ADA糖尿病指南要点.ppt

2009年ADA糖尿病诊疗主要内容及指南建议（2010部分更新）,http:/professional.diabetes.org/CPR_search.aspx,ADA临床实用指南的循证分级 循证分级说明,A 来自来年搞好的指导与总结的随机、对照临床试验,B 支持性证据来自良好指导的的队列研究，,C 证据来自对照差或无对照的研究,E 专家共识或临床经验,2.1 糖尿病诊断标准 空腹血糖（FPG）126mg/dl(7.0 mmol/l)。“空腹”指至少8h未进食（未摄入热量）有糖尿病症状和随意血糖200mg/dl(11.1mmol/l)。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻 口服葡萄糖耐量实验（OGTT）时,2小时餐后血糖（2h PG）200mg/dl(11.1 mmol/l)。试验需按世界卫生组织（WHO）要求用75g无水葡萄糖溶于水,the A1C test to diagnose diabetes with athreshold of6.5%,and ADA affirms thisdecision(6).,American Diabetes Association.Iagnosisandclassification of diabetes mellitus.Diabetes Care 2010;33(Suppl.1):S62S69,The A1C has several advantages to the FPG,including greater convenience,since fasting is not required;evidence to suggest greater preanalytical stability;and less day-to-day perturbations during periods of stress and illness.These advantages must be balanced by greater cost,limited availability of A1C testing in certain regions of the developing world,and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain individuals.In addition,the A1C can be misleading in patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies.,七大缺陷血糖诊断糖尿病不甚理想长期以来，血糖被视为诊断糖尿病的重要标准。现行的两个糖尿病诊断切点为空腹血糖（FPG）7mmol/L，以及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后2h血糖（2HPG）11.1mmol/L。其依据如下：在Pima印第安人群中，OGTT的2HPG和FPG呈双峰形态分布；血糖水平高于切点值，糖尿病视网膜病变发生风险增加。然而，点血糖作为糖尿病诊断指标存在七大缺陷。1.血糖分布频率在大多数人群中呈单峰分布，包括最近发表的韩国、埃及、瑙鲁和中国台湾的人口资料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中，双峰分布特性也不明显。因此，血糖切点的科学性受到质疑。2.糖尿病是慢性高血糖状态，而FPG和2HPG只是特定时间点的血糖水平，无法完全客观地反映慢性高血糖状态，故依据点血糖值进行糖尿病治疗与并发症预防存在很大缺陷。3.日内与日间的血糖波动、血糖检测的标准化、标本处理（室温下存放14h使血糖值降低310mg/dl）或OGTT前准备不当等均会影响FPG或OGTT的可重复性。4.2HPG受胰岛素抵抗和餐后胰岛素高峰延迟的影响，无法准确反映餐后血糖高峰。5.FPG和2HPG的相关性并不完美，导致临床上依据上述指标诊断糖尿病的结果不一致。6.进行OGTT费时且诊断效率不高。有资料显示，FPG为7.88.0mmol/L的人群接受OGTT后，仍有19%无法被诊断为糖尿病。7.升糖激素在应激状态下会导致血糖升高，当机体恢复生理状态时，血糖可降至正常。,1.个体HbA1C日间变异度小于FPG（2%对12%15%）。2.HbA1C浓度在取血后保持稳定，较少受血液留置时间的影响。3.相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。4.与OGTT相比，影响HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少见，较少受到干扰。5.对Pima印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查（NHANES）的数据进行分析后发现，尽管HbA1C、FPG、2HPG与视网膜病变均有关，但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。6.HbA1C与血糖的相关性良好，国际平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C与相应平均血糖值（AG）的回归方程AG（mg/dl）28.7HbA1C46.7或AG（mmol/L）1.59HbA1C2.59。7.HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于FPG和2HPG（表）。8.患者无须禁食即可诊断。,八大优势HbA1c作为诊断指标切实可行,1.若存在患者或实验室因素妨碍HbA1C测定时，FPG或2HPG可作为替代指标。2.若患者有临床症状或血糖11.1mmol/L，HbA1C6.5%，即可诊断糖尿病；若患者没有症状或血糖11.1mmol/L，则应重复测定1次，若HbA1C仍6.5%，可确诊。3.对于无典型症状或随机血糖11.1mmol/L的儿童和青少年，当疑似糖尿病时，应测定HbA1C。