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原发性高血压primary hypertension,建设医院 李兴静,原发性高血压,定义 是以血压升高为主要表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，称为高血压。高血压定义为收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90mmHg,原发性高血压,血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗,高血压的诊断标准,流行病学,患病率、发病率在不同国家、地区或种族之间有差别。患病率、发病率及血压水平随年龄而升高。我国患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。高原地区患病率高。,一、原发性高血压(95%)病因,高血压是遗传因素和环境因素相互作用的结果。遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传。精神因素：精神紧张、噪音膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食、饮酒体重因素：超重，体重指数 BMI正常2024睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS:避孕药:,二、发病机制,血流动力学:平均动脉血压心输出量总外周血管阻力 MBP CO PR,总外周阻力与以下因素有关：1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性，阻力2.血管壁顺应性降低，使收缩压，舒张压3.血管的舒张状态4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。,二、发病机制,以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互作用。交感神经系统活性亢进:血儿茶酚胺，阻力小动脉收缩肾性水钠潴留:肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:A细胞膜离子转运异常:胰岛素抵抗IR:血管内皮功能异常：NO、ET-1，舒缩功能异常。,继发性高血压（5%),肾性高血压 肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病 肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、Ang-II多发性大动脉炎 主动脉缩窄,继发性高血压（5%),内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、24小时尿钾增多。皮质醇增多症：高血压、满月脸、向心性肥胖 嗜铬细胞瘤：阵发性血压高伴心率快、面色苍白 妊娠：药物：避孕药、糖皮质激素,三、病 理,小动脉:管壁增厚，管腔狭窄大、中动脉:粥样硬化微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形、顺应性心脏:左心室肥厚LVH和扩大，为高心病。可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：微动脉瘤，粥样硬化，小动脉闭塞性病变肾脏：肾小球纤维化、萎缩，肾A硬化，肾衰视网膜：小动脉痉挛、硬化、渗出、出血,四、临床表现,症状:一般无特殊的临床表现。常见头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸，视物模糊，鼻出血等。也有在体检或并发症时发现。可出现受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛。体征：血压 血压随季节、昼夜、情绪因素波动较大。听诊：主动脉瓣区第二心音A2亢进、收缩期杂音,四、临床表现,恶性或急进型高血压病情急骤发展，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿病情进展迅速，常死于肾衰、脑卒中、心衰病理:肾小动脉纤维样坏死机制:不清楚，部分继发于严重肾动脉狭窄,五、并 发 症,1.高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、阵发性高血压发作、突然停药等，致小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要器官血供,而发生危急症状。有烦躁、头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、气促、视物模糊等，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状，如心绞痛。,五、并 发 症,2.高血压脑病:发生在重症高血压患者，因过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿。临床以脑病的症状、体征为特征。有弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐等.,五、并 发 症,3.脑血管病:出血、血栓、腔梗、TIA4.心衰:5.慢性肾功能衰竭:6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。有突发的剧烈胸痛，可迅速出现夹层破裂或压迫主动脉，可猝死。,六、原发性高血压诊断,血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗,高血压的诊断标准,高血压诊断的注意要点,上述标准仅适用于未服用降压药物者，成人，无性别差异，儿童尚无标准。首次发现血压高时，应于非药物状态下3次或3次以上非同日多次测量血压测定所得的平均值为依据。为排除白大衣性高血压，诊断发作性高血 压应行24h血压监测。当收缩压和舒张压分属于不同级，以较高级为标准。,高血压病的危险分层,中国高血压指南心血管病的危险因素,SBP.DBP水平(13)级男性55岁女性65岁吸烟血脂异常 TC5.7mmol/L LDL-C 3.3mmol/L HDL-C 1.0mmol/L,早发心血管疾病的家族史 一级家属,发病年龄50岁腹型肥胖:WC 男性85cm 女性80cm肥胖 BMI28kg/CRP1mg/dL,中国高血压指南靶器官损害TOD,LV肥厚 ECG UCG X线超声显示有动脉壁增宽 IMT0.9mm或有动脉硬化性斑块,血清肌酐轻度升高 男性115133 mol/L 女性107124 mol/L 男性1.31.5mg/dL 女性1.21.4mg/dL微量白蛋白尿 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比 男性22mg/g 女性31mg/g,中国高血压指南并存的临床情况,脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血史 短暂性脑缺血发作 TIA心脏疾病 MI心梗 心绞痛 冠状动脉血运重建 CHF 心衰 糖尿病 DM FBS7.0mmol/L PBS11.1mmol/L,肾脏疾病 DM肾病 肾功能受损 男性133mol/L 女性124mol/L 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 肌酐177mol/L外周血管疾病视网膜疾病 出血或渗出 视乳头水肿,七、诊断.