卫气营血辨证.ppt

第四章 温病的辨证,概述,温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,【教学目的】1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。,卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义,1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。2、确定证候类型及病变性质及其相互传变。3、为确立正确的治法提供依据。,一、卫气营血辨证,叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶段特点，结合内经及前辈医家的论述，将卫气营血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。,卫气营血辨证的临床意义,确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较深。确定病变的轻重：层次越深，病情越重。确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”,叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营血的论述。黄帝内经最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质：如素问 痹论：“荣者，水谷之精气也。”灵枢营卫生会：“清者为营，浊者为卫”灵枢决气：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”,（1）卫气营血辨证的创立,难经三十二难：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”伤寒论54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”元罗天益卫生宝鉴：“气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”,明末吴有性：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。”叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”,（2）卫气营血的化生及功能,卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅；营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫，营之注脉化赤者为血。,卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。”可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。,营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。”血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数。”,卫气营血层次示意图：,卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、阶段以及病情的轻重程度。,水谷精微,卫气脉外营血脉内,卫循皮肤之中，分肉之间最浅气熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉较深营和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也更深血营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤最深,卫气营血分布与生化示意图：,卫气营血功能各不相同,卫的作用是捍卫肌表。“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外而为固也。”总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。,气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作斗争。“虚邪之入于身也深，有所结，气归之。”病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪外出。,营血的功能是营养机体。灵枢营气：“经专者，行于经隧，常营无已，终而复始。”难经：“血主濡之”。（濡养）灵枢营卫生会：血是奉养人体最精华的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”,总结：,卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢百骸。卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营血的作用主要是营养机体。,卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,（3）卫气营血的病理与证候,卫气分功能失调为主营血分实质损害为主,卫受邪郁恶寒邪正相争发热、口微渴邪郁气机邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄里热蒸迫营热扰心心烦，时有谵语营热窜络斑疹隐隐营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌绛热灼营阴身热夜甚，脉细数血热扰心燥扰不安，神昏谵妄迫血妄行多部位急性出血血热炽盛身体灼热，舌深绛阴血耗损脉细数,卫气营血,卫气营血病机示意图：,1、卫分证,卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的一类证候类型 属于外感病表证的范畴。,（1）卫分证的主要症状,卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。卫分风热证：卫分燥热证：卫分湿热证：,卫分风热证（风热犯卫）：证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为卫分风热证的辨证要点。,卫分燥热证（燥热犯卫）：其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润，脉浮数等。其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点。,卫分湿热证（湿热犯卫）：病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。,暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤，故少见卫分表证。,（2）卫分证的辨证要点：,确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴，说明所感为温邪；因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不在里。