4.血糖升高是一个连续的过程，不存在绝对的血糖或HbA1C水平提示糖尿病风险开始升高。当HbA1C5%时，HbA1C每升高0.5%（约1个SD），糖尿病风险升高2倍；若6.0%HbA1C6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即属于糖尿病高危人群。,四大推荐HbA1c诊断切点及诊断建议精要阐述,“糖尿病标准治疗方案”添加了糖尿病相关囊性纤维化方面的内容：新的证据显示囊性纤维化相关糖尿病的早期诊断以及胰岛素强化治疗，缩窄了合并与不合并糖尿病的囊性纤维化患者的死亡率差异，并消除了死亡率的性别间差异。,“糖尿病前期诊断”更名为“糖尿病风险增加的种类”。增加罹患糖尿病风险的各种危险因素包括：,2.3 青少年2型糖尿病建议 超重（BMI相应年龄、性别第85百分点，体重对比身高第85百分点或体重120%理想身高）加上下列任何两个危险因素：1级或2级亲属中有2型糖尿病家族史民族/种族（土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人、太平洋岛民）有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征PCOS）起病年龄在10岁或在青春期，或者青春期提前人群，筛查频率为每3年一次（E）母亲有糖尿病史或有妊娠糖尿病(GDM)史(E)FPG检测是首选筛查检测方法（E）,修订了“妊娠期糖尿病（GDM）检测与诊断”：新版指南包括了基于国际共识的将来可能出现的变化的讨论。妊娠期糖尿病筛查建议为：在可能的情况下，应用风险因素分析与口服葡萄糖耐量试验。诊断出GDM的妇女应该在产后6-12周内作糖尿病筛查，并于随后做后续糖尿病进展与糖尿病前期筛查。,2.6 血糖水平的自我监测(SMBG)建议 使用多次注射胰岛素或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行SMBG3次以上(A)对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗(MNT)的患者，SMBG有利于血糖控制达标(E)餐后血糖SMBG也是适宜的，同时有利于餐后血糖控制达标(E)SMBG医嘱和定期随访评估是必要的，以确保患者使用SMBG能力与治疗是匹配的（E）对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行持续血糖监测（CGM）有助于使用胰岛素强化血糖达标，控制A1C水平（A）尽管有证据表明对于年龄25岁以下1型糖尿病患者无需像25岁以上成人一样要求强化血糖达标，控制A1C水平，但是进行CGM对该人群是有益的（C）CGM可以作为SMBG的一种选择方式，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖患者人群(E),2.7 糖化血红蛋白（A1c）检查建议 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次A1C检测(E)对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测(E)在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C(E),BG1.59*A1c-2.59,2.8 成人血糖控制目标建议 降低A1C到7%可显著减少糖尿病微血管和神经并发症，因此非妊娠成人A1C控制目标为7%（A）随机对照双盲实验表明：糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制之间，在减少CVD方面没有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访中发现新诊断糖尿病患者A1C调整到7%左右或以下数年，可带来长期大血管并发症风险显著减少的益处。因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，对成人糖尿病患者A1C控制目标为7%是适宜的（B）流行病学研究发现糖尿病患者A1C从7%降低到正常范围可以给患者带来明确的益处，因此在避免低血糖情况下，血糖控制目标尽可能接近正常（6）（B）对于有严重低血糖病史、预期寿命有限者、儿童、有伴发病患者及糖尿病病史多年伴有轻微或病情稳定的微血管并发症患者其A1C目标控制不宜太严(C),2.9 医学营养治疗(MNT)2.9.1 整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT，如果能在熟悉糖尿病的注册家庭营养师指导下完成更好(B)MNT应该同时告知相关保险公司及患者家人(E),2.9.2 能量平衡，超重与肥胖建议 在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度体重减轻能有效减低胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病高危因素患者建议减轻体重(A)对于减轻体重，短期内（至少1年）低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食是有益的(A)对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（只针对有肾病患者）和及时处理低血糖是必要的(E)体力活动和行为方式的改变是体重减轻的重要手段，同时他们有助于保持减重(B),2.9 3 糖尿病的初级预防建议 在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（7%）和规律的体力活动（每周不少于150分钟中等强度的体力活动），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食。