第八版外科学外科病人的代谢及营养治疗田甜图文.ppt

外科学,外科病人的代谢及营养治疗,田 甜 重医永川医院普外1,二十世纪医学的重要成就,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归,主要内容,第1节 外科病人的代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,9,一、正常情况下的物质代谢,碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。,二、能量代谢,1、机体能量消耗组成、测定及计算,每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗60%-70%，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。测定单位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal(1015%)1克脂肪 9 Kcal(3545%)1克碳水化合物 4 Kcal(4555%),男性BEE（kcal/d）=66+13.8W+5.0H-6.8A,女性BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A,W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,每天热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1,基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）,Harris-Benedict公式：,间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。,经验性估计：轻度应激：2030kcal/天；中度应激：3040kcal/天；重度应激：4050kcal/天；,2、机体能量需要量的确定,BMI30，能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入为正常的70%-80%,推荐能量,维持生存,减少能量消耗 减少机体组成的分解,减少活动，降低基础代谢率,调节机体的能量需要,三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化,内分泌及代谢变化,饥饿,血糖下降,胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺,脂肪分解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员肝糖异生,糖生成,1.饥饿时机体代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,1.饥饿时机体代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,2.创伤应激状态下机体代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,2.创伤应激状态下机体代谢变化,主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,21,1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。,一、临床检查,1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,体重(kg)=100,实测体重标准或理想体重,体重下降和营养不良状况 标准值 营养状况 120%肥胖 110%-120%超重 90%无营养不良 80%90%轻度营养不良 70%79%中度营养不良 0%60%重度营养不良,二、人体测量,2.体重指数（body mass index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（）40：重度肥胖 30-40：中度肥胖 27.5-30：轻度肥胖 19-25：正 常 17-18.5：轻度营养不良 16-17：中度营养不良 16：重度营养不良,3.皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,4.握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力35kg，正常女性握力23kg。,1.血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。,三、生化及实验室检查,2.氮平衡与净氮利用率氮平衡=24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率,消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良,营养不良(malnutrition),主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,30,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症,肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）,优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖）缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）目前已不单一使用葡萄糖能源,一、肠外营养制剂葡萄糖,肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽,肠外营养制剂复方氨基酸,优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯（LCT）含人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯（MCT）代谢快，大量致毒性 临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂,肠外营养制剂脂肪乳剂,电解质 补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷维生素 补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性,肠外营养制剂,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整,肠外营养制剂：矿物质,微量元素,将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(all in one)优点 同时进入 各司其职 有利合成代谢 高浓度糖被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统,二、肠外营养液的配置,TNA配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。,危重病人营养液的配制及用法,危重病人营养液的配制及用法,1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C=1:100-150(术后早期 1:120)3 电解质4 维生素5 微量元素,1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。,2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。,3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）,4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。,5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。,6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。,1 液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的pH值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；6 保存在425，并要求在2448h内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）,注意：,糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸 中长链脂肪乳 尿毒症 肾病氨基酸 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白,特殊病人的营养混合液,三、肠外营养途径选择,1.周围静脉 简便,安全,可反复穿刺；管径细，长，阻力大，易堵塞，流量小，静脉炎发病率高。适合用量小，PN支持不超过2周者,经外周中心静脉插管（PICC）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症,适用于长期PN支持者,肠外营养途径选择,2.中心静脉,图 A,图 B,PN并发症,代谢性骨病：骨钙丢失，骨质疏松，关节疼痛，骨折,脏器功能损害：肝脏损害；肠源性感染,代谢性并发症,导管相关并发症,五、肠外营养的并发症及防治,（与中心静脉导管的 放置或留置有关）空气栓塞（最严重）气胸 血管损伤、神经或 胸导管损伤等,代谢紊乱糖代谢异常电解质及酸碱失衡，维生素及微量元素缺乏代谢性骨病,主要是导管性脓毒症 临床表现 寒战、高热、感染性休克 措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素预防：严格无菌护理,血清电解质紊乱 低钾、低磷常见 微量元素缺乏 锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等,代谢性并发症补充不足,低血糖及高血糖 低血糖（很少见）外源性胰岛素用量过大 突然停止输注高浓度的葡萄糖所致 高血糖（常见）输注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤 感染）高渗性非酮性昏迷 增加胰岛素 1U:1-4g 监测血糖 补钾,代谢性并发症糖代谢紊乱,肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 血胆红素升高 转氨酶升高 预防 应用双能源 脂肪乳剂+葡萄糖,脏器功能损害,胆囊内胆泥和结石形成,胆汁淤积及肝酶谱升高,肠屏障功能减退,营养障碍,器官功能损害,骨钙丢失和骨质疏松,碱性磷酸酶升高,高钙血症尿钙排出增加,四肢关节疼痛甚至骨折,代谢性骨病,主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,55,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003,第四节 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA,Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌,胃肠道的生理功能,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害）,内毒素&细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,肠粘膜的养份70%来自食糜30%来自动脉,胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩,EN维护肠粘膜屏障,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,EN,营养全面,符合生理,安全,抗原性弱,价格低,易于消化吸收,EN的优点,成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 粉剂和溶液 分类 1.以整蛋白为主的制剂(适用于胃肠道功能正常者)2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂(适用于胃肠道消化 吸收功能不良者),一、肠内营养制剂,非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征。组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件。疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿。,一、肠内营养制剂,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,二、肠内营养途径选择,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,三、肠内营养的输注,.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲(1)一次投给,每次200ml左右,一日68次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小时,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻,原因：与营养液误吸或污染有关。吸入性肺炎是EN最严重的并发症。处理：抬高床头超30，至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物,电解质异常：低钠血症较常见糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,(EN的并发症不多，也不严重),四、肠内营养的并发症及防治,EN,PN,有较多的并发症置管方面代谢方面营养不全面、完善营养素不能直接进入肝脏不能替代EN促进肠粘膜功能的作用,PN能否成为唯一的营养支持方法？,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血,营养支持应用流程图,