以粘液性为主,解 剖,粘液性腺分泌粘液，较为粘稠，主要成分为粘蛋白浆液性腺分泌浆液，较为稀薄，主要成分为淀粉酶,第一节 唾液腺炎症,唾液腺炎症(Sialadenitis)，按其性质分为：化脓性、病毒性和特异性感染三类感染途径：逆行性感染血源性感染淋巴源性感染损伤及其他,一、急性化脓性腮腺炎,病因病理1.病源菌：主要是金黄色葡萄球菌，链球菌少数2.发病因素：严重的全身疾病 严重代谢紊乱（大手术后严重脱水）口腔卫生不良 腮腺区损伤和邻近组织炎症扩散 慢性腮腺炎急性发作,严重的全身疾病,正常时 腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及冲洗自洁作用 脓毒血症、急性传染病，机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低高热、脱水、进食减少、咀嚼功能降低，唾液分泌减少，机械性冲洗作用降低，口腔病菌逆行侵入导管。,严重的代谢紊乱,腹部大手术，禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌减少，导管中唾液流量减少，逆行性感染。口腔大手术，不发生腮腺炎胃肠道手术，即使大剂量抗生素，仍出现腮腺炎唾液流量减少在发病中起重要作用颌下腺炎少见，粘蛋白含量高，具有较强的聚集杀菌能力,损伤邻近组织炎症扩散,淋巴结的急性化脓性炎症破溃后波及腮腺实质,临床表现,单侧腮腺受累炎症早期表现：症状轻微易被忽视，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，导管口轻微红肿、疼痛炎症后期局部表现：以耳垂为中心的红、肿、热、痛，耳垂被上抬，腮腺导管口红肿、溢脓，张口轻度受限全身表现：全身中毒症状明显，体温40并发症：主要是炎症向周围扩散引起邻近组织间隙感染，严重者导致败血症。,临床表现,纤维结缔组织腮腺分隔为小叶，脓肿为散在的多发性的脓肿腮腺嚼肌筋膜非常致密，不易扪及波动感，呈硬性浸润块脓液聚积，压力增大，疼痛剧烈脓液进入外耳道、翼腭窝、咽旁、咽后间隙、纵隔、颅底脓肿穿破皮肤，涎瘘面神经抵抗力强，不易发生面瘫,诊断和鉴别诊断,诊断：根据病史、临床检查，诊断并不困难鉴别诊断：1.流行性腮腺炎 2.咬肌间隙感染 3.腮腺区淋巴结炎,预 防,术后或重病病人，加强护理及加强营养保持体液平衡加强口腔卫生抗感染,治 疗,针对病因治疗选用有效的抗生素加强口腔护理及维持水电解质平衡切开引流,治 疗,其他的保守治疗：热敷、理疗酸性饮料、维生素C含片，增加唾液分泌，NaHCO3漱口水,注意：防止损伤面神经一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织，暴露腮腺。用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，对分散的小脓灶作多处引流。,急性腮腺炎切开排脓,二、慢性复发性腮腺炎,分类：儿童复发性腮腺炎成人复发性腮腺炎病因病理先天性发育异常自身免疫功能异常：儿童免疫力低下细菌逆行感染：上呼吸道感染、口腔病灶成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来,病 理,早期：导管系统病变，润管、纹管、小叶间导管扩张，中期：导管周围组织炎症，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润晚期：腺小叶结构破坏，结缔组织替代,临床表现,发病特点：5岁儿童好发，男性多于女性腺体：腮腺反复胀痛，不适感症状反复发作导管：导管口流脓或胶冻状液体溢出症状反复发作，数周至数月发作一次,诊 