生活方式的改变能显著减少2型糖尿病高危人群发展为糖尿病患者，因此强烈建议糖尿病高危人群进行生活方式改变(A)对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用含膳食纤维高的主食及食品(B),2.9.4 糖尿病脂肪摄取建议 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%(A)尽量少食用反式脂肪(B),2.9.5 糖尿病碳水化合物摄取建议 用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键（A）用血糖指数和血糖负荷比，考虑碳水化合物总量更有助于血糖控制（B）,2.9.6 其他营养物质的建议 l 甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在FDA（国家食品药品监督管理局）规定范围内是安全的（A）l 成年糖尿病患者酒精摄入限少量（女性每天1杯，男性2杯）（E）l 因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C和胡萝卜素（A）l 给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不建议（E）,2.10减肥手术,2.10 糖尿病自我治疗教育（DSME）建议：l 糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME（B）l DSME必须由有专业训练和继续教育资格的保健人员提供（E）l DSME必须有心理课，因为情绪会强烈地影响糖尿病预后（C）l DSME费用是医疗费的一部分，应该获得保险公司的支付（E）,2.11 体力活动建议：l 每周至少进行中等强度有氧体力活动（5070最大心率（最大心率=220-年龄）150min及/或每周至少90min有氧健身运动（70最大心率）以改善血糖控制，帮助保持体重和减少CVD危险。体力活动每周至少3天和不得连续两天不活动（A）l 对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套810次重复动作（A）,2.12 心理测试与护理建议 l 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分（E）l 心理筛查不只限于对疾病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史（E）l 筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认识功能损害（E）l 最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时在处理为好（E）,2.13 低血糖建议 l 治疗低血糖首选葡萄糖（1520g），也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，需要再次补充治疗。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食，以预防低血糖复发（E）l 所有严重低血糖患者均应给予胰高血糖素，患者家人应该学习注射，以便紧急情况时能够帮助患者，胰高血糖素不要求必须专业人员给予（E）l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖糖尿病患者，应该降低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖，预防严重低血糖甚者更加严重后果出现，高血糖风险以年计，低血糖风险以秒计（B）。,2.14 糖尿病患者免疫接种建议 l 年龄6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗（C）l 成人糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄65岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者（C）,2.15 糖尿病患者高血压/血压控制建议 2.15.1 筛查和诊断 糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg和或者舒张压80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高，多次收缩压130mmHg和或者舒张压80mmHg应被诊断为高血压（C）2.15.2 目标血压 l 糖尿病患者收缩压应该控制在130 mmHg以下.(C)l 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg以下.(B),2.15.3 治疗 l 收缩压130139 mmHg或者舒张压8089 mmHg的患者应该接受生活方式和行为治疗；如果疗程达到3个月，血压仍然不达标，则给予药物治疗（E）l 高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg），除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治疗（A）l 一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拈抗剂（ARB）；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率(GFR)50ml/min/1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR50ml/min/1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂（E）,l 常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种药物，而且剂量应该适当）才能达到血压控制目标（B）l 如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该监测肾脏功能和血清钾(E)l GDM患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应该是110129/6579mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌（E）,2.15.3 治疗,2.16 糖尿病患者血脂异常及其治疗建议 2.16.1 筛查 l 成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次。