生命体征的观察与护理(PPT100).ppt

,山东英才学院医学院,第八章,生命体征的观察与护理 宋秀敏,山东英才学院医学院,生命体征,体温脉搏呼吸血压,山东英才学院医学院,第一节 体温的观察及护理,山东英才学院医学院,一、正常体温的生理变化,体温：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：稳定；较皮肤温度（体表温度）高。,山东英才学院医学院,一、正常体温的生理变化,（一）体温的产生及生理调节机体的产热：安静肝脏 运动骨骼肌机体的散热：散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。散热方式 辐射、传导、对流、蒸发,山东英才学院医学院,一、正常体温的生理变化,体温的调节：1、自主性体温调节 体温调节中枢2、行为性体温调节 有意识的行为活动,山东英才学院医学院,（二）正常体温及生理变化,部位 平均温度 正常范围 口温 37 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0,山东英才学院医学院,生理变化,昼夜、年龄性别、活动药物、其他,山东英才学院医学院,二、异常体温的观察和护理,（一）体温过高体温过高又称发热：是由于致热原的作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使得产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。判断标准:腋温37,口温37.5或一昼夜体温波动在1以上。原因：感染性发热、非感染性发热,山东英才学院医学院,体温过高的临床分度*（口温）,分度 温度范围 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41以上,山东英才学院医学院,体温过高的临床过程,1、体温上升期 表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理：保暖、给予热饮 2、高热持续期 表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：对因，物理或药物降温 3、退热期 表现：皮肤温度降低、出汗 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情,山东英才学院医学院,发热型态,各种体温曲线的形态称为热型。稽留热(Continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregular fever),山东英才学院医学院,稽留热（continued fever）,体温持续在3940左 右，达数天或数月，24h 波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,山东英才学院医学院,弛张热（remittent fever）,体温可达39以上，24h内温差达1以 上，体温最 低时仍 高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,山东英才学院医学院,间歇热（intermittent fever）,体温骤然升高至39以 上，持续数小时或更 长，然后下降 至正常或 正常以下，经过一个 间 歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,山东英才学院医学院,不规则热（irregular fever）,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。,山东英才学院医学院,病 历：,王，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,山东英才学院医学院,体温过高的护理要点,降温休息饮食保持清洁和舒适安全护理心理护理加强病情观察健康教育,山东英才学院医学院,常用的降温方法及护理,物理降温：局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应，实施降温措施30分钟测量体温并记录,山东英才学院医学院,二、异常体温的观察和护理,（二）体温过低 定义:各种原因引起 的产热减少或散热增加 导致体温低于正常 范围称体温过 低。判断标准：体温低于35,临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝,山东英才学院医学院,体温过低的临床分度,分 度 温度范围 轻度 3235 中度 3032 重度 30 致死温度 2325,山东英才学院医学院,体温过低病人的护理要点*,1、加强保暖措施2、提高室温：维持室温22243、去除病因4、密切观察病情。5、此外，协助病因治疗和健康教育,山东英才学院医学院,三、体温的测量,（一）体温计的种类和构造水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统 水银体温计,最常用,腋表,口表,肛表,山东英才学院医学院,电子体温计electronic thermometer,可弃式体温计 disposable thermometer,山东英才学院医学院,体温计的消毒和检查,消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在 40以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2以上不能使用；,山东英才学院医学院,（三）测量体温的方法,目的*1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,山东英才学院医学院,体温测量的步骤*,【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素，病人的心理状态、合作程度【计划】操作者、用物、病人、环境准备【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施,山东英才学院医学院,1.测量用物：体温计、表（有秒针）2.记录用物：记录本、笔3.其他：若测肛温，另备润 滑油、棉签、卫生纸,体温的测量用物准备,山东英才学院医学院,腋温测,肛温测量,口温测量,山东英才学院医学院,体温测量的应用（选择）要点*,1.部位选择要适应病人特点2.注意禁用对象3.不同方法的注意要点4.不同部位的测量时间 腋温:10min 口温:35min 肛温:3min5.