断,诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：腮腺反复肿胀导管有脓液或胶冻样分泌物随年龄增长，发作次数减少腮腺造影：末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常,鉴别诊断,流行性腮腺炎（儿童）：双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显导管口分泌正常患病后终身免疫，无反复肿胀 Sjogren综合征（成人）多见于中年女性，无自幼发病史常有口干、眼干及自身免疫病腮腺造影主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样、花边样改变,儿童复发性腮腺炎,末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓主导管及腺内导管无明显异常,儿童复发性腮腺炎,末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓主导管及腺内导管无明显异常,儿童复发性腮腺炎,成人复发性腮腺炎,治 疗,复发性腮腺炎具有自愈性，因此，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。保持口腔卫生，多饮水，每天按摩腺体促进唾液排空，咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。急性炎症期，选用有效抗生素治疗。腮腺造影对腮腺炎也有一定的治疗作用。,三、慢性阻塞性腮腺炎,又称腮腺导管炎,病 因,导管外：局部瘢痕挛缩：主要为导管口周围颊粘膜损伤所致局部肿瘤压迫导管致导管狭窄。导管内：异物结石腮腺导管系统较长、较窄，易于唾液滞留 导管阻塞使远端导管扩张，唾液滞留,主要病理特征,导管扩张导管上皮化生，导管周围组织淋巴细胞浸润腺胞萎缩纤维组织导管腔内分泌物潴留絮状分泌物、微小结石,临床表现,男性多于女性，中年多见，多为单侧发病，也可为双侧。腮腺反复胀痛，不适感；口干、口咸。阻塞症状：约半数患者肿胀与进食有关。导管口流脓或胶冻（雪花）状液体溢出。症状反复发作，大多平均每月发作一次。,临床检查,腺体：腮腺稍肿大，能扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛导管：导管口稍红肿，挤压腺体可见雪花样或粘稠的蛋清样唾液,诊 断,诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：进食肿胀史，挤压腺体导管有混浊液体溢出腮腺造影：主导管、叶间导管、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变导管炎、腺管炎部分伴有“点状扩张”：先有主导管扩张、叶间导管、小叶间导管，最后才出现“点状扩张”,鉴别诊断,成人复发性腮腺炎有幼儿发病史主导管、叶间导管、小叶导管无变化，末梢导管呈散在点状、球状扩张Sjogren综合征继发感染多为中年女性有口干、眼干及结缔组织疾病造影末梢导管点状、球状扩张组织病理表现明显不同,正常腮腺造影图像,阻塞性腮腺炎,主导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变,腊肠样改变,导管炎,导管炎,管腺炎,左腮腺肥大,双腮腺肥大,治 疗,去除病因：涎石或异物：先去除导管口狭窄：导管扩张术，探针插入导管，有细至粗导管内药物灌注：抗生素，碘化油，甲紫等具有抑菌作用,治 