鉴别诊断及辅助检查,1.血压水平及波动特点 24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷）2.排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！）3.了解靶器官损害程度及并发症 心、脑、肾、视网膜、大血管 4.了解并存的心血管危险因素 年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5.血脂，尿常规，GLU,肾功,ECG,UCG,TCD,动态血压 监测 正常范围：24小时平均血压130/80mmHg 白天血压135/85mmHg 夜晚血压 120/70mmHg,八、高血压病的治疗,治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。一般治疗 适当运动：改善IR、减肥 控制体重 限制烟酒，合理饮食 药物治疗：五大类一线药物,中国高血压指南高血压的药物治疗,治疗目标 使患者血压达标，以期降低心血管病、脑 卒中、肾脏病的死亡率和患病率,中国高血压指南高血压的治疗,治疗目标主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的总危险 要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理同时存在的各种临床情况,中国高血压指南高血压的治疗,治疗目标降压目标：1.一般患者血压降至140/90mmHg以下2.年轻人、DM和肾病患者降至130/80mmHg以下；DM患者尿蛋白达1g/24h，应低于125/75mmHg3.65岁以上老年人收缩压低于150mmHg，如能耐受还可进一步降低4.舒张压小于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗策略：全面评估判断危险分层 1.很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对 高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。2.中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始治疗。3.低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素,中国高血压指南高血压的治疗,改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用）戒烟 坚持适量体力活动 适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果 节制饮酒 保持正常体重 讲究心理卫生,中国高血压指南高血压的药物治疗,治疗原则 1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良 反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得 最佳疗效 2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目 标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物。3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两 种或多种药物联合应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。,降压药的种类,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体阻滞剂 ARB,高血压病的药物治疗-利尿剂,机理-利钠使血容量减少 分类-噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂氢氯噻嗪:排钾、钠,痛风禁用呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，副作用:低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常 螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾注意:保钾利尿剂不宜与ACEI合用，肾功不全禁用.副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用,高血压病的药物治疗-B,机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性 特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗。禁用:急性心衰,哮喘,病窦,AVB,外周血管病常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔,高血压病的药物治疗-CCB,机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子 特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效 常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓,高血压病的药物治疗-ACEI,作用机制：减少A生成 扩张小动脉和静脉,预防和逆转心血管重构 特点：起效慢,34周达最大作用;改善胰岛素抵抗,减少蛋白尿;心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合 并蛋白尿者首选。CRF3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、BUN代表药:卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利,高血压病的药物治疗-ARB,机理：类似于ACEI，更有效地阻断A的水钠潴留、血管收缩与重构。