处于血脂异常低危状态的成人LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），血脂测定可以每两年测定一次（E）,2.16.2 治疗建议与控制目标 l 减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥，增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱（A）l 所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：n 有明确的CVD(A)n 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有CVD一个或一个以上高危因素的患者(A)n 除外上述低风险人群外（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有CVD一个或一个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药(E),l 糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在100 mg/dl(2.6 mmol/l)以下(A)l 糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在70 mg/dl(1.8 mmol/l)以下，合理加大他汀降脂药用药剂量是适宜的(B)l 如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降低30-40%也是可以接受的(A)l TG降至40mg/dl(1.0 mmol/l)。应该考虑女性患者的HDL-C的目标值50mg/dl(1.3 mmol/l)，他汀类降脂药依然是控制LDL-C最佳选择（C）,l 联合应用他汀和其它降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和减少心脑血管事件的风险，至今尚未作出结论性评估（E）l 妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E）,抗凝血治疗建议 l 年龄大于40岁、或有CVD家族史、高血压、吸烟、高血脂或蛋白尿之一的糖尿病患者可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162mg/day）（C）l 伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量75-162mg/day）二级预防治疗（A）l 伴有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以选用氯吡格雷（剂量75mg/day）（B）,“抗血小板药物”有较多修订之处：来自近期临床试验的新证据表明，中低度风险患者，阿司匹林的一级预防的效果值得怀疑。修订后的指南建议将阿司匹林作为心血管风险增高的糖尿病患者一级预防的治疗手段，其中心血管风险增高定义为10年期风险增加大于10%，此类患者患者包括了50岁以上的男性或60岁以上、合并一项主要危险因素的女性。,(family history of CVD,hypertension,smoking,dyslipidemia,or albuminuria).(C),l 糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162mg/day）联合氯吡格雷（剂量75mg/day）抗凝治疗（B）l 不推荐30岁以下糖尿病患者采取阿斯匹林抗凝治疗，一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，二是21岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（E）,2.17 糖尿病患者戒烟建议 l 所有患者都应禁烟(A)l 戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的重要组成部分(B),2.18 糖尿病患者冠心病的筛查与治疗建议 2.18.1 筛查建议 l 对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗(B),2.18.2 治疗建议 l 确诊伴有CVD患者，ACEI抑制剂（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌症）都应该使用以减少心血管事件的发生。