疗,由后向前按摩腮腺，促使分泌物排出咀嚼口香糖、维生素C片，促使唾液分泌保持口腔卫生，防止逆行性感染手术治疗,手术治 疗,导管结扎术：通过结扎导管使腮腺萎缩，控制炎症术前抗生素反复冲洗，粘液、脓性分泌物明显减少或停止术后口服阿托品、腮腺区加压包扎使腺体萎缩腮腺浅叶切除术：保留面神经，尽可能摘除腺体、导管全长完全切除,导管结扎术,四、涎石病和下颌下腺炎,涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于小唾液腺，舌下腺很少见。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或慢性反复发作的炎症。,病 因,钙盐沉积中心的存在；涎液滞留；机体新陈代谢；酶的功能紊乱与pH值的改变。,下颌下腺好发的原因,混合性腺体，富含粘蛋白，较腮腺粘稠，钙含量高出2倍，钙盐容易沉积导管自下向上行走，分泌物逆重力方向流动导管长，在口底部有一弯曲部,临床表现,主要是涎石堵塞导管系统后产生的排唾障碍和继发感染的症状：排唾障碍：进食时腺体肿大、肿胀感、疼痛针刺样的涎绞痛停止进食，腺体复原，疼痛消失导管口：周围粘膜红肿，脓性分泌物溢出涎石：可以触及硬块继发感染：腺体继发感染，颌下间隙感染,诊 断,病史：进食时颌下区肿胀疼痛临床检查：扪诊，双颌诊。下颌下腺肿大质硬；导管口红肿溢脓；扪及结石X线检查：阳性结石，阴性结石。造影检查：导管系统增粗扩张、不整齐。,慢性下颌下腺炎,下颌下腺导管结石,下颌下腺导管结石,下颌下腺导管结石,鉴别诊断,舌下腺肿瘤；下颌下腺肿瘤；慢性硬化性下颌下腺炎(Kuttner瘤)；下颌下淋巴结炎；下颌下间隙感染,治 疗,保守治疗：适用于很小的涎石维生素C，酸性食物等，促使唾液分泌，排出涎石切开取石术：适用于能扪到、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石；下颌下腺功能可，腺体尚未纤维化；,治 疗,下颌下腺摘除术：涎石位于导管后部、涎门部颌下腺反复感染、腺体萎缩其他治疗方法：碎石机，利用体外震波粉碎结石2mm激光碎石,导管取石术,缝线在涎石后方、导管深面穿过,弯镊子于涎石深面固位,3.下颌下腺摘除术,适应证：下颌下腺腺体内或导管后部涎石；感染反复发作，腺体功能低下者；腺体萎缩纤维化或继发慢性硬化性下颌下腺炎；曾行涎石摘除术，下颌下腺功能测定，功能明显低下者。解剖及比邻关系：手术方法：容易出现的并发症：,下颌下腺摘除术,慢性下颌下腺炎,五、流行性腮腺炎,1.病因：病毒感染2.临床表现：传染途径及潜伏期；发病年龄及季节；传染期；临床症状及体征。3.并发症：睾丸炎(卵巢炎）；脑膜脑炎；耳聋；其他。,3.诊断：根据病史，临床检查及 实验室检查。4.治疗：休息，对症治疗为主。,六、唾液腺特异性感染,结核：主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质放线菌病：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见；主要由以色列放线菌感染所致。结节病：是原因不明的多系统肉芽肿病，可能是一种免疫功能异常性疾病。Heerfordt综合征是结节病的一个特殊类型。表现为：发热，眼色素层炎，腮腺肿大及面神经麻痹。,下颌下腺TB,第二节 唾液腺损伤和涎瘘,涎瘘：唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面病因：损伤：颌面部裂伤手术创伤炎症：化脓性感染破坏腺体、导管其他常见部位：腮腺,临床表现,腺体瘘：腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘孔经常有少量清亮唾液流出，常与进食有关。