,（3）卫分证的主要病机变化：,温邪初袭卫表,温邪对人体的作用,卫受邪郁，肌肤失于温煦恶寒邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司无汗或少汗温邪袭表，阳热上扰清空头痛肺经郁热，清肃失司咳嗽温邪伤津口渴,卫气的抗邪反应,正气抗邪，邪正相争发热温邪抑郁卫阳恶寒,温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂,总之，卫分证的病理特点是：温邪袭表，肺卫失宣；卫受邪郁+肺气失宣,正气抗邪，邪正相争,（4）卫分证的转归：,邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫分传入气分。自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候。,一般病变较轻持续时间较短,（5）卫分证的治疗原则：,卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治。叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。,卫分证的治疗应注意以下几个问题：应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。慎用发散风寒之辛温解表剂。不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。温病卫分证一般较短暂，故汗法应适可而止。,2、气分证,气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，皆属气分范围。病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。,（1）气分证的主要症状：,由于病变部位不同，其证候表现也各有区别，其中以热盛阳明常见。主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。,（2）气分证的辨证要点：,既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛等营（血）分症状。以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分，病机变化和临床表现基本相似。,湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原、胆腑、肠腑等病变部位。气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等。判断气分是否湿热内阻的标志湿重热轻，热为湿遏身热不扬；苔白腻；热重湿轻，湿热交蒸身热汗出，热虽盛而不为汗衰；苔黄腻或黄浊。湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”,（3）气分证的形成途径：,温邪自卫分传入：即卫分温邪不解传入气分。温邪径犯气分：例如暑热病邪径犯阳明，湿热病邪直入中道等；气分伏热外发：如某些伏邪温病，伏邪始从气分发出；营分邪热转出气分。,（4）气分证的病机,气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫全身壮热。,温邪在里不在表仅有发热而不伴恶寒里热亢盛，蒸腾，逼津外泄汗多 热炽津伤口渴喜凉饮热盛于里舌苔由白转黄里热沸腾脉洪大有力,但发热，不恶寒，口渴，苔黄为气分证的辨证要点。,总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪有力，邪正剧争阶段。其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。主要病机：阳明热炽津伤。,阳明热炽发热，不恶寒，苔黄+津伤口渴,（5）气分证的转归:,邪解气分：邪陷营血：,正气抗邪有力治疗及时恰当,正气抗邪不利失治、误治,（6）气分证的临床类型：,各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,气分证的临床类型较多，最常见的有：,邪热壅肺：常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黄，脉滑数；以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。,阳明热炽（热盛阳明证）：壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。薛生白说：“热渴自汗，阳明之热也”。此可作为辨证要点。,热结肠道：日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，舌苔黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为辨证要点。,热郁胸膈：身热，心烦懊恼，坐卧不安，不眠，苔微黄，脉数。以身热，心烦懊恼为辨证要点。热扰胸膈：发热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黄，脉滑数。以发热，胸膈灼热如焚，口渴，苔黄为辨证要点。,热郁胆腑：身热口苦，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数等。以身热口苦，干呕心烦为辨证要点。湿热困脾：发热，脘腹痞满，苔腻。,其发热的类型随湿热偏盛程度而异：湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬；热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现；苔腻为湿热征象。湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔；湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。,（7）气分证的治疗原则：,邪入气分，热炽津伤清气逐邪，泄热保津清气的基础上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛湿等。,3、营分证,（1）概念：温邪深入营分，以实质损害为主。以营阴耗伤（热灼营阴），心神受扰为主要病机变化及证候特点。,（2）主要证候：,临床主症：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点。,即诊断营分证须要具备的三大特征：,特征性的热型身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒，而是身灼热夜间更甚。有不同程度的神志变化，轻则心烦不寐，重则时有谵语。舌红绛，一般无苔垢。正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。”舌质红绛是营分证的特异变化，是判断温邪传入营分的重要标志。,但是，营分病变在现代中西医结合治疗中，如抗感染，或因失水或电解质紊乱被纠正，其邪热虽在营分，而舌质并不红绛，故应注意结合现代临床实际加以鉴别。,（3）营分证的形成:,气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火，而传入营分；肺卫之邪径陷营分；伏邪自营分发出；温邪直入心营，而不经卫气分。