l 对于既往有心肌梗死病史者，应该考虑加用-受体阻滞剂，以便降低死亡率（A）l 对于年龄大于40岁、只要有另外一个心血管危险因素（高血压、心血管病病史、血脂异常、微量白蛋白尿，或吸烟），应该考虑给予阿司匹林和他汀类降脂药治疗（如果无禁忌证）以便降低心血管病事件（B）l 对于被治疗的慢性充血性心衰（CHF）患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物（C）l 可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者，但是不建议使用在CHF病情不稳定或住院的CHF糖尿病患者（C）,2.19 糖尿病患者肾病筛查与治疗建议 2.19.1 整体建议 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制（A）为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制（A）2.19.2 筛查 对于1型糖尿病病程5年者及所有2型糖尿病患者，应该每年检查有无微量白蛋白尿（E）对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐，以便评估肾小球滤过率（GFR）；血浆肌酐本身不能评估肾功能，但是可以被用来评估GFR和进行性慢性肾脏病分期（E）,2.19.3糖尿病患者肾病筛查与治疗建议 l 除了妊娠期间外，ACEI或ARB都可用于治疗微量和大量白蛋白（A）l 尽管尚无ACEI和ARB二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：n 对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展（A）n 对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展（A）n 对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展（A）,I 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代（E）l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐（B）l 应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该检测血钾以便监测高血钾和急性肾病的发展（E）l 建议反复监测微量白蛋白尿/蛋白尿，以便评估疗效反应和肾病进展（E）如果肾病原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降），处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家（B）,2.19.3糖尿病患者肾病筛查与治疗建议,2.20 糖尿病患者视网膜病筛查与治疗建议 2.20.1 整体建议 l 优化患者血糖控制能够从根本上降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓它的进展（A）l 优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展（A）,2.20.2 筛查建议 l 糖尿病发病后的5年内，成人或10岁以上的青少年1型糖尿病患者应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查（B）l 2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查（B）“眼底病变筛查与治疗”：推荐眼底造影作为视网膜病变的筛查手段。l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年到眼科检查。检查结果正常者，可以每23年检查1次。视网膜并病进展者，应该经常进行眼科检查（B）l 育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，同时随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊(B),2.20.3 治疗建议 对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）、或任何增生性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家（A）对于具有高危特征的PDR、临床黄斑水肿严重和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌症，同时该措施也不会增加视网膜出血风险(A),2.21 糖尿病患者神经病变筛查与治疗建议 l 所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查一次对称性多发性末梢神经病情况（DPN）（A）l 除外有典型神经病变临床表现，一般不需进行电生理学检查（E）l 对患者进行自我保护双足的教育，给予病足所需要的靴鞋及鞋垫，对治疗非常重要（B）l 2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该进行自主神经病变筛查。对于自主神经病变特殊电生理学测定，甚少需要，它也不大可能影响其诊断和治疗（E）l 各种药物被推荐用于减轻自主神经病变的特定症状，和改善患者生活质量（E）,2.22 糖尿病足诊治建议 l 对于糖尿病患者应该每年进行综合性足检查，以便查明足溃疡和截肢的危险因素。在社区诊所就应该能够熟练的完成综合性足部检查，包括双侧大拇趾的跖侧10g单纤丝压迫觉检查、音叉检查、触诊和望诊（B）l 对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育(B)l 对于足溃疡及其高危患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊（B）l 吸烟或既往患下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护（C）,l 初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括破行的病史，检查足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝肱指数（ABI）（C）l 明确的破行或踝肱指数异常者，应该进行进一步血管评估，以仔细考虑对运动，药物和手术治疗的选择（C）,2.23 儿童青少年糖尿病诊疗建议 2.23.1 血糖控制建议 l 对于儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标，考虑其生长发育，特别是年龄越小的，一般不宜过严(E)2.23.2 儿童青少年糖尿病肾病建议 l 一旦儿童达到10岁，或糖尿病病程业已5年，应该每年筛查尿微量白蛋白及尿微量白蛋白与肌酐比值（E）l 2次尿样本监测结果表明存在持久升高的微量白蛋白尿应该应用ACEI治疗，如果可能，力求治疗到正常（E）,2.23.3 儿童青少年糖尿病合并高血压诊疗建议 l 常高值血压是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数。