6无痛病房培训幻灯.ppt

辉瑞中国,自我介绍,叶帅，1987年2009年，毕业于中国药科大学2008加入辉瑞公司至今西乐葆（塞来昔布）、特耐（帕瑞昔布）、恩利（依那西普）Email:TEL:15205922843,1849年 公司始创,Charles Pfizer,Charles Erhart,1849年，Charles Pfizer 和 Charles Earhart 在纽约创建辉瑞公司,山道年塔糖一种好吃的驱虫药是公司第一个医学突破性产品,辉瑞：全球最大处方药公司,1849年始建于纽约，以“辉瑞”兄弟名字命名起步于驱蛔药“山道年”(即宝塔糖）成名于二战期间大规模生产青霉素，研制成功土霉素、四环素迅速发展于上世纪九十年代全球最大处方药公司2006年500多亿美元680亿美元完成对惠氏并购后，将达到年销售额700亿美元。,辉瑞和惠氏在中国的历史,20世纪80年代进入中国1989年在大连建立现代化工厂1997年在北京成立管理中心2004年在上海成立中国区总部和辉瑞投资管理公司2005年在上海成立辉瑞中国研发中心2007年辉瑞全球财务共享服务中心在大连设立了亚太财务中心,20世纪80年代进入中国1991年在苏州建立药厂1995年在上海建立营养品厂2000年在上海成立惠氏贸易有限公司2007年将亚太临床研发中心迁至上海2008年在苏州动工全球最大的婴幼儿奶粉生产基地,在华生物医药产品,大扶康倍美力狄波普维拉欣母沛,索坦阿诺新艾去适赛德萨甲氨蝶呤 善唯达盐酸柔红霉素法玛新法禄达开普拓法益宁盐酸多柔比星,S-26金装爱儿乐S-26金装健儿乐S-26金装幼儿乐S-26金装学儿乐S-26爱儿素S-26金装膳儿加S-26妈妈玛特纳片,钙尔奇善存惠菲宁,多元化业务在华主要产品,瑞可新(Draxxin)易速达(Excede)得米先(TM-LA)利高 44（LS 44)扑伪佳(LitterGuard LTC)通灭(Dectomax)大宠爱（Revolution）卫佳 5(Vanguard plus 5)安倍宁(Orbenin EDC),Coni-SnapVcapsDBcapsPCcaps,负责任的企业公民,以贡献社会为己任帮助人们享有更美好的生活为促进卫生事业发展而努力向需要帮助的人伸出援助之手 自20世纪90年代初，辉瑞中国公益捐赠款物总额已超过2亿元人民币,携手同心抗震救灾汶川地震次日辉瑞宣布提供1千万元人民币救灾援助，惠氏宣布提供价值255万的奶粉和药品，随后又宣布提供100万美元的援助，都是最早宣布援助的外资企业175 位辉瑞员工在红十字会志愿服务超过1800 小时，支持救灾工作 双方员工捐赠累计已达150万元人民币两家公司累计捐赠超过2000万元救灾款物中国红十字会授予辉瑞中国抗震救灾特别支持奖,*以上数据含原惠氏中国部分,西乐葆引领品牌，彰显实力,全球处方量最大的NSAIDs品牌1上市后超过10年的临床验证FDA唯一批准的选择性COX-2抑制剂22008统计，每月处方量超过1,000,000份3各项临床研究涉及塞来昔布使用者超过174000例4-14,IMS Data October 2008.Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs:An American College of Rheumatology White Paper.2008;1058-1073About Celebrex.2008.Available at URL:http:/Accessed June 26,2008.Singh G et al.Am J Med 2006;119:255-266.White WB et al.Am J Cardiol 2007;99:91-98.McKenna F et al.Scand J Rheumatol 2001;30:11-18.Emery P et al.Lancet 1999;354:2106-2111.Moore RA et al.Arthritis Res Ther 2005;7:R644-665.Rahme E,Nedjar H.Rheumatology 2007;46:435-438.Chan FK et N Engl J Med 2002;347:2104-2110.Graham DJ et al.Lancet 2005;365:475-481.Mamdani M et Lancet 2004;363:1751-1756.Sieper J et al.Ann Rheum Dis 2008;67:323-329.Silverstein FE et al.Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study.Jama 2000;284:1247-1255.,Source:IMS Report,全球第一生物制剂,2012$8.9 bn,恩利：全球销量第一的生物制剂,全球超过200万 病人年的使用经验！,我们将努力与您携手共创健康人生！,什么是无痛病房？,理念的更新决定要求的改变,疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。社会不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求,无痛病房的理念 更少疼痛，带来更多满意,更加关注疼痛，根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀，在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求,建立无痛病房带来的益处？,建立“无痛病房”的优势,患者层面：医护人员主动评估、治疗疼痛，患者疼痛减少，生活质量提高患者更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果患者感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验分享给其他患者，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口增加科室凝聚力通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度,内容简介,国内外围手术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施疼痛评估流程 疼痛处理流程,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,不容乐观的术后疼痛现状,86%,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛对患者的影响,副作用,阿片类药物的问题,便秘 最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,特殊问题,阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复1长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1多数阿片类药物半衰期短，代谢快1,1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.,当我们有了PCA泵、微创手术、更多选择的药物,术后镇痛是否已经达到理想状态？,无痛病房中的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,术后镇痛 未满足的需求,虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，仍有50-70%的患者术后疼痛得不到有效的缓解 撤泵之后，缺少有效的疼痛处理颈椎等手术患者，担心阿片引起呼吸抑制等副作用部分患者难以耐受阿片类的副作用，呕吐不止因为疼痛，影响功能锻炼，影响手术效果引起慢性疼痛,要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。,骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查,39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助或有帮助,上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10,内容简介,国内外围手术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施疼痛评估流程 疼痛处理流程,“无痛病房”理念的由来,2000年JCI公布疼痛管理标准,2001年1月1日开始执行,2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议,2009年2月以来苏州、郑州、福州等十几家无痛病房尝试,2010年3月上海华山医院通过JCI认证,9月 启动骨科在线网站-疼痛专区11月COA无痛病房专刊分享“无痛病房”建设经验,JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会JCI：联合委员会国际部(Joint Commission International)JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。,2010年已有近100家医院开始建立医护患结合的疼痛管理体系,骨科常见疼痛的处理专家建议,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,骨科围手术期镇痛理想目标,减轻术后疼痛提高患者生活质量,1,2,3,4,提高患者对手术质量的整体评价,使患者更早的开展康复训练,降低术后并发症,骨科围手术期,镇痛目标,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！,骨科手术术后疼痛程度,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛处理 五原则,健康宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,手术创伤使痛阈下降1-2,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,疼 痛 强 度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,1 Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,0.9,9.2,抑制痛觉超敏,正常疼痛感受曲线,1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,刺激强度,异常痛敏,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,COX-2抑制剂,疼痛反应部分脱敏,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,疼 痛 强 度,选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用1,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛,NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),临床常用镇痛药物2,镇痛,镇痛,阿片类药物,镇痛+抗炎,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-133孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29,多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛,围术期镇痛新理念,最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：,多模式镇痛的意义联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同减少不良反应加快作用时间延长作用时间,1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1),多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。,制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,疼痛治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛,第二阶段 中度疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al.Med Clin N Am 92(2008)371-385魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,考虑到GI高危因素，选择性COX-2抑制剂更安全,高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物,胃肠道高危因素,1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,GI高风险患者应使用选择性COX-2 抑制剂 或非选择性NSAIDs 时加用H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂,选择性COX-2抑制剂 特点,抑制术后炎性反应4胃肠道安全性更高2与阿片类药物协同镇痛，增加镇痛效果1降低阿片类药物用量及副作用1有效降低术后运动性疼痛3不影响术中及术后出血2和骨愈合5,1.麻醉科药品临床使用与规范化管理培训 2.Silverstein FE et al.JAMA 2000:284:1247-1255 3、Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.2006;22(6):635-642 4、辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21 5.Hofmann AA et al.Clin Orthop Relat Res.2006;452:200-204.,内容简介,无痛病房创建的背景,围手术期镇痛理念,无痛病房管理规范 疼痛评估流程 疼痛处理流程,个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性,疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分3分告知医生处理,“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内,病人教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗,治疗,医护患紧密配合的规范化疼痛管理流程,电视/报纸/网络报道 营造广泛社会影响,赣州日报,“无痛病房”项目 掀起业内特别关注,COA 发放7000册报道38家医院经验,骨科学会官方报道 数十家医院经验,已有近100家医院开始,复旦大学附属华山医院骨科上海交通大学附属第六人民医院北京大学附属第三医院中山大学附属第三医院北京军区总医院骨三科中山大学附属第一医院中山大学附属一院黄埔医院云南省第二人民医院创伤中心华中科技大学同济医学院附属同济医院河北医科大学第三医院天津医科大学总医院郑州市骨科医院,13.西安红会医院14.江苏省人民医院15.广州中医药大学第一附属医院16.福州第二医院17.长沙市第三医院18.广西骨伤医院19.湖北省武汉市骨科医院20.河南省人民医院21.浙江省宁波大学附属医院22.深圳市第二人民医院23.广东省中医院珠海医院24.