新护理文书书写规范.ppt

新护理文书书写规范,九八医院神内科张丹萍,临床护理文书的概念（P1）指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记录。,临床护理文书的种类（P1）两大类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录体温单医嘱记录单入院介绍护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌,倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单）健康教育评估单,护理措施风险告知书24小时陪伴告知书,临床护理文书的作用（P1）,1、反映患者病情发展和动态变化2、反映患者住院期间的医疗护理过程3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,临床护理文书的作用（P1）4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证,临床护理文书的作用（P1）,6、体现护理工作核心制度（护理工作管理规范）、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施,临床护理文书的作用（P1）,7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据（题外话：今年护理事业发展规划中期评估重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）,护理文书的重要性 解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。培养、培训护士专科护理能力的重要手段考核评价护理工作的重要依据,临床护理文书表格设计的基本原则,反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程观察、评估、判断的记录执行医嘱、实施护理行为的记录,护理文书书写的基本原则（P4）,1、符合卫生部病历书写基本规范20102、符合卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录,护理文书书写的基本原则（P4）5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性”8、调整护理文书书写的场所和方式：随“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所,护理文书书写的基本原则（P4）,9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责,护理文书书写的基本原则（P4）,11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进,临床护理文书书写的基本要求,1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,临床护理文书书写的基本要求,3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅,并用蓝笔以,临床护理文书书写的基本要求,“教员/学生”的形式签名后方可生效。进修护士由所在科室护士长根据其胜任本专业工作的实际情况确认其书写护理文书的资格5、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、,临床护理文书书写的基本要求,防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间及实施的护理措施7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有,临床护理文书书写的基本要求,有关人员应在抢救后6h内及时据实补记9、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记录本等保存一个月，以备查证,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱的转录与执行医嘱执行制度：（1）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起止时间，时间应具体到分钟。（2）医嘱应当由医生在医生工作站上下达（3）当日批量医嘱于9:30以前集中下达，主班护士于10:30前完成全部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），并提醒护士及时执行。（(,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度：（4）医嘱的内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容（5）护士在处理和执行医前应仔细审查医嘱内容，若医嘱下达不规范，有疑问或错误，应及时与下达医嘱的医师核对，确认正确无误后方可执行。(6)医嘱分类执行单分为服药单、输液单、注射单、治疗单，由主班护士校对医嘱无误后，按照床号顺序连续排列，每日打印。