导管瘘：发生于腮腺导管段的涎瘘，根据导管断裂的情况，分为：完全瘘：唾液全部经瘘口流向面部，2000ml/d瘘口周围皮肤潮红、糜烂、湿疹不完全瘘：导管破裂，仍有部分唾液流入口腔,诊 断,根据病史、临床表现及临床检查等。临床检查：了解损伤的部位及性质；了解腺体及导管的损伤情况：完全裂开：自导管口插入细塑料管不完全裂开：自导管口注入亚甲兰腺体：腮腺导管造影；了解面神经的损伤情况。,治 疗,腺体：阿托品、避免酸性食物新鲜损伤创口的处理：直接加压包扎陈旧创口：电凝固器烧灼瘘口，破坏上皮瘘道封闭术,治 疗,导管：新鲜导管断裂：导管端端吻合术新鲜断裂口接近口腔：导管改道术陈旧性导管损伤接近口腔：导管改道术陈旧性导管损伤接近腺门：瘘道封闭术完全导管瘘：导管再造术（口腔粘膜）完全瘘伴疤痕组织：导管结扎术，使腺体萎缩伴有腺体慢性炎症：腮腺切除术,腮腺腺体瘘瘘道封闭术,腮腺导管瘘端端吻合术,腮腺导管改道术，将导管引入口腔,第三节 舍格伦综合征,舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。原发性舍格伦综合征：病变限于外分泌腺本身继发性舍格伦综合征：同时伴有其他自身免疫性疾病,病因病理,病因：属自身免疫性疾病。病理三个特点：腺实质萎缩淋巴细胞浸润肌上皮岛形成,病变分三期,早期：腺胞萎缩导管周围淋巴细胞浸润中期：腺小叶淋巴细胞浸润，小叶轮廓仍保留导管出现上皮化生及肌上皮细胞增殖晚期：肌上皮岛形成 导管上皮增生形成上皮岛,病 理,小涎腺：导管扩张、淋巴细胞浸润腺泡萎缩、腺小叶破坏、腺体硬化。,临床表现,眼部表现：干燥性结膜炎、角膜炎口腔表现：口干，语言、咀嚼、吞咽困难，假牙固位不良唾液腺肿大：腮腺最常见，多为双侧其他外分泌腺受累的表现：上下呼吸道分泌腺、皮肤外分泌腺、鼻腔粘膜干燥、结痂、喉及支气管干燥，声音嘶哑、慢性干咳,临床表现,结缔组织疾病：类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病非外分泌腺器官病变表现：肾浓缩能力降低、肾小管酸中毒，但极少出现肾功能衰竭鼻咽管阻塞引起中耳炎感觉神经末梢神经炎多发性肌炎,概括为：,临床、形态学的改变与外分泌腺病变有关某些器官和系统发生病变，特别是结缔组织疾病,诊 断,常规的临床检查：施墨(Schirmer)试验：用于检查泪腺分泌功能玫瑰红(rose bengal)试验：检查角膜上皮干燥状态唾液流量测定：咀嚼5g白蜡3min，正常大于3ml唾液腺造影：主要诊断方法之一末梢导管扩张，排空功能减退。,诊 断,核素功能测定：摄取分泌功能低下实验室检查：血沉加快，球蛋白增高，自身抗体阳性唇腺活检：腺小叶内淋巴细胞浸润腺实质萎缩导管扩张、导管细胞化生,治 疗,对症治疗：口干治疗，眼干治疗；免疫抑制剂治疗：氯喹、雷公藤、中医中药辩证施治：养阴生津、清热润燥手术治疗：切除受累腺体，防止恶变,预 后,该病病程长，呈良性进行性发展过程；恶变问题：极少数可发生恶变淋巴样成分非霍奇金淋巴瘤上皮成分原位癌,第四节 唾液腺瘤样病变,唾液腺粘液囊肿腮腺囊肿唾液腺良性肥大,一、唾液腺粘液囊肿,外渗性粘液囊肿：占粘液囊肿的80%组织学表现为粘液性肉芽肿或充满粘液的假囊，无上皮衬里。其发生系由创伤引起导管破裂、粘液外漏入组织间隙所致。潴留性粘液囊肿：少见组织学有三个特点：有上皮衬里，潴留的粘液团块及结缔组织被膜。其发生系导管系统阻塞等所致。