疟疾的流行病学与病原学.ppt
疟疾的流行病学与病原学,一、流行病学,传染源传播途径易感人群流行因素,（一）、传染源,疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源，且只有外周血液中存在配子体时才具有流行病学意义。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区则主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。,（一）、传染源,配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现23天之后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现710天后。复发时第1天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加。配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦与感染能否成功有关。间日疟传染期约1-3年，恶性疟1年以内。三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟25年。,（二）、传播途径,1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。,我国几种主要传播媒介的地理分布,中华按蚊：分布最广，除新疆、青海和西藏外，全国均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的80以上，我省为单一中华按蚊地区，中华按蚊遍布全省，是我省疟疾传播的唯一媒介。嗜人按蚊：是我国北纬2534之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等省。,我国几种主要传播媒介的地理分布,微小按蚊：主要分布于我国北纬33以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地区。大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。日月潭按蚊：是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 体色：大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动：多在夜间 多在夜间 多在白天,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊翅：大多有斑点 大多无斑点 大多无斑点触须：雌雄皆长 雌蚊甚短 雌蚊甚短,（二）、传播途径,2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。,（二）、传播途径,3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。,（三）、易感人群,人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。,（三）、易感人群,人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症等对疟原虫有抗性。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。,（四）、流行因素,1、自然因素温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。美国医学研究所发现，自1973年以来，疟疾出现了明显的死灰复燃。疟疾一般传播到冬季等温线为16的地区，因为 低于此温度，疟原虫就不能发育。温度过高或过低，对媒介蚊种的生存与寿命有一定影响，因而间接影响疟疾的流行。一般气温低于16或高于30都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。,1、自然因素,雨量对疟疾流行的影响较为复杂，一般随地区与媒介蚊种孳生习性的不同而有显著差异一些地区多雨成灾，可引起疟疾爆发流行，而在另一些地区，少雨干旱亦可造成爆发流行。降雨季节的分布也左右着疟疾流行的年内季节变动，温带地区的低洼易涝地带，疟疾流行高峰季节多在雨季之后。,1、自然因素,在卢旺达，已经观察到疟疾的发病率同当地的气候变化有关。在1987年出现创记录的高温和 强降雨之后，疟疾向海拔更高的地区扩散。在斯里兰卡，疟疾的发生与厄尔尼诺现象引起的干旱使得河流形成的水坑有关。,1、自然因素,科学家们通过研究最新发现：全球变暖的趋势可能会引发疟疾的流行。全球气候变暖以及厄尔尼诺现象增强所引起的温度和降雨的变化，势必会影响疟疾原有的分布格局根据大气环流模型的预测，到2100年全球平均气温将升高3-5，疟疾的发病人数在热带地区将增加2倍，而温带地区更会增加10倍以上。,（四）、流行因素,2、社会因素人类社会活动（战争、灾荒等）生产建设生活的风俗习惯经济文化水平等 这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。,（四）、流行因素,3、流行特征 疟疾分布广泛，北纬60至南纬30之间，海拔2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。我国除青藏高原外，遍及全国。一般北纬32以北（长江以北）为低疟区；北纬2532间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北）为中疟区；北纬25以南为高疟区。但实际北方有高疟区，南方也有低疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。,二、疟疾的病原学,疟原虫的种类疟原虫生活史发病机理,（一）疟原虫的种类,已发现的疟原虫120种，至少22种见于灵长类宿主；19种为鼠类、蝙蝠、及其它哺乳类动物；约有70种为鸟类和爬行类宿主,（一）疟原虫的种类,疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄生虫.疟疾有四种：间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟流行。,（二）、疟原虫生活史,人疟原虫完成其生活史需要人和按蚊两个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。,疟原虫生活史,1、疟原虫在蚊体内的发育,疟原虫在蚊体内的发育,当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时，各期疟原虫随同血液进入蚊胃。