各班护士按照当日打印的医嘱本和执行单执行各项治疗。,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度：（7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行（8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：1、医嘱记录单根据医生下达的医嘱转抄后自动生成，主班护士在伤病员出院时统一打印。医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。长期医嘱记录单内容包括姓名、科室、住院号、TD号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名；临时医嘱记录单内容包括医嘱开始日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。2、不能对已提取的医嘱再进行编辑。医嘱开始时间、药品剂量、途径、持续时间、频次、执行时间等栏目的录入必须规范、准确、否则转抄后不能自动计价和摆药,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：3、不规则的长期医嘱用药录入，如：2次/周、3次/周等临时医嘱取药；隔日一次用药录入二日一次，具体使用时间按医嘱执行时间录入4、麻药、精神药、出院带药、及军人、军人家属用贵重药和医保自费药等医嘱的录入，计价属性必须准确，严格按下发的有关规定执行。5、检验项目录入时应注明标本的种类，如：血生化、尿生化、胸水生化、脑脊液生化等；血液检验项目应选择“血检验”的途径,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：6、出院处理：在出院当天11:30以前输入出院时间，发送出院通知。伤病员在拿到出院带药后，到出院结账处结账或作欠费处理，主班护士确认后，于出院11:30前做出院处理。打印全部长期、临时医嘱记录单，认真检查医嘱记录单录入内容是否正确，录入格式是否规范，各种皮试阳性结果需要红笔标注，在长期、临时医嘱后由经治医师和办公室护士用蓝钢笔签全名。在执行单停止各项治疗，注明出院日期与时间,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：7、转科处理：在护士工作站停止所有医嘱。由转出科室打印出该伤病员医嘱记录单，并完善内容。转入科室在护理文书的眉栏上注明转入病区、床号，第一次医嘱记录时间应在原科室转出时间之后。8、科内转床处理：在临时医嘱记录单内录入“由床转床”，并在打印出的各类护理文书的眉栏上注明9、查对过程中发现错误应及时纠正，如该条医嘱尚未执行，按“作废”程序处理；如该条医嘱已执行，则停止错误医嘱，输入正确医嘱，同时在执行单上更正。,临床护理文书书写与管理相关制度体温单书写要求：1、眉栏 护理电子 病例系统自动生成：入院日期年、月、日显示完整，如“2012年1月10日”，姓名；性别；科别；病区；床号；住院号2、患病日数：护理电子病例系统自动生成3、住院日期：由护理电子病例系统自动生成。每页第一日应写明年、月、日，如“2014-1-10”，其余六天只填写日期。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。4、在4042之间，记录下列各项入院时间；转科时间；出院时间；死亡时间。时间以24小时计时，用中文书写,如“十五时三十分”。,临床护理文书书写与管理相关制度体温单书写要求：5、呼吸、大便次数、输入液量、排出液量、尿量、胃液、腹水、体重、血压等项目，记录阿拉伯数字。液体以ml计量；体重以kg计量；血压以mmHg为单位；长度以cm为单位呼吸次数：根据医嘱与病情测量大便次数：每隔24小时填写前一天14:00至当日14:00的大便次数。如未排便记“0”；如系灌肠后排便次数：“3E”标示灌肠后排便三次；“32E”表示灌肠2次后排便3次12E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便2次；大便失禁者记录“*”；人工肛门记录“”。摄入液量：记录前一天的摄入总量。排出液量：记录前一天的排出总量。尿量、胃液、腹水：记录前一天的总量。,临床护理文书书写与管理相关制度体温单书写要求：空格栏：可机动填写有关内容，如记录引流液量、透析液量等。记录项目较多时，可将空格用对角线分隔，分别记录2个项目。体重：入院时记录一次，以后每周记录一次或按医嘱执行。因各种原因不能测体重时，记录“卧床”。身高：入院时 记录一次。血压：入院当天记录一次，以后根据医嘱观察记录。体温单上每日可记录1次血压，需记录2次以上血压时，则记录在护理记录单上页码：护理电子病例系统自动生成。,临床护理文书书写与管理相关制度体温单书写要求：6、体温：住院伤病员一般采用腋表测温；10岁以下婴儿测肛温。7、体温、脉搏测量次数新入院伤病员2日连测3天，如体温正常改为1日（14:00）；专科疾病需观察体温者，按疾病常规和医嘱执行。大中手术前一天2日；大手术后4日，中手术后 2日，连测7天，无异常时改为1日,。一级护理4日，病情需要时遵医嘱测量。