,（4）营分证的病理：,营阴具有滋润、营养脏腑组织，平衡阴阳，增强人体抵抗力等功能，是人体重要的营养物质。而营气又通于心，为心所主，故当温邪进入营分后，则营为热伤，阴液被耗而见营分证。,营分证的主要病机:,营分热盛，扰及心神不同程度的神志异常，如心神不安，夜甚不寐，或时有谵语营热窜络斑疹隐隐营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌质红绛热灼营阴身热夜甚，脉细数,营热阴伤，扰神窜络,（5）营分证的转归：,营分邪热转出气分营分邪热深入血分营热内陷手足厥阴,主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。,（6）营分证的临床类型：,临床类型以热灼营阴和热闭心包为主。这两证的区别主要取决于邪热是否侵犯心包及侵犯的程度。只有营热而无神志变化或神志变化轻微者 营热证（热灼营阴证）；神志变化明显或严重者热闭心包证。,热灼营阴：身热夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜饮，烦躁不安，斑疹隐隐，舌质红绛等。热闭心包：除了具有较重的热灼营阴见症外，主要表现在神志的改变上，出现神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥。,（）营分证的治疗原则：,以清营透热为主。清营的药物适当配用辛透气机的药物清泄营分邪热使热邪外出从气分而解,“入营犹可透热转气”,配以养阴生津之品,热闭心包者重点应清心开窍,4、血分证,（1）概念：血分证是温邪深入血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候。温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。,血分证的形成主要有以下几个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。,（2）主要证候：身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。,血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛。,因此，急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛为血分证的辨证要点。,（3）病机分析：血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。,二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致血行不畅，同时又有离经之血，都会造成瘀血，并与邪热互结而形成热瘀，有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表现为斑疹色紫，舌色深绛等。,三是由于“心主血”，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的神志异常症状，如躁扰不安，神昏谵语等。“肝藏血”，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现痉厥。综上所述，血分证的病理特点是：动血耗血，瘀热内阻(胶结)。,（）血分证的转归：,邪热渐衰，正气渐复正气不支，脏气衰竭急性失血，气随血脱血分热毒渐衰，肝肾阴伤,（）血分证的临床类型：,热盛迫血：主要由血分热毒炽盛，迫血妄行所致。主要症状：灼热躁扰，甚或昏狂谵妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成块或成片，舌质深绛或紫绛。,气血两燔：主要由热毒亢盛，充斥气血所致。主要症状：壮热口渴，苔黄脉数，烦躁舌绛，发斑，吐衄便血等。本型的特点是，既有气分证之表现，又有血分证的表现。,血热动风：主要由血热炽盛，引动肝风之变。主要症状：灼热神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌绛或紫，脉弦数。或兼见斑疹、出血。本证以肝风内动为主，同时可兼见神昏肢厥。,热瘀交结：主要由热毒内陷血分，热瘀交结，阻于下焦而致。主要症状：少腹坚满，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或乱，舌紫绛色暗或有瘀斑，脉沉实或涩等。,（）血分证的治疗原则：,病理特点：热盛迫血，血脉瘀滞治疗原则：清热凉血，化瘀散血,“凉血散血”,卫气营血病机示意图：,（二）卫气营血的相互传变,（1）影响传变的因素:感邪性质：如风热、暑热、湿热病邪感邪多少：“毒气所钟有厚薄”体质因素：素体阴虚火旺者、阳虚者治疗情况：是否及时、恰当,（2）卫气营血的传变类型:,自表入里：多见于新感温病。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”由里达表：多见于伏气温病。传变不分表里渐次：越期或重叠变化。如卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病等。,卫气营血传变示意图,温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。,因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。,病案1,患者，女，15岁，2010年4月3日因“发热5天”为主诉来诊。患者6天前出现发热，微恶寒，口微渴，无汗。自服“感冒灵”后出汗，恶寒消失，但身热更甚，口渴而欲饮，大汗，舌质红，苔薄黄干燥，脉数。,病案2,张某，男，2岁，2009年3月10日因发热3天住某医院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27.4*109/L，中性76%，淋巴24%，体温39.9，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时仍高烧无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉数。,病案3,王某，男性，54岁，干部。住某医院传染病房，住院后曾以抗生素治疗不效，第7天邀中医会诊。初诊：2008年9月29日症状：发热，体温39-41，昼轻暮重，高热时伴有憎寒，精神淡漠，气急胸闷，咳痰粘稠，腹胀满，按之微硬，大便已6日未行，腿膝酸疼，入夜更甚，但无红肿。舌质绛，舌根及中部苔黑黄而干，脉象滑数。,化验：血象：白细胞13000/立方毫米，中性82%，淋巴17%，嗜酸1%，血培养为金黄色葡萄球菌。X线摄片：右肺有炎症灶。西医诊断：败血症伴发肺炎。,病案4,王某，男，50岁，2010年1月入院患者发烧五、六日，由外地转入我院。入院后以发烧待查治疗四日，用过的中药有生石膏（三两）、知母，瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等，先后共进数剂而效不显著。用过的西药有青霉素、链霉素、卡那霉素、四环素等，效果亦不明显，遂请会诊。,患者神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿燥，舌瘦质绛，舌上裂纹无液，张口费力，脉象沉弦数。,