这种血压应该给予治疗，包括饮食干预、运动，控制体重和增加运动量。如果生活方式干预36个月仍然不达标，应该开始药物治疗（E）l 高血压是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位数或经常大于130/80mmHg。一旦确诊高血压诊断，应该立即开始药物治疗（E）l 启动高血压治疗时，应该考虑首先应用ACEI类药物（E）l 血压目标值控制在130/80 mmHg以下或年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数以下（E）,2.23.4 儿童青少年糖尿病合并血脂异常建议 2.23.4.1筛查建议 l 青春期以前的儿童：所有大于2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱：1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇240mg/dl）；2)家族在55岁前出现心血管事件；3）或家族史不明。如果不必担心家族史，青春期开始（10岁）后应该进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的青少年儿童糖尿病患者都应在确诊时，血糖控制好后进行空腹血脂筛查测定（E）l 如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如血脂测定值小于公认的危险水平（LDL-C100mg/dl 2.6 mmol/l），应该每5年复查血脂谱（E）,2.23.4.2 治疗建议 l 应该依据血糖得到控制后的空腹血脂水平（主要是LDL-C）进行治疗。启动治疗应该包括优化血糖控制和实施医学营养治疗、降低饮食中饱和脂肪含量（E）l 对于LDL-C160 mg/dl(4.1 mmol/l)的患者，以及LDL-C水平达到130159 mg/dl(3.4 mmol/l)、伴有其他心血管病（CVD）危险因素的患者，在医学营养治疗和生活方式改善未能奏效时，应该加用他汀类降低血脂的药物(E)l 治疗目标时LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/l)(E),2.23.4 儿童青少年糖尿病合并血脂异常建议,2.23 5 儿童青少年糖尿病视网膜病变建议 l 一旦儿童10岁、患糖尿病35年，应该进行首次眼科检查（E）l 首次检查后，应该每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查次数（E）,2.23 6 儿童青少年糖尿病乳糜泻诊疗建议 l 1型糖尿病患者出现乳糜泻症状、血清IgA水平正常者，应该筛查组织型转谷氨酰胺酶（Ttg）类抗体和抗肌内膜抗体（EMA）IgA抗体（E）l 儿童青少年糖尿病患者出现生长发育停滞如体重不增或下降，有胃肠道系统症状出现时应该反复复查上述抗体（E）l 对没有相关症状的患者定期进行相关排查也是必要的（E）l 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学家（E）l 确诊乳糜泻的儿童应该就诊营养医师，安排无谷胶饮食（E）,2.23.7 儿童青少年糖尿病甲状腺功能减退建议 l 1型糖尿病患者应该进行甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体筛查（TG-Ab）(E)l 在代谢控制正常后应进行促甲状腺激素水平(TSH)测定，如果TSH水平正常或患者疑有甲减临床表现或生长发育异常，随访每1-2年复查一次TSH。如果TSH水平异常，同时应该进一步测定游离T4水平(E),2.24 孕龄和妊娠女性糖尿病患者建议 l 孕龄女性在怀孕前其A1C尽可能控制在7%以下(B)l 所有糖尿病孕龄女性都应知晓在孕前血糖控制达标是必要的，同时应该参加相关孕前学习班接受相关咨询与培训学习(E)l 计划怀孕的育龄糖尿病患者，孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变及CVD的风险评估，如果有治疗指征应该及时予以治疗(E)l 在孕前要仔细评估采用治疗糖尿病药物的利弊，因为大多数治疗糖尿病及其并发症的药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的如他汀类降脂药、ACEI、ARB药物和大多数非胰岛素降糖治疗药物(E),2.25 老年人糖尿病诊疗建议 l 对于预期能够长期生存、强化糖尿病治疗获益时间长的患者，以及活动自如、认知完整、乐意承担自我糖尿病管理的患者，应该鼓励他们选择年纪较轻的成人糖尿病治疗目标(E)l 老年糖尿病患者血糖控制目标不一定如上述那么严格，但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症出现(E),l 老年患者的其他心血管风险因素处理应该考虑患者实际情况及处理后的利弊决定。