肾脏移植后免疫抑制剂的合理使用（精品ＰＰＴ） .ppt
肾脏移植免疫抑制剂的合理使用,解放军总医院泌尿外科敖建华,免疫抑制剂介绍（一）,一、抗淋巴细胞制剂：OKT3、ALG、赛呢哌、舒莱二、抗微生物药物：环孢素A（CSA）普乐克复（FK506）雷帕霉素,免疫抑制剂介绍（二）,三、抗代谢药物：硫唑嘌呤（Aza、依木兰）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）四、激素类药物：甲基强的松龙、氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）,一、抗淋巴细胞制剂（一）,一、抗淋巴细胞制剂（1）预防急性排斥药物：赛呢哌(Zenapax)舒莱(Simulect)Basiliximab(巴利昔单抗),一、抗淋巴细胞制剂（二）,舒莱 赛呢哌作用原理 抗CD25 抗CD25人/鼠嵌和 50%90%包 装 20mg/瓶(冻干粉）25mg/5ml用量 次次用法 术前术前(金标准)术后天术后天具体方法 N S 100ml N S 100ml 舒莱(滴斗入)赛呢哌(滴斗入)厂 家 诺华 罗氏,一、抗淋巴细胞制剂（三）,（2）治疗急性排斥药物:单克隆抗体 ior T3 WU T3,一、抗淋巴细胞制剂（四）,IORT3 WUT3,作用原理 抗CD3 抗CD3 鼠 100%100%包 装 5mg/ml 5mg/支(干粉)用量 2.5-5mgd X10dmgd X10d 具体方法 N S 100ml N S 100ml(滴斗入)(滴斗入)厂 家 古巴 湖北武汉,一、抗淋巴细胞制剂（五）,使用OKT3 注意事项:用药前：1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、向患者和家属交代用药可能出现不良反应(首次综合症）用药后：1、定期化验血常规（WBC）；2、注意各种感染的检测（CMV-IgM）,一、抗淋巴细胞制剂（六）,(3)治疗和预防排斥反应药物：ATG（抗胸腺细胞球蛋白）ALG（抗淋巴细胞球蛋白）,一、抗淋巴细胞制剂（七）,ATG ALG 作用原理 抗CD2.3.8 同ALG 工 艺 兔血清 马血清 包 装 25mg/瓶 100mg/5ml/支 用量 25-50mgd X5-10d 100mgd X10d 具体方法 N S 250ml+ATG N S 250ml+ALG 缓慢静滴4h 缓慢静滴4h 产 地 法国 美国、湖北武汉,一、抗淋巴细胞制剂（八）,用药前注意事项：1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、向患者和家属交代用药可能出现的不良反应（全身性为寒战、发烧、头昏、低血压、胃肠道反应和急性肺水肿等）。用药后：同OKT3。,二、抗微生物药物（一）,新山地明（诺华）环孢素A（CSA）新赛斯平（华东）田可（华药）他可莫司（普乐克复、FK506）(日本藤泽)雷帕霉素(RPM、雷帕鸣)美国惠氏百宫,二、抗微生物药物（二）,CSA的问世是器官移植领域里程碑 CSA免疫抑制作用主要表现在对T淋巴细胞活化和增殖的选择性抑制作用。可逆性的抑制T淋巴细胞的活性（Th）的表达、释放I L-2。,二、抗微生物药物（三）,CSA主要毒副作用：肾毒性：改变肾内的血液动力学（入肾小动脉 收缩），血管平滑肌细胞内内膜增生。急性肾毒性在用药1周内出现；亚急性肾毒性7-60天内出现；慢性肾毒性发生在30天以后。肾毒性的表现在血清肌酐升高主要靠CSA浓度监测。,二、抗微生物药物（四）,CSA主要毒副作用：肝毒性：肝脏对CSA较肾脏肝毒性发生率约 49%。主要表现在低蛋白血症和高胆红素血症。神经系统：面红、震颤、手足或全身烧灼、刺痛、麻木等感觉 异常。、,二、抗微生物药物（五）,FK506 免疫抑制作用除对T细胞的作用外 对B淋巴细胞有抑制作用。与CSA相比对免疫抑制的作用点要宽。体外试验免疫抑制作用较CSA强50-100倍。,二、抗微生物药物（六）,FK506 CSA 肾毒性+肝毒性+高血压+高血脂+血 糖+费用(早期)+,二、抗微生物药物（七）,FK506与CSA药物浓度监测治疗窗 FK506(ng/ml)CSA(ng/ml)0-3月 15-20 250-300 3-6月 10-15 200-250 6-12月 10 20012-24月 5-8 150-20036-月 5 15060-月 3-5 100,二、抗微生物药物（八）,两种药物监测的方法CSA监测：TDX（偏振荧光）单抗或多抗。HPLC（高效液相色普）RIA（放射免疫法）FK506监测：亚培 ELISA,二、抗微生物药物（九）,两种药物浓度监测的注意事项 CSA浓度 C0(谷值)C2(峰值)FK506浓度 谷值,二、抗微生物药物（十）,药物对CSA或FK506的影响 增加浓度的药物:咪唑类抗真菌药物、大环内脂类抗生素、钙拮抗剂、甲晴咪胍、洛赛克、激素等。降低浓度的药物：抗痨药物、苯巴比妥、苯妥英钠等 加重肾脏损伤的药物：两性霉素、磺胺类等。,三、抗代谢药物（一）,硫唑嘌呤（Aza、依木兰）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）,三、抗代谢药物（二）,MMF MZR AZA肾 毒性 肝 毒性+骨髓抑制+感 染+高 尿酸+胃肠反应+,三、抗代谢药物（三）,使用抗代谢药物的注意事项：MMF 1.5-2g/d，分两次。空腹时服用。MZR2-3mg/kg/d，分两次。AZA1.5mg/kg/d，可以每日1次。,四、激素类药物（一）,甲基强的松龙、氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）,免疫抑制剂小结,各种免疫抑制剂比较 CSA FK RPM Pred Aza MZR MMF肾毒性+？肝毒性+骨髓抑制+高血压+高血脂+高血糖+高尿酸+神经毒+?骨质疏松+,免疫抑制剂联合用药原则,抗排斥反应的效果好；长期服用副作用小；观察和应用方便；费用相对低廉。,联合用药的发展,强的松+硫唑嘌呤 强的松+硫唑嘌呤+环孢素A 强的松+骁悉+环孢素（FK506),各种免疫抑制剂联合使用方案,老三联 新三联CSA+Aza+Pred CSA+MMF+Pred CSA+MZR+Pred FK506+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MZR+Pred CSA+RPM+Pred,