复旦大学附属上海市第五人民医院,“无痛病房”管理 的意义,降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 1大幅度提高患者满意度2提高床位周转2,1Pain Management Nursing,Vol 7,No 3(September),2006:2 骨科在线网站-镇痛专区http:/,内容简介,无痛病房创建的背景,围手术期镇痛理念,无痛病房管理规范 疼痛评估流程 疼痛处理流程,目 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,疼痛处理的目标,降低术后并发症,6,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊,无痛病房管理流程总则(一),无痛病房管理流程总则(二),疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程,疼痛评估流程,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛评估方法,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评估对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估,疼痛评估注意事项,在给患者进行疼痛评估是应注意：以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等,护士将入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,疼痛处理流程,骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式,疼痛处理流程,医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼(包括院内和出院后)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊,疼痛处理流程,处理方案概述：镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担,无痛病房镇痛方案,评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等),围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天开始应用塞来昔布，术后3日内应用帕瑞昔布，3日后应用塞来昔布进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛治疗模式,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(如塞来昔布)非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等,强阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅助药物非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,使用对胃肠副作用小的药物,高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应,使用NSAID的胃肠道高危人群,1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,这时使用非选择性NSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？,辉瑞与您一起出发,辉瑞全球镇痛的领导者，是“骨科无痛病房”理念的倡导者和推动者，可以我们可以做到：搭建科室交流平台宣传优秀科室经验(骨科在线网站专区)提供疼痛管理相关资料夹（医学文献、媒体报道、管理流程等）提供疼痛知识培训(医生/护士)提供疼痛评估工具(疼痛评估尺、疼痛评估表等)提供患教材料(如患教手册、无痛病房患教展板、无痛病房介绍展板等),辉瑞提供完善的流程和工具,无痛病房患教展板患者教育卡（床边）,无痛病房海报,疼痛管理规范疼痛评估记录表,疼痛评估尺,特快起效 耐久镇痛,全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂 1,适用于手术后疼痛的短期治疗 2,Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-45特耐TM产品说明书,7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果,单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长,单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后,特耐TM产品说明书,特快起效，耐久镇痛,给药后时间(h),强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg,吗啡4mg IV(n=42),*P0.05 vs 吗啡4mg,7,8,10,12,0,1,2,3,4,6,5,Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343 膝关节置换，单次静注,平均疼痛强度降低值,帕瑞昔布钠40mg IM(n=62),安慰剂(n=70),吗啡6mg IM(n=70),吗啡12mg IM(n=62),P0.01,P=NS,4 h,6 h,强效镇痛，单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg,疼痛缓解时间加权总和,T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 妇科剖腹术,P0.05,P=NS,减少38.8%,全膝关节置换术(n=128)2,全髋关节置换术(n=120)3,减少27.8%,P0.05,1.Ng A,et al.Br J Anaesthesia 2003 Jun;90(6):746-9 2.Hubbard RC,et al.Br J Anaesth.2003;90:166-1723.Malan TP Jr,et al.Anesthesiology.2003;98:950-956,联合PCA显著减少吗啡用量,腹部子宫切除术(n=48)1,减少26%,不影响血小板聚集,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰剂,Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,*,P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs,内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率,帕瑞昔布钠 40mg bid IV(n=41),Placebo(n=41),酮洛芬30mg qid IV(n=40),*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂,*,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件,P=NS,Nancy A.Nussmeier,et al.Anesthesiology 