,粘液囊肿,最常见的小唾液腺囊肿好发生于下唇及舌尖腹侧囊肿位于粘膜下，表面仅覆盖一薄层粘膜，呈半透明、浅蓝色的小泡，状似水泡。反复损伤后表现为较厚的白色斑痕状突起，囊肿透明度减低,舌下腺囊肿,最常见于青少年，可分为三种类型单纯型（口内型）：口底区：下颌舌骨肌以上的舌下区，浅紫色，扪之柔软，口底的一侧，将舌抬起，“重舌”，穿刺蛋清样粘稠液体口外型（潜突型）：颌下区：口底表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头稍增大，穿刺蛋清样粘稠液体哑铃性：在口内口底区和口外颌下区均可见囊性肿物。,舌下腺囊肿,诊 断,诊断：较容易，穿刺抽出蛋清样液体为其特征。,鉴别诊断,口底皮样囊肿：位于口底正中圆形、卵圆形，边界不清，囊壁厚囊腔含半固体皮脂性分泌物，有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷下颌下区囊性水瘤：多见于婴幼儿穿刺见稀薄液体，无粘液，淡黄清亮涂片可见淋巴细胞,颌下区囊性水瘤,治疗,小的唾液腺囊肿：1.注射治疗：2%碘酊，破坏上皮细胞，使其失去分泌功能20%氯化钠 2.手术切除。舌下腺囊肿：需行手术治疗 1.舌下腺摘除术；2.袋形缝合术：切除部分粘膜和囊壁，,舌下腺摘除术,舌下腺摘除术,解剖及比邻关系；下颌下腺导管；舌神经；舌深动静脉。并发症：1.急性下颌下区肿胀；2.血肿；3.舌神经损伤。,二、腮腺囊肿,潴留性囊肿：很少见导管阻塞，分泌物潴留肿块柔软，边界不清穿刺无色透明液体，可检测淀粉酶先天性囊肿：皮样囊肿：扪诊有柔韧性鳃裂囊肿：易继发感染，破溃形成瘘，位于耳垂至下颌角之间，流出黄白色豆渣样物，,二、腮腺囊肿,治疗：手术治疗：腮腺部分切除保护面神经,鳃裂囊肿,三、唾液腺良性肥大,是一种唾液腺疾病非肿瘤非炎症慢性复发性无疼痛性肿大,三、唾液腺良性肥大,可能的病因有：1.内分泌紊乱：糖尿病、肥胖症 2.营养不良：维生素及蛋白质缺乏，肝硬化等 3.植物神经功能失调：心理因素、精神病药物 4.药物：如抗高血压药，硫脲嘧啶等；,三、唾液腺良性肥大,病理：腺泡增大胞浆含PAS阳性颗粒分三型：颗粒型，蜂窝型，混合型,临床表现,绝大多数发生于腮腺，少数发生于下颌下腺多为双侧肿大，中老年人多见，男女性无差别腮腺肿大，可持续多年，反复无疼痛检查：腮腺腺体弥漫肿大，质地柔软，均匀一致，导管口无红肿。,诊 断,唾液腺造影：形态正常，但体积增大，排空功能稍迟缓B超检查：腺体弥漫性增大，无局限性回声异常,治 疗,尚无特殊治疗，以消除病因及对症治疗为主。,第五节 唾液腺肿瘤,一、诊治原则,肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。唾液腺上皮性肿瘤的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现、治疗和预后等方面均不相同。,发病情况,Frazell报道：大唾液腺肿瘤占除皮肤以外全身良恶性肿瘤的5%国内六大口腔医学院统计：唾液腺肿瘤占口腔颌面部肿瘤的20.6%,发病情况,发病部位：腮腺 80%颌下腺 10%舌下腺 1%小唾液腺 9%,发生部位与良恶性肿瘤的关系,腮腺：良性：75%恶性：25%下颌下腺：良性：55%恶性：45%,舌下腺：良性：10%恶性：90%小唾液腺：良性：60%恶性：40%,发病部位与组织类型的特点,Warthin瘤、嗜酸细胞腺瘤几乎发生于腮腺；腺泡细胞癌、导管癌、上皮-肌上皮癌多于腮腺；多形性低度恶性腺瘤多见于腭部小唾液腺；管状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后垫区腺源性肿瘤以粘液表皮样癌最为常见；舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌。,年 龄,可发生于任何年龄年轻人多为良性老年人恶性增多儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。,性 别,多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性；Warthin瘤男性明显多于女性。,共同的临床特点,良性：生长缓慢的无痛性肿块活动、无粘连、无功能障碍，表面光滑或呈结节状,恶性：有疼痛症状、生长较快、呈浸润性生长，与周围组织有粘连，出现功能障碍（面瘫，舌麻木等）可有皮肤粘膜糜烂,不同部位肿瘤的各具临床特点,腮腺肿瘤,80%发生于腮腺浅叶，表现为耳下、耳前区或腮腺后下部的肿块；良性一般无功能障碍，恶性可能出现面瘫、皮肤溃烂、张口受限等功能障碍。深叶来源的肿瘤突向咽旁间隙，表现为咽侧膨隆或软腭肿胀；部分肿瘤位于下颌支后缘与乳突之间，肿瘤固定，有些呈哑铃状；起源于副腮腺叶者，表现为颊部（颧弓下)肿块。,唾液腺肿瘤“80%”规律：,80%来源于上皮组织80%发生于腮腺80%发生于腮腺浅叶80%为良性肿瘤80%为混合瘤,下颌下腺,表现为下颌下三角区肿块良性一般无自觉症状，恶性肿瘤侵犯神经可出现相应的症状，如舌神经致舌麻木，舌下神经致舌运动障碍等，侵犯骨膜与颌骨融合，部分出现颈淋巴结肿大。下颌下腺恶性肿瘤最容易发生转移。,舌下腺,舌下腺肿瘤由于位置关系，不易为患者所察觉，部分病例无任何症状；部分病例出现舌功能障碍；触诊发现舌下腺硬性肿块，有时与下颌舌侧骨膜粘连。,小唾液腺,小唾液腺肿瘤以腭部最常见，多发生于一侧腭后部及软硬腭交界区腭部肿瘤固定不活动恶性肿瘤常累及腭大N及眶下N磨牙后垫区以粘表多见，易误诊为粘液囊肿；,小唾液腺,舌腺肿瘤多位于舌根部，恶性居多；主要为疼痛、异物感、吞咽困难，舌根肿瘤的特点：病变位于粘膜下，不易发现易发生淋巴结和远处转移唇腺来源的肿瘤较少见，多为良性上唇多于下唇以基底细胞腺瘤及管状腺瘤居多,诊 断,临床诊断：影像学诊断：B超、CT、MRI细针吸取活检：组织病理诊断及分类：,唾液腺恶性肿瘤分三类,高度恶性肿瘤：颈淋巴结或远处转移高，术后易复发，预后较差低度恶性肿瘤：颈淋巴结或远处转移底，术后复发少，预后较佳中度恶性肿瘤：生物 学行为及预后介于两者之间,治 疗,手术治疗：手术原则：从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，或轻度粘连，尽量保留面N，减少机械损伤术前已有面瘫、面N穿过肿瘤、高度恶性肿瘤，切除面N,治 疗,颈淋巴清扫：淋巴结不肿大，不怀疑转移，原则上不作选择性颈清低度恶性肿瘤有肿大淋巴结，怀疑转移，选择性颈清高度恶性肿瘤，应考虑选择性颈清,治 疗,放射治疗：单纯放疗难以根治腺样囊性癌、手术不彻底、肿瘤与面N紧贴，放疗可降低复发化学治疗：单纯化疗难以根治腺样囊性癌和唾液腺导管癌，40远处转移，化疗加以预防,预 后,唾液腺癌患者的近期生存率较高但远期生存率持续下降预后观察宜在10年以上。,二、多形性腺瘤,多形性腺瘤又名混合瘤，由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质所组成；根据其成分比例分为：细胞丰富型：相对较易恶变；间质丰富型：相对较易复发。