记录方法及报告,山东英才学院医学院,1、部位选择要适应病人特点,口温：最方便但易引起交叉感染肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，准确但不方便腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接 受但准确率不高,山东英才学院医学院,2、注意禁用对象,极度消瘦者-不宜用口表精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者-不宜用口表腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者-不宜用肛表,山东英才学院医学院,口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测,3、不同方法的注意要点,山东英才学院医学院,1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 5min,2、腋下测温法部位：腋窝深处 时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内34cm 时间：3min,4、不同部位的测量时间,山东英才学院医学院,第二节 脉搏的评估与护理,脉搏的产生动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏波动，形成动脉脉搏。,山东英才学院医学院,一、脉搏的生理变化脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,山东英才学院医学院,影响脉率的因素：年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,山东英才学院医学院,脉率指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60100 次/分脉率和心率一致影响脉率的因素：年龄、性别、体形、活动、情绪、其他,山东英才学院医学院,二、异常脉搏的观察及护理,（一）异常脉搏的观察脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,山东英才学院医学院,脉率异常,心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,山东英才学院医学院,节律异常,间隙脉(intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)三联律(trigeminy),山东英才学院医学院,脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤,山东英才学院医学院,强弱异常,洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失,山东英才学院医学院,脉搏异常,山东英才学院医学院,（二）异常脉搏的护理1.观察病情2.休息与活动3.给氧4.根据病情观察准备好物品和药品5.健康教育,山东英才学院医学院,三、脉搏的测量,（一）脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：最常选择桡动脉,山东英才学院医学院,（二）脉搏测量的方法目的 判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断,山东英才学院医学院,操作步骤体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单,山东英才学院医学院,注意事项勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,山东英才学院医学院,第三节 血压的观察及护理 血压的形成、影响因素血压正常值及异常血压判断标准血压测量的方法,山东英才学院医学院,学习目标,1、熟悉影响血压的因素2、掌握血压正常值3、熟悉异常血压的判断标准4、掌握血压测量的方法5、能正确记录血压,山东英才学院医学院,血压（blood pressure）心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。,山东英才学院医学院,收缩压、舒张压的形成,收缩压在左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。舒张压当心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。,山东英才学院医学院,影响血压的因素,1、每搏输出量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉管壁的弹性5、循环血量和血管容积,山东英才学院医学院,各种因素对血压的影响,影响因素 收缩压 舒张压 每搏输出量 心率 外周阻力 大动脉弹性 血容量,山东英才学院医学院,血压正常值,一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为：收缩压90139mmHg舒张压6089mmHg脉压3040mmHg单位：为KPa 或mmHg 1 KPa=7.5 mmHg 1 mmHg=0.133 KPa,山东英才学院医学院,血压的生理变化,年龄 性别 昼夜和睡眠（傍晚清晨，睡眠不佳血压）环境（温度高低）体位（站坐卧）身体部位（下肢上肢,右上左上）其它（情绪，饮酒，运动等）,山东英才学院医学院,血压及年龄的关系,各年龄的血压平均值 年龄 血压mmHg（kPa）1个月 84/54 1岁 95/65 6岁 105/65 1013岁 110/65 1417岁 120/70 成年人 120/80 老年人 140160/8090,山东英才学院医学院,二、异常血压观察和护理,（一）异常血压的观察高血压（hypertension）判断标准:收缩压大于或等于140mmHg(21.3kPa)舒张压大于或等于90mmHg(12.6kPa)原因：高级神经中枢功能失调、体液内分泌及肾脏等综合因素参与发病过程（原发、继发）,山东英才学院医学院,高血压分级判断指标,分级 收缩压 舒张压(mmHg)(mmHg)I级高血压（轻度）140 159 90 992级高血压（中度）160179 1001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压140149 90,山东英才学院医学院,低血压（hypotension）判断标准：血压低于906050mmHg有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者,山东英才学院医学院,脉压异常脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,山东英才学院医学院,（二）异常血压的护理要点,1、密切观察病情2、休息与活动3、饮食4、环境5、健康教育,山东英才学院医学院,三、血压的测量,（一）血压计的种类 和构造水银血压计无液血压计电子血压计,山东英才学院医学院,山东英才学院医学院,山东英才学院医学院,二、测量血压的方法,目的：1判断血压有无异常2动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据,山东英才学院医学院,测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔病人准备体位舒适，情绪稳定，愿意合作。