2006;104:518-26,心血管不良事件发生率,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂组,2009年销售22万支，其中骨科手术是主要手术类型,轻度疼痛手术(n=4779)：关节清洗术(n=269)内固定取出(n=616)局部软组织手术(n=134),重度疼痛手术(n=16162)：腰椎手术(n=598)骨肿瘤手术(n=544)关节置换术(n=4471)骨折内固定术(n=5793)截肢术(n=121),中度疼痛手术(n=19919)：关节韧带重建(n=179)关节固定(n=130)脊柱融合术(n=358)椎体手术(n=787)骨折相关(n=4162)关节复位(n=55)半月板手术(n=396)关节镜(n=777),其它手术(n=2724)复合手术或疼痛程度不明确的手术,6%,46%,11%,37%,轻中度疼痛手术单用与PCA联用降低阿片类药物用量PCA停用后残余痛,特耐契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡12mg相当,713分钟,强效镇痛,快速起效,持久有效,612小时,联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,安全可靠,不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs、在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,用法用量,特耐TM产品说明书,商品名：特耐TM/Dynastat 成分：帕瑞昔布钠/Parecoxib Sodium适应症：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险)。用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征)、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药(包括COX-2抑制剂)后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤(血清白蛋白25g/l或Child-Pugh评分10)；炎症性肠病；充血性心力衰竭(NYHA-)；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。不良反应：常见不良事件(干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒)；少见不良事件(胃及十二指肠溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑)。常见(1/100,1/10)，少见(1/1000,1/100)注意事项：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不超过三天。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎药的患者可能引发胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾病病史(如溃疡或胃肠道出血)的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤以及其他具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。规格：(1)20mg;(2)40mg(以帕瑞昔布计)包装：型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：1瓶/盒，5瓶/盒，10瓶/盒。详细处方资料请参见产品说明书,简要处方资料,全球抗炎镇痛领导者强效镇痛之选,发生上/下胃肠道不良事件的患者比例(%),20/2238,81/2246,塞来昔布,双氯芬酸+奥美拉唑,4倍,P0.0001,接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍,Chan FK,et al.Lancet.2010 Jul 17;376(9736):173-9.,ITT 人群,主要终点,柳叶刀：使用双氯芬酸加奥美拉唑的上和下胃肠道不良事件发生率是塞来昔布的 4 倍,*VAS:视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧烈疼痛Ekman EF et al.J.Arthroscopic Surg 2006;22:635-642.,1.塞来昔布显著降低平均疼痛强度评分,*p=0.045 vs.安慰剂 p=0.002 vs.安慰剂 p0.001 vs.安慰剂,单用阿片类药物组,评估时间(小时),VAS评分*变化(mm),塞来昔布与阿片类药物联合用药组,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行研究，以接受关节镜全半月板切除术或部分切除术的患者作为受试者，随机分为2组，其中塞来昔布组(n=99)：400mg，术前1h；此后200mg BID；安慰剂 组(n=101)，2组患者术后每4-6 hs允许服用1-2 片 重酒石酸二氢可待因酮 5 mg/对乙酰氨基酚 500 mg，阿片类药物按需服用,关节镜全半月板切除术或部分切除术,术后疼痛强度评分,2.塞来昔布显著减轻术后运动痛,Ekman EF et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006;22(6):635-642.,多中心、随机双盲、安慰剂对照研究。共200例接受膝关节半月板切除术的患者随机分入塞来昔布组(n=99)或安慰剂组(n=101)。患者于术前1h服用塞来昔布400 mg或安慰剂，术后按需服用塞来昔布200 mg或安慰剂。两组患者术后均按需服用阿片类药物(二氢可待因5 mg/对乙酰氨基酚500 mg),膝关节置换术后静息痛,Huang YM et al.BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77.,一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40)：首剂 400 mg，术前1h，之后200 mg BID 联合 PCA(吗啡)；PCA(吗啡)组(n=40),*p0.05 vs.单用吗啡,PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂 400 mg+200 mg BID+PCA(n=40),术后时间,6h,12h,24h,48h,72h,7天,*,*,3.塞来昔布显著缓解术后静息痛,全膝关节成形术,VAS评分*变化,前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。,Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6.,4.塞来昔布显著增加术后关节活动范围,术后时间,塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围,*,*,平均活动范围,*,*p0.05,塞来昔布组(n=40),对照组(n=40),1天,2天,3天,4天,术后时间,吗啡平均用量(mg),Huang YM et al.BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77.,*p0.05 vs PCA单用,5.塞来昔布显著降低阿片类药物用量达40%,6h,12h,24h,48h,第7天,PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂 400 mg+200 mg BID+PCA(n=40),全膝关节成形术,下降40%,一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40)：首剂 400 mg，术前1h，之后200 mg BID 联合 PCA(吗啡)；PCA(吗啡)组(n=40),术后吗啡平均用量,6.塞来昔布有效抑制术后炎症反应,辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21,塞来昔