对于所有患者高血压都是应该及时积极治疗的，降脂和阿司匹林治疗在延长患者生命上是有益的(E)l 老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意哪些引起脏器功能不可逆性损伤的并发症筛查处理(E),2.26 1 住院糖尿病患者护理建议 所有糖尿病住院患者都应建立明确的病例档案(E)所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，同时监测结果应该所有治疗团队知晓(E),2.26.2 住院病人血糖控制目标 l 住院患者血糖控制目标：n 危重住院患者：血糖尽可能控制接近110 mg/dl(6.1 mmol/l)，一般控制在140 mg/dl(7.8 mmol/l)以下(A)。需要通过静脉点滴胰岛素控制血糖患者应该在注意不引起严重低血糖的情况下，调整血糖到目标理想范围(E)n 危重非手术住院患者血糖控制目标没有明确的要求。有研究表明：通过静脉点滴胰岛素控制患者血糖水平在110-140mg/dl以下，可以降低糖尿病住院病人致残率和致死率。一般推荐对该类患者采取通过静脉点滴胰岛素控制患者血糖水平在140mg/dl以下（C）,n 非危重患者：目前循证医学尚无明确的血糖控制目标特定值。荟萃文献研究提示：如果患者在不引起低血糖的情况下，空腹血糖控制在126 mg/dl以下，随机血糖控制在180 200 mg/dl范围，其临床结果相对是较理想的。住院患者血糖控制首选胰岛素治疗（E）n 考虑到低血糖的危险，某些专家认为上述血糖水平作为起始目标过于严格，而且一般在改善生活方式后，血糖可以逐步达到上述目标水平（E）l 应该依据进餐给予3餐餐时预定的胰岛素剂量，并按照相应血糖水平调节剂量。传统的临时计算单独一次胰岛素剂量的方案疗效不好，不再推荐（C）l 除了预先安排的3餐胰岛素和基础胰岛素之外，建议应用胰岛素订正剂量或追加剂量来纠正餐前高血糖（E）,l 对于接受任何可能出现高血糖风险治疗措施包括接受糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽或其他免疫抑制剂治疗的的住院患者，一开始都应进行血糖监测以便调整胰岛素用量(B)。如果出现持续性高血糖，应该采用基础胰岛素或长效胰岛素治疗是必要的。该类患者的血糖控制目标等同如糖尿病患者(E)l 应该对每一位患者安排低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应该记录（E）,l 所有糖尿病住院患者如果没有前2-3月的A1C监测值，住院期间都应进行A1C检查(E)l 糖尿病患者教育包括各种应急生存教育，同时确保每名患者保持随诊(E)l 住院期间血糖升高、但是未确诊糖尿病的患者，出院时应该书面制定恰当的计划进行随访。（E),2.27 青少年糖尿病患者在校日常护理建议 l 青少年糖尿病患者的父母/监护人及学校糖尿病健康护理小组应该为他们制订个体化的糖尿病治疗护理计划（DMMP）(E)l 学校糖尿病健康护理小组都应该接受必要糖尿病处理培训包括血糖监测、胰岛素使用和胰高血糖素使用、正确处理高血糖与低血糖。护理小组人员并不需要是健康护理专家(E)l DMMP应该具有个体化和动态性特征，青少年糖尿病患者在校应该确保任何时候都能得到护理小组的帮助，允许必要时随时随地监测血糖和处理低血糖，甚至可能打断学校的正常活动也应该确保(E),2.28 儿童糖尿病患者野营护理建议 l 每一位野营者应该具备家长填写的标准化医学表格，还应该配备管理糖尿病的医师（E）l 必须做到的是，医务人员由一位富有管理1型糖尿病和2型糖尿病经验的专家领导，成员包括护理人员（糖尿病教育者、临床糖尿病护士）、专长糖尿病教育的注册营养师（E）l 全体野营工作人员，包括医师、护士、营养师、志愿者应该经相关考核合格，以保证他们适合为儿童工作（E）,2.29 社区康复医疗机构糖尿病患者管理建议 l 社区康复医疗机构工作人员应该接受糖尿病基础、治疗及护理培训，包括高血糖、低血糖的处理及严重代谢失常的处理(E)l 确诊糖尿病患者在社区康复医疗机构应该拥有完整的病例档案文件和由有处方权健康康复师处方的运动活动时间项目安排表。接受胰岛素治疗的患者同时应该配备快速测定血糖的血糖检测设备。康复医疗机构工作人员应该能够识别和及时处理糖尿病酮症酸中毒高风险的1型糖尿病患者(E)l 在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应该坚持接受药物和医学营养治疗MNT(E),l 在社区康复医疗机构要有能随时监测患者毛细血管血糖水平的设备、设施，确保患者在社区康复机构能够随时随地得到必要的检测，确保患者血糖维持在正常范围，同时一般医生确定治疗方案的执行与修订(E)l 社区康复机构的所有药物及治疗管理制度，一切要从患者出发，确保患者能够的都及时正确的处理(E)l 社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划，以便患者能在家中得以延续相关必要护理关怀(E),2.30 应急防备建议 患者应该拥有一套应急工具包，包括患者自身疾病的各种重要信息资料与各阶段治疗情况信息等(E)该应急工具包应该定期检查更新，至少每年2次(E),合并症甲亢自身免疫病其他内分泌功能异常,Resources/Web Sites American Diabetes Association(ADA)www.diabetes.org American Dietetic Association(ADA)www.eatright.org Behavioral Diabetes Institute http:/www.behavioraldiabetes.org Basic Guidelines for Diabetes Care Centers for Disease Control and Prevention(CDCP)www.cdc.gov/diabetes/National Diabetes Education Program,National Institute of Health http:/ndep.nih.gov National Institute of Diabetes&Digestive&Kidney Disease(NIDDK)http:/www.niddk.nih.gov,