【精品】全科医学的临床思维69.ppt

全科医学的临床思维,重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室李法琦,全科医学的临床思维,确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：1.基础知识、基本理论、基本技能（三基）2.临床实践经验3.临床思维方法,全科医学的临床思维,全科医生要掌握专科医疗的临床思维方法全科医疗的临床思维方法,全科医生与专科医生的区别,全科医学的临床思维,全科医学的临床思维,专科医疗的临床思维模式（1）以生物医学模式为基础；（2）以临床诊治疾病为导向；（3）诊治过程是一种专科性服务；（4）医疗服务是被动服务。,全科医学的临床思维,全科医疗的临床思维模式基本特征：1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。,全科医学的临床思维,一、以病人为中心的全人照顾理念思维定式：1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点；2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题，进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾”理念,全科医学的临床思维,全人照顾理念全照顾完整的人、全面的家庭照顾、全连续性的照顾、多学科性的全面照顾。,全科医学的临床思维,二、全科医生的临床推理与判断全科医生比专科医生涉及范围更广泛工作独立性更强缺少高技术辅助手段全科医生病史采集的能力；物理诊断的能力；临床思维与判断的能力；跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。,全科医学的临床思维,据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理与判断,诊断目的与性质1.病因学诊断2.病理解剖学诊断3.病理生理学诊断4.疾病分型与分期5.并发症诊断,全科医学的临床思维,诊断目的与性质6.伴发疾病诊断7.临时诊断（临床印象），如发热待查8.家庭诊断9.社会、心理问题诊断10.综合诊断,全科医学的临床思维,（一）临床资料收集1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查认真、准确地采集病史和进行体格检查最基础的诊断步骤最可靠的一手资料最基本的思维根据确立、比较、排除鉴别诊断,全科医学的临床思维,要让病人充分地描述：主诉和现病史要根据需要询问病人：既往史过敏史个人史家庭史社会交往史职业史吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯,全科医学的临床思维,病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术详细询问真实病史正确进行体格检查客观获取辅助资料完整记录真实见闻阳性、阴性，支持、排除全面、片面，客观、主观真相、假象，属轻、属重是缓、是急，该留、应送,全科医学的临床思维,2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病，心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的全科医生提供许多潜在的线索：1）病人对疾患的期望2）病人对疾患的感受3）病人对疾患的恐惧病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况,全科医学的临床思维,（二）临床推理与判断 1.诊断思维的类型 模型辨认穷尽推理或归纳推理假设-演绎方法流程图临床推理法,全科医学的临床思维,（1）模型辨认(pattern recognition)这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。仅靠观察病人便可得出诊断病人情况典型、符合唯一疾病模型,全科医学的临床思维,（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归纳推理法(inductive method)不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史完整体格检查常规实验室检查对,全科医学的临床思维,所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有阳性发现进行归纳推理得出可能诊断在得出最后结论之前，不提出任何假设。,全科医学的临床思维,（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)包括两个基本步骤：第一步，从病人的最初线索快速形成诊断假设或行动计划第二步，从诊断假设推出并实施临床检查和实验室检查项目根据检查结果对系列诊断假设逐一进行确立与排除（诊断与鉴别诊断）最后得出可能的诊断结果。,全科医学的临床思维,假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”病人的症状、体征和辅助检查结果推测或假设病 人的病变部位医生的临床知 识和实践经验形成系列初步假说,与病人的相似资料进行类比猜测,全科医学的临床思维,假设-演绎方法的第二步是在“演”假设 可操作诊断试 验和检查项目 检验 结果 可能诊断,询问有关病史、检查相应症状和体征,逐步鉴别、确认或排除某些假设,演绎并实施,全科医学的临床思维,排除过程中使用穷尽推理法。推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的诊断。假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生常用的诊断策略。,图1 假设演绎方法在临床上的应用图示,病史、流行病学、症状、体征,经验类比,多个假设,评价：确认，或否定，或修正,演绎,确定诊断,检验1（+）检验2（+）检验3（-）检验4（+）检验5（-）,归纳,逐一 排除,全科医学的临床思维,（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理（算法）的方法。,全科医学的临床思维,2.临床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了解的病人情况，对这三方面的资料进行分析。1）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一 种问题都有一个清单;2）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年 龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践经 验；,全科医学的临床思维,3）原有的关于病人背景的知识：全科医生对此了 解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此进 行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社区 的知识。在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类和即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性还是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病情归入不同类型，从而缩小可能的病因范围。,全科医学的临床思维,（2）模型辨认并形成诊断 即使不能辨认成功，医生也会对问题的性质形成一个初始概念，并沿着这个思路去进一步搜集资料，进而形成数目有限的几个诊断假设来解释这一概念。,全科医学的临床思维,（3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序 某种疾病发生率并不高但却较严重又可经治疗得以避免后果，其排列顺序需要提前。腹痛的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，但考虑到其严重性、可治性，阑尾炎还是应该排在第一位。没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，所以常把它作为第一个要排除的问题。