,多形性腺瘤,多形性腺瘤易复发的原因与肿瘤的病理性质有关：包膜常不完整；在包膜中有瘤细胞包膜与瘤体容易分离；包膜易残留术中肿瘤破裂，造成种植性复发,临床表现,发病情况：是唾液腺肿瘤中最常见者，占唾液腺上皮性肿瘤的53.9%(2463/4569)发病年龄：任何年龄均可发病，3050岁好发（占52%），女性稍多于男性,临床表现,发病部位：腮腺最常见（84%）颌下腺次之（8%）舌下腺极少见（0.5%）小唾液腺（7%），以腭部最常见,腮腺混合瘤,部位：浅叶80%以上深叶10%左右副叶较少生长方式：以膨胀性生长为主，生长缓慢，一般无症状小的仅蚕豆大小，大的达2030cm,腮腺混合瘤,形状：圆形或结节状分叶状或不规则哑铃状与周围组织的关系：界限不清，可以活动质地：中等，扪诊呈节结状，高起处较软低凹处较硬对功能的影响：畸形，不引起功能障碍,右腮腺混合瘤,右腮腺混合瘤,右腮腺巨大混合瘤,腭部混合瘤,好发部位：软硬腭交界区形状：圆形或扁圆形，表面光滑，不活动，与骨膜粘连，可压迫腭部骨质吸收,腭部混合瘤,腭部混合瘤,上唇混合瘤,生物学特性,生长缓慢，绝大多数维持多年不发生变化，少数可发生恶变；属临界瘤易复发恶性变：约5%左右,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床检查、腮腺造影、CT、MRI鉴别诊断：腮腺淋巴结炎或结核第一颈椎横突肥大腮腺囊肿腮腺其他肿瘤神经鞘瘤等。,治 疗,采用手术切除原则：应从包膜外的正常组织处切除,手术治疗原则,腮腺：浅叶：肿瘤+浅叶切除(保留面N)深叶：肿瘤+腮腺全切除(保留面N)下颌下腺：肿瘤+下颌下腺摘除；小唾液腺：应距肿瘤0.5cm周围正常组织内将肿瘤完整切除。,术后常见病发症,Frey syndrome面瘫耳大神经损伤涎液潴留或涎瘘,三、沃辛瘤,沃辛瘤(Warthins tumour),腺淋巴瘤(adnolymphoma)，乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum),沃辛瘤,组织来源：胚胎发育时期，腮腺与淋巴组织同时发育，淋巴组织未形成淋巴结，腺体组织迷走到淋巴组织，淋巴结包膜形成后，淋巴结内包裹腺体组织。其中的腺体组织发生瘤变，即为沃辛瘤。,临床表现,性别：男性明显多于女性，约6：1年龄：多见于4070岁，平均60岁常有吸烟史可以有消长史，几乎都发生于腮腺后下极，占腮腺肿瘤的510%，占唾液腺肿瘤的16%,临床表现,圆形或椭圆形，界清具有多灶性特点：双侧腮腺同时发病约12%，同一腮腺内有2个肿块者约12.3%。大多为无痛性肿块，呈，质中偏软肿瘤呈紫褐色，有囊腔形成，含粘稠液体核素 呈“热”节结,生物学行为,1.良性行为：缓慢生长，极少超过6cm；2.复发率：612%；3.恶变：非常少；,诊断及鉴别诊断,诊断：病史，临床检查，腮腺造影，核素显像，MRI等。鉴别诊断：腮腺淋巴结炎（结核）；腮腺其他肿瘤。,治 疗,一般采用连同肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除的区域性切除术；多灶性肿瘤，则行腮腺浅叶切除。术中应切除腮腺后下部及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。,双侧腮腺沃辛瘤,腮腺腺淋巴瘤,四、粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma,粘液表皮样癌,粘液表皮样癌分为高分化或低分化两类粘液细胞的比例细胞的分化有丝分裂像的多少肿瘤的生长方式分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不一样。