特点：起效慢,68周达最大作用;作用持续24小时以上;作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不 与ACEI联用。与利尿剂合用明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同.代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,高血压病的药物治疗-B,类型：非选择性：酚妥拉明（静脉）选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。,高血压药物治疗的原则,缓慢平稳降压 能用一种药物控制最好 联合用药：增强作用，降低副作用 不同类型药物的联合：ACEI、ARB、CCB为基础,推荐的降压药联合治疗方案：CCB+ACEI或ARB 利尿剂+ACEI或ARB 利尿剂+受体阻滞剂 CCB+受体阻滞剂 CCB+利尿剂 受体阻滞剂+受体阻滞剂 三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂,有并发症、合并症的降压治疗,1.脑血管病:减少再次脑卒中;应缓慢降压,不宜过低;可选ARB、CCB、ACEI、-B。2.冠心病:减少血压波动，控制清晨血压高峰；有心绞痛,应选-B、CCB;有心梗,应选ACEI、-B,预防心室重构。3.心衰:应选ACEI或ARB、利尿剂、-B联合治疗。,有并发症、合并症的降压治疗,4.肾衰竭:降压目的是延缓肾功恶化,预防心、脑血管并发症。当血Cr265mol/L时使用ACEI或ARB，可导致肾功能恶化。5.糖尿病:需两种以上联合,ACEI或ARB、CCB和小剂量利尿剂。ACEI或ARB能有效减轻、延缓DM肾病进展，改善血糖控制。,九、顽固性高血压,定义:尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压。,九、顽固性高血压,治疗:寻找病因，针对性治疗病因：血压测量错误：降压方案不合理：药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红素、避孕药、激素容量超负荷：IR：继发性高血压：,十、高血压急症的处理,定义:指短时间内(数小时或数天)，血压重度升高，舒张压130 mmHg和(或)收缩压200 mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆性损害。表现:高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并发症,十、高血压急症的处理,原则短时间内将血压降至安全水平，采取逐步控制性降压，合理选择降压药。开始的 24小时内血压降低2025%，48小时内不低于160/100 mmHg。,十、高血压急症的处理,药物：起效迅速，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不影响心率、心输出量、脑血流量。首选静脉用药，也可含服心痛定 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓,十、高血压急症的处理,硝普钠：能同时直接扩张动脉、静脉，降低前、后负荷。作用快，维持时间35分钟，必须监测血压，根据血压调速，一般 50mg/500ml浓度，1025g/分静滴。长期、大剂量使用，可发生硫氰酸中毒，尤其有肾损害者。,十、高血压急症的处理,硝酸甘油扩张静脉，选择性扩张冠脉与大动脉。2050 g/分静滴，起效快，停药后数分钟作用消失。用于急性心衰、急性冠脉综合征时的高血压急症。不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐,十、高血压急症的处理,注意：避免使用利血平，可发生严重低血压。不宜使用强的利尿剂降压，除非有心衰或明显的容量负荷增加。因高血压急症时，交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力，循环血容量。,十、高血压急症的处理,脑出血：血压目标不低于160/100mmHg脑梗死：一般不需高血压急症处理急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴，降压目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：需积极降压，可选硝普钠或硝酸甘油静滴，或静注呋噻咪。,总 结血压是否升高高血压标准 是原发性还是继发性 危险分层 治疗五类一线药物,胰岛素抵抗IR：是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、高甘油三酯、高血压、糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。,概 述流行最广隐蔽最深 无特异性症状 危害最烈 并发症，合并症,高血压的“三高”患病率高：1991年患病率为11.88%，患病人数9000万，1998年为1.1亿，2010年中国有2亿患者，平均每10人中有二名高血压患者 致残率高：脑卒中患者70%有高血压，抗高血压治疗可减少40%的脑卒中。目前我国有脑卒中600万，75%不同程度丧失劳动力，40%重度致残，每年有150万新发脑卒中患者。死亡率高：心脑血管病占我国城市人口死因构成41%，北京已达51%,高血压的“三低”知晓率低：50%服药率低：40%控制率低：10%,高血压的“三个误区”不愿意服药 不难受不服药 不按医嘱服药,降压药物适应症和禁忌症,种类 适应证 强制性禁忌证 可能禁忌证 噻嗪类利尿药 心衰,老年人,单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 襻利尿药 肾功能不全,心衰 抗醛固酮利尿药 心衰,心梗后 肾衰,高血钾症 阻滞剂 心绞痛,心梗后,心衰,孕妇,哮喘,COPD,周围血管病 心动过速 II-III度房室阻滞 糖耐量异常 钙拮抗剂 老年人,单纯收缩期高血压,周围血 心动过速,(二氢吡啶类)管病,心绞痛,孕妇 钙拮抗剂 心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心(维拉帕米 动过速 地尔硫卓)ACE抑制剂 心衰,左心功能障碍,心梗后,肾病 孕妇,高血钾,非糖尿病肾病，蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 ARB 糖尿病肾病,左心室肥厚,不耐受 孕妇,高血钾.ACEI 双侧肾动脉狭窄 阻滞剂 前列腺肥大,高脂血症 体位性低血压 心衰,高血压眼病分级：级：视网膜A轻度硬化 视网膜A功能性狭窄级：视网膜A、V交叉征阳性 视网膜A有肯定的局部狭窄级：视网膜出血，渗出表现 视网膜A明显硬化、狭窄、收缩级：视网膜病变加重 合并视乳头水肿,A II作用于血管紧张素II受体，使血压升高：使小动脉平滑肌收缩刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加,