,全科医学的临床思维,（3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序 有些严重问题，如40岁以上胸痛病人的心肌梗死；育龄妇女下腹部疼痛或非月经期阴道出血的宫外孕；婴儿的脑膜炎；成年急性气促者的肺栓塞等，虽然少见但却必须加以鉴别诊断，此类假设不可遗漏。,全科医学的临床思维,（4）继续向病人提问来检验诊断假设 有经验的医生会运用询问策略使用与其诊断假设清单有关的开放性问题进一步搜集资料，针对各个诊断假设的性质来检查病人的症状，直到发现那些症状集中在一个诊断假设上为止。这样，医生可以进一步缩小视野，用一些特定的直接的问题来确认或者否定他的这一诊断假设，这些问题对诊断假设具有很强的鉴别力。,全科医学的临床思维,（4）继续向病人提问来检验诊断假设 例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿势的关系。不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再“确认”诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标而误诊和漏诊。,全科医学的临床思维,（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地进行体格检查，进而依据症状、体征和病史所提出的假设逐一进行确认或排出，必要时选用相应的实验室检查和辅助检查项目。,全科医学的临床思维,（6）扩大视野，修正假设，重新检验 医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择相应诊断性试验和检查加以验证为止。,全科医学的临床思维,（7）做出临床处理决定并实施，按时随访 依据诊断做出临床处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实，如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。,全科医学的临床思维,3.从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法（1）从症状入手的诊断思维方法 症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。在疾病早期，如欲识别疾病就必须认真捕捉有关的常见症状、体征和健康问题。,全科医学的临床思维,（1）从症状入手的诊断思维方法 对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。,全科医学的临床思维,1）刻画诊断法 意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程长短加以问询和鉴别。刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。,表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表,表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表,全科医学的临床思维,2）归缩诊断法归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义，归缩诊断法是对这些症状进行导向性综合分析的评估方法。有些症状归属于“定性”症状，如发热可能预示着感染；有些症状可能有“定位”作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。,全科医学的临床思维,2）归缩诊断法通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症状和体征来深入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行辅助检查提供导向性的依据。例如，根据发热（定性）咳嗽（定位）咳铁锈色痰（定性）伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊断，再进一步行肺部听诊和做X线胸片检查而加以确认。,全科医学的临床思维,3）菱形诊断法 该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。此法体现了临床诊断的基本思维程序：诊断思维的扩展阶段排除阶段（除外诊断法）认定阶段。对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。,全科医学的临床思维,3）菱形诊断法 对于血尿待查的病人：若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎；无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎；无肾脏或尿路沿线绞痛症状，X线或超声检查未见结石影像，亦不支持泌尿系结石的诊断；无结核病史，无泌尿系结核的症状，结核菌检查阴性，肾盂造影无结核特征表现，故又除外肾结核的可能；无服用止痛药史，止痛药肾病就不在考虑之列；无恶液质表现，特别是发现双侧巨大肾肿大，也不宜用肾癌去解释；在除外了上述考虑后，根据血尿加上明显的双侧肾肿大，初步提出多囊肾的诊断是合理的。,全科医学的临床思维,（2）从疾病入手的诊断思维方法 当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据，或已经其他医疗单位检查并作出初步诊断时，可考虑使用此种方法加以确诊。此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先入为主的惯性思维影响。从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除外诊断法、经验诊断法、按照诊断检核表（清单）或相关疾病目录进行诊断的方法等。,全科医学的临床思维,程序诊断法的思维程序包括：诊断依据；鉴别诊断；疾病分型；疾病程度；并发症；伴随病等基本部分。诊断结果要写明病名、分型、程度以及并发症、伴随病等。为了确认病人患有何病，在寻找诊断依据时首先要明确诊断的目的，选择哪种类型的诊断是否需要从疾病的病理、病因、疾病流行病学等方面较系统地按照一定程序依次进行。要回答是不是某种疾病，就要获得相应的易患因素、起病情况、症状、体征和辅助检查结果的支持。,全科医学的临床思维,（3）从器官系统入手的诊断思维方法 若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统的病变问题，常采用从器官系统入手的诊断思维方法，沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断和病种的界定。临床专科（如眼科、耳鼻喉科）和亚专科（如呼吸科、泌尿科、消化科、肝病科等）分科诊治病人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时，则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。,全科医学的临床思维,三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理的目标 全科医生应该根据疾患的性质，正确地做出临床处理的决定，为此首先应明确临床处理目标是什么。基本的治疗目的有：等待观察，利用时间作为治疗手段；根治性（治愈性）治疗；诊断性治疗；姑息性治疗；预防性治疗；对症治疗；支持性疗性；康复性治疗；转诊；临终照顾。,全科医学的临床思维,（二）临床处理的基本思维程序临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑到尽可能全的各种备选方案2.不适合方案的排除阶段3.最佳处理方案的认定阶段。在临床处理方面，全科医疗中对病患的治疗也是以问题为导向的，治疗是否成功的标准是以在病人身上产生的结果来衡量，而不是治疗的过程指标与标准。,全科医学的临床思维,所要处理的问题可以是症状、疾病或合并症、功能紊乱、治疗的副作用、预防复发或恶化，以及与医疗体制有关的行政方面的问题。决策处理方案时要求有病人参与，一起讨论权衡各种处理方案的利弊关系，尽可能找到可靠的临床证据确和研究证据帮助正确而全面地作出决策。,全科医学的临床思维,需要注意的是，对于同样的疾病、同样的治疗，由于病程发展难预料，有的病人顺利治愈，有的病人病情反复，也有的疗效不佳、恶化、甚至死亡。因此，医生事先不能断言某病人治疗效果一定好或坏，要严密观察与监测，随时修正诊疗方案。,谢 谢,