发热伤病员：腋表体温37.137.5 2日；37.638.5 4日；38.5以上者14h；肛表体温3838.4 2日；38.539.4 4日；39.5以上者14h；口表体温37.537.9 2日；3838.9 4日；39以上者14h；体温恢复正常3天后改为1日。,责任制整体护理文书书写要求,责任制整体护理文书书写是医疗文件记录的一部分，主要记录伤病员的护理过程。护理记录要体现发现和解决护理问题的整体性、客观性、动态性。,责任制整体护理文书书写要求,1、入院介绍表入院介绍表内容包括伤病员姓名、性别、科别、床号、住院号、ID号、介绍日期和时间、工作人员介绍、设施介绍、住院规则、安全劝告、护士签名等入院介绍由分管床位的责任护士具体实施，应在伤病员入院后2h内完成。责任护士在为伤病员进行入院介绍时，应在相应的栏目内,责任制整体护理文书书写要求,打勾。但对住院规则第五项的介绍，打印后由伤病员或家属签全名。对昏迷、语言交流障碍的伤病员，应当向家属介绍，待伤病员恢复后再向伤病员介绍，并请伤病员和或家属签全名、签时间，责任制护士签时间、签全名。,责任制整体护理文书书写要求,2、入院护理评估记录单入院护理评估记录单内容包括住院评估和出院评估。住院评估包括一般资料、护理体检、生活状况、心理社会评估、疼痛评估、护理安全评估、营养评估；出院评估包括出院去向、出院后照顾者。一般资料项目内的入院时间应具体写明日期和时间。资料采集应实事求是、客观、完整、符合个,责任制整体护理文书书写要求,性，体现生理、心理、社会、文化、精神等层面。住院评估白班在伤病员入院2小时内完成；晚夜班在本班内完成。责任护士在完成住院评估和出院评估时，应分别签时间、签全名。,责任制整体护理文书书写要求,3、护理记录单伤病员入院后首次护理记录单应于本班内完成。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：伤病员姓名、科别、床号、住院号、TD号、页码、记录日期和时间、病情观察、药物治疗、护理措施和效果、护士签名等。具体时间应具体到分钟。护理记录单另包括一般伤病员护理计划单和危重伤病员护理计划单（病重、病危、特级护理），体现共性和专科护理计划内容。一般伤病员若病情发生变化，转为危重伤病员时应补填危重伤病员护理计划单。护理记录原则上是观察到什么、做什么就记什么，应连,责任制整体护理文书书写要求,续、动态的反映病情观察、护理措施和结果。护理记录中必须记录和报告的事项 使用护理方法后仍不能解除的症状。疾病初期症状、体征及合并症的先兆。器官功能出现障碍的症状和体征。经治疗或护理后改善或恶化的症状。意外事件的发生经过及结果。情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧的心理 状态。,责任制整体护理文书书写要求,伤病员经解释及劝告后拒绝接受治疗或护理时，应记录原因。每周有营养、自理能力、精神心理复评，有变化及 时评估。对于意识障碍、药物镇静的伤病员不评精神心理。护理措施记录必须是护士已实施过的措施，将已做的实施记录下来，若实施不是同一时间内完成，则应准确记录实施时间，具体到分钟。护理措施实施后应有记录，效果代表实施护理措施后的结果。,责任制整体护理文书书写要求,如遗漏重要资料须插入补充记录时，可另起一行书写“补充记录”，记录事情发生的时间（非补记录时间）、病情观察、护理措施和效果，记录者签名。病危、病重、特级护理伤病员班班记录；病情有变化的伤病员和给予特殊处置的伤病员应随时记录。转科要有转科小结，出院要有出院小结、出院评价；死亡要有死亡小结。,责任制整体护理文书书写要求,4、健康教育评估记录单健康指导要符合伤病员需要，有针对性。实施健康教育时应先评估后指导，避免盲目性。护士应按计划要求对伤病员进行指导。利用观察病情、护理操作、护理体检等各种时机，适时地进行知识灌输和行为指导。选择适当的健康教育方法和时机，使伤病员易于接受，达到良好的宣教效果。,责任制整体护理文书书写要求,责任护士对伤病员实施健康教育后，应在相应栏内选项，注明日期、对象、方式与结果，打印出来后与被指导者共同签全名，一周内再次教育以进一步提高宣教效果。出院前由护士长或责任护士审阅、把关护理病历，并在健康教育表相应栏内签名。,各类护理文书表格及书写要求,首次护理记录单(P27)：是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录 内容：个人资料护理评估入院告知护理重点,首次护理记录单书写要求,1、采取选项打“”方式填写2、本班内完成3、如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h完成4、要求填写无漏项5、首次护理记录单完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24h内完成,首次护理记录单书写要求,6、首次护理记录单随其他文字资料归档，但不属于复印资料。,标 准,1、护理交接班是指在临床工作中按照一日三班制时间段进行护理交班，是一项保证伤病员安全的重要内容。2、查对制度指保证医疗安全，防止差错事故的一项重要的制度。,注射、输液服药单治疗必须严格三查八对,三查：摆药治疗前；服药、注射、处置时 查；服药、注射、处置后查八对：对ID号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期,