测量前有下列活动：吸烟、运动、情绪变化等，应休息20 30min后再测量环境准备整洁、安静、光线充足,山东英才学院医学院,血压的测量及注意事项,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏应在同一水平位上。坐位-平第四肋卧位-平腋中线,山东英才学院医学院,测量血压时袖带的注意事项,袖带缠绕的松紧要合适以能放入一手指宜；袖带缠绕过松或不均匀，测得的血压值高；袖带缠绕过紧，所测得的血压值偏低。,山东英才学院医学院,第四节 呼吸的观察与护理,山东英才学院医学院,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸运动的调节1.呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动2.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射3.呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素,山东英才学院医学院,（二）正常呼吸及生理变化1.正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,山东英才学院医学院,2.呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 性别：女性比男性稍快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢情绪：其他：,山东英才学院医学院,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 呼吸过速频率异常 呼吸过缓 深度呼吸深度异常 浅快呼吸 潮式呼吸 节律异常 间断呼吸,蝉鸣样呼吸声音异常 鼾声呼吸 胸式呼吸减弱形态异常 腹式呼吸减弱 吸气性呼吸困难呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,山东英才学院医学院,山东英才学院医学院,（二）异常呼吸的护理 1.密切观察病情变化 2.休息与活动 3.饮食 4.环境 5.保持呼吸畅通 6.吸氧 7.心理护理 8.健康教育,山东英才学院医学院,三、呼吸的测量,目的判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断,山东英才学院医学院,操作步骤体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录,山东英才学院医学院,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）有效咳嗽（二）叩击（三）体位引流（四）吸痰法,山东英才学院医学院,（一）有效咳嗽,步骤：体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出,山东英才学院医学院,（二）叩击,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法 背隆掌空自下而上，由外向内,山东英才学院医学院,（三）体位引流,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：24 次/日，1530分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽,山东英才学院医学院,（四）吸痰法,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,山东英才学院医学院,吸痰法,目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生,山东英才学院医学院,吸痰法,操作步骤：核对调节负压成人40.053.3kPa儿童40.0kPa检查：口、鼻腔，取下活动义齿体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水,山东英才学院医学院,吸痰法,操作步骤：吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物记录,山东英才学院医学院,吸痰法,注意事项：吸痰前，检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧,山东英才学院医学院,五、吸氧法,（一）缺氧的分类及氧疗的适应症低张性缺氧 氧疗的效果最好血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,山东英才学院医学院,（二）缺氧程度,山东英才学院医学院,（三）氧疗的种类,1.低浓度氧疗2.中等浓度氧疗3.高浓度氧疗4.高压氧疗,山东英才学院医学院,（四）供氧装置,1.氧气筒及氧气表氧气筒容纳氧气6000L，总开关、气门 氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算：可供应时间=压力表压力-5（kg/cm2)氧气筒容积（L）1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min,山东英才学院医学院,中心供氧装置医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用氧气浓度与流量的关系吸氧浓度(%)214氧流量(L/min),山东英才学院医学院,（五）用氧方法,鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法,山东英才学院医学院,鼻导管给氧法,目的：纠正各种原因造成的缺氧状态。促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动,山东英才学院医学院,鼻导管给氧法,操作步骤：核对湿棉签清洁双侧鼻腔连接鼻导管调节氧流量湿润鼻导管插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度,山东英才学院医学院,记录给氧时间、氧流量、患者反应观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用停止用氧时，先取下鼻导管安置患者，取舒适体位先关总开关,放出余气后，关流量开关后卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）处理用物记录 停止用氧时间及效果,操作步骤(续),山东英才学院医学院,吸氧法,【注意事项】用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用2030%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂满或空标志用氧过程中，应加强监测,山东英才学院医学院,氧疗的副作用,1.氧中毒 2.肺不张 3.呼吸道分泌物干燥 4.晶状体后纤维组织增生 5.呼吸抑制,山东英才学院医学院,THE END,