此时，除雌、雄配子体能在蚊胃内继续发育外，其他各期疟原虫与红细胞均被胃液消化。雌配子体的核经减数分裂发育为不活动的圆形雌配子。雄配子体细丝脱离母体在蚊胃中游动，称为雄配子。雄配子碰到雌配子便进入其内,雌、雄配子结合圆形的合子，进而发育成能蠕动的动合子。动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊。从雌、雄配子体进入蚊胃发育至此，约需2448小时。,疟原虫在蚊体内的发育,随后卵囊逐渐长大，核和胞浆不断分裂，最后形成许多梭状的子孢子,成熟的子孢子可以从卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了内部的压力破裂后，扩散进入寄主的体腔，部分子孢子随着血淋巴而流入唾腺，当这种按蚊再度叮咬健康人时，子孢子随唾液进入人体，在人体内继续发育繁殖。,蚊体内发育小结,按蚊吸血 配子体 进入蚊胃 配子 合子 动合子 叮咬 进入人体 子孢子集中于唾液腺 囊合子（卵囊）,疟原虫在蚊体内的发育,疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：1630之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度。在自然条件下，气温在2426时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。,子孢子,子孢子,2、疟原虫在人体内的发育,红细胞外期 疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。红细胞内期 分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。,子孢子不能直接侵入红细胞，而是经血流到肝脏侵入肝细胞，在血循环内的子孢子，约经30分钟后全部消失。红细胞外期裂殖体进行裂体增殖，在肝细胞内逐渐长大，不断进行核分裂，经一定时间，形成许多裂殖子，成为成熟的裂殖体。随着裂殖体增殖发育成熟，被寄生的肝细胞破裂，裂殖子释入血液，侵入红细胞，开始红细胞内其发育。从子孢子侵入人体内发育至此所需时间，间日疟原虫为8天，恶性疟原虫为56天，为疟疾的内潜伏期,疟原虫在人体肝细胞内的发育,疟原虫在人体红细胞内的发育,在肝细胞内发育成熟的裂殖子进入血液后，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞，开始红细胞内的裂体增殖，称红细胞内期。,疟原虫在人体红细胞内的发育,裂殖子摄食红细胞内和血红蛋白和其他营养物质，逐渐发育为小滋养体（环状体）；其后核增大，胞浆渐多，呈阿米巴样运动，称大滋养体或阿米巴样体。间日疟原虫的阿米巴样运动显著，恶性疟原虫较不显著。,疟原虫在人体红细胞内的发育,完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间间日疟为48小时，恶性疟为2448小时。每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者即产生一次临床发作。间日疟隔天发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，因此临床发作周期也不规律，多为每天发作。,疟原虫在人体红细胞内的发育,配子体形成:红细胞内疟原虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖,而发育成雌.雄配子体.这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体较早，在无性体出现后23天出现。恶性疟配子体是在内脏组织的小血管内发育，一般发病后512天成熟的配子体才在周围血液内出现。,疟原虫的寿命,人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。疟原虫在人体内有一定的寿命，恶性疟原虫约1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2 年，有的可达5年或10年。,疟疾的复发与复燃,复发：是指疟疾初发患者红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染经过数周至年余，又出现疟疾发作。复燃：疟疾初发停止后患者无再感染，仅由于体内残存的少量红细胞内期疟原虫在一定条件下重新大量繁殖又引起的疟疾发作。,疟疾的复发与复燃,间日疟原虫的子孢子在发育繁殖上呈多态现象，具有遗传学上不同的两个型，即速发型和迟发型。两型子孢子同时进入肝细胞后，速发型子孢子立即开始红细胞外期裂体增殖，成熟后的裂殖子随被寄生肝细胞破裂而随着血流进入红细胞内繁殖，到达一定原虫数后，引起症状发作。,疟疾的复发与复燃,迟发型子孢子进入肝细胞后，不迅速进行裂体增殖，而处于发育缓慢的休眠状态，称休眠体.其休眠时间因虫株而异。经过一段或长或短时间休眠后，再继续进行裂体增殖发育成裂殖子后，进入血内开始引起症状发作。,疟疾的复发与复燃,恶性疟原虫无迟发型子孢子，不产生休眠体，即无真正的复发；临床上所见停止发作后重新出现发作，是由于原虫数因药物或免疫力一度压低后重新升高所引起，称复燃或再燃。间日疟既有再燃，又有复发。,生活史小结,雌按蚊肝细胞红细胞（小滋养大滋养体裂殖体小滋养体再循环)或配子体雌按蚊,三、发病机理,疟疾是由疟原虫引起的疾病。由于被寄生的肝细胞周围没有明显炎症反应，推测红外期不引起宿主临床症状。从疟疾症状发作与疟原虫红内期成熟时间一致情况看，认为系疟原虫在红细胞内摄噬血红蛋白产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成熟后胀破红细胞，随同裂殖子一起进入血流，作用于体温调节中枢引起发热及其他有关症状。,三、发病机理,不同种的原虫裂体增殖时间不一致，因而临床发作周期也不一致，一般间日疟和卵形疟为隔日一次，三日疟隔两天一次，恶性疟由于原虫发育不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。,三、发病机理,疟疾的发作还与原虫的数量有关，导致发热所需每立方毫米血内最低原虫数目，称为发热阈值。间日疟为10500；恶性疟为5001300；三日疟140。变化幅度与个体的耐受力与免疫力有关。,三、发病机理,新近研究认为子孢子侵入肝细胞是子孢子内 的分泌物起动，并与肝细胞膜的位点特异粘 附主动入侵的过程。裂殖子钻入红细胞也是特异受体介导下完成。机体为清除疟原虫，体液和细胞免疫均参于其过程。尤其是巨噬细胞在疟原虫诱导下产生肿瘤坏死因子（TNF），TNF增强巨噬细胞活性，使吞噬疟原虫，吞噬过程中又促进释放活性氧，活性氧再杀灭疟原虫。另一方面TNF及活性氧又引起机体组织器官的损伤和典型的临床症状。,谢谢,