,临床表现,发病情况：该肿瘤占唾液腺肿瘤的510%（国内报道占10%）发病部位：大唾液腺：腮腺最多，占3170%下颌下腺及舌下腺较少小唾液腺：腭部最多，占735%；其次为磨牙后腺颊，舌腺等较少见,临床表现,年龄：可发生于任何年龄，3150岁居多，也是儿童常见的恶性肿瘤；性别：女性多于男性。,临床特点,低度恶性：常见与混合瘤相似，呈无痛性肿块，生长缓慢；可分为实质性和囊性，低度恶性者多为囊性无功能障碍很少发生颈淋巴转移预后较好,临床特点,高度恶性：少见生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连早期出现症状及功能障碍淋巴结转移率高预后较差,临床特点,发生于小唾液腺者，主要表现为粘膜溃烂，侵犯周围骨质（腭骨，下颌骨）颌骨中央性粘液表皮样癌：,诊 断,诊断：病史，临床检查，影响学检查，术中冰冻活检,腭部粘表,治疗,粘液表皮样癌局部复发率高，复发与细胞分化程度以及在手术切口附近有无肿瘤细胞的存在有关低度恶性较高度恶性的粘表复发率低，切口处未见肿瘤细胞的病例，复发率较少；因此，局部彻底切除肿瘤是治愈粘液表皮样癌的关键。手术应在距肿块1cm以外正常组织内进行肿瘤切除。,不同部位肿瘤的手术方法,腮腺肿瘤：一般行保留面神经的全腮腺切除术，如怀疑面神经受累，行面神经冷冻术，如已侵犯面神经，应将神经一并切除颌下腺肿瘤：行舌骨上清扫术清除颌下腺、肿瘤、淋巴结及周围脂肪结缔组织,不同部位肿瘤的手术方法,腭部：行上颌骨部分切除术有关颈淋巴清扫问题：低度恶性者一般不做选择性颈清扫高度恶性者则考虑行选择性颈清扫术,治疗,放射治疗与化学治疗：粘表对放疗及化疗不敏感低度恶性者，一般不做放疗或化疗高度恶性者，术后加放疗和/或化疗，以提高疗效，减少复发预后：复发率：1030%5年生存率达85%以上,粘表手术,粘表，双上颌骨次全切除,五、腺样囊性癌,腺样囊性癌，又称圆柱瘤(cylindroma)，也是唾液腺常见的肿瘤之一；腺样囊性癌根据其组织学形态可以分为腺样/管状型：分化较好实性型：分化较差,临床表现,发病情况：占唾液腺肿瘤的10%，唾液腺恶性肿瘤的24%；发病年龄：中年人居多（3050岁），男女性无明显区别发病部位：好发于腭部小唾液腺及大唾液腺中的小腺体（腮腺）,临床病理特点,易沿神经扩散：早期可出现疼痛、面瘫、舌麻等功能障碍浸润性极强：与周围组织无界限，边界不清，不活动，与周围组织粘连易侵入血管：血源性转移高，达40%，转移部位以肺多见（占70%）,临床病理特点,颈淋巴转移率低：不必作选择性颈清肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润：常为散在的瘤细胞单纯放疗不能达到根治肿瘤生长缓慢，呈结节形或圆形，质硬，腭部肿瘤易发生溃烂；实性型生长较快,生物学特性,侵犯骨质：沿神经扩散：沿管道，腔隙，肌肉，筋膜间隙扩展；血源转移率高，而淋巴转移率低；属高恶性肿瘤，但其发展缓慢，病程长，治疗后复发亦可带瘤生存多年；,诊 断,诊断：病史，临床检查，影像学检查，术中冰冻活检等；,治 疗,手术治疗是目前采用的主要手段，由于肿瘤的侵犯性强，切除范围难以明确，因而应作广泛切除；为了彻底切除肿瘤，必须在术中配合冰冻活检，以求获得正常边界。,手术原则,颌下腺肿瘤：至少应行舌骨上清扫；腮腺肿瘤：行腮腺全切除术，由于该肿瘤神经侵犯性强，面N的保留不做过分强调腭部肿瘤：做上颌骨次全切除或全切除术，包括翼腭管,手术原则,舌下腺肿瘤或下颌下腺肿瘤侵犯骨膜者：应切除下颌骨，注意下颌N的处理；一般不做预防性颈清扫术，而作治疗性颈清扫术后配合放疗和化疗，以巩固疗效。,预 后,病理类型：肿瘤部位：是否完全切除肿瘤：,谢 谢,