【临床医学】骨折概论李刚.ppt

1,主讲人 李刚,骨折概论（Preface of Fracture）,衡水卫生学校,2,1.掌握骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2.熟悉骨折的临床表现及X线检查3.掌握骨折的并发症及防治4.了解影响骨折愈合的因素5.骨折的急救及骨折的治疗原则6.熟悉开放性骨折的处理7.了解开放性关节损伤处理原则8.熟悉骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,3,目 录,4,定义：骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。成因：骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。,l、直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿发生胫腓骨骨折。,第一节 骨折定义、成因、分类及骨折段移位,5,2、间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，可致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折。,间接暴力,6,积累性劳损,7,8,9,分 类 1,(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类：1闭合性骨折(closed fracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折(open fracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。,10,闭合骨折图示,11,12,分 类 2,(二)根据骨折的程度和形态分类 1不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断。按其形态又可分为：(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。,13,裂缝骨折图示,14,青枝骨折X线,15,2完全骨折 按骨折线方向及其形态可分为：(1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。(4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。(5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干坚质骨嵌插入骺端的松质骨内。(6)压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨。(7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。(8)骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺断面带有数量不等骨组织。,完全骨折的分类,16,17,(三)根据骨折端稳定程度分类 1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。骨折段移位，常见有以下五种，并且常常几种移位同时存在。,分 类 3,18,成角移位,成角移位图示及X线,19,侧方移位图示及X线,20,短缩移位图示及X线,21,分离移位图示及X线,22,旋转移位图示及X线,23,造成各种不同移位的因素为：外界暴力的性质、大小和作用方向；肌肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位；骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；不恰当的搬运和治疗。,移位的因素,24,临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。(一)全身表现 1休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2发热 骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。,第二节 骨折的临床表现及X线检查,25,(二)局部表现 1骨折一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。,局部表现,26,骨折的一般表现图示,27,2骨折的特有体征(1)畸形：骨折段移位可使局部外形改变，表现为缩短、成角或旋转畸形。(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，血管、神经损伤。值得注意的是，有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行x线拍片检查，以便确诊。,骨折的特有体征,28,骨折的特有体征图示,肱骨骨折出现畸形,29,凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，x线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置x线片。不易确定损伤情况时，需拍对侧肢体相应部位的x线片，进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端吸收常可出现骨折线，如腕舟骨骨折。,骨折的x线检查,30,第三节 骨折的并发症,(一)早期并发症 1休克 严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。2脂肪栓塞综合征 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。病人出现烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。3重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂：严重下胸壁损伤，可能引起脾和肝破裂。(2)肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肺组织损伤。(3)膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致。(4)直肠损伤：多由骶尾骨骨折所致。,31,骨折导致肺及尿道损伤图示,32,骨折合并膀胱破裂图示,33,骨折合并直肠破裂图示,34,(1)重要血管损伤：常见股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤；胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤。(2)周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下13交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。(3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。,4重要周围组织损伤,35,骨折合并动脉损伤图示,36,椎骨骨折合并脊髓损伤图示,37,骨折合并周围神经损伤,38,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度(前臂65、小腿55mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。根据缺血程度可导致：濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。,5骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome),39,骨筋膜室综合征图示,早期、缺血挛缩期,40,骨筋膜室综合征图示,41,1坠积性肺炎 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。2褥疮 严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。3下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。4感染 开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。,(二)晚期并发症,42,5损伤性骨化又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。,43,损伤性骨化X线,44,6创份性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。7关节僵硬 即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。,45,创份性关节炎X线,46,8急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudecks atrophy)即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼，促进肿胀消退，预防其发生。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。,急性骨萎缩,47,9缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见于腕舟骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。10.缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症，由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。正确处理骨筋膜室综合征是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。,缺血性骨坏死、肌挛缩,48,缺血性骨坏死X线,49,骨折后缺血性肌挛缩图示,50,1血肿炎症机化期 骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。伤后68小时，由于内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。而且严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，可致其部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应。缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。,第四节 骨折愈合过程,51,2原始骨痂形成期 骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织骨外膜处形逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外成骨样组织膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随着成骨细胞侵入软骨基质，软骨细胞发生变性而凋亡，软骨基质经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些骨痂不断钙化加强，当足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般约需48周。,原始骨痂形成期,52,3骨板形成塑型期 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需812周。骨折愈合过程有一期和二期愈合，以上即为二期愈合的主要生物学过程。一期愈合是指骨折复位固定后，骨折断端可通过哈佛系统重建直接发生连接，x线片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合。临床上骨折愈合多为二期愈合。,骨板形成塑型期,53,骨折愈合过程图示,54,骨折临床愈合标准,临床愈合 指骨折病人可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。其标准为：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。,55,第五节 影响骨折愈合的因素,全身因素：1年龄 不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2健康状况 健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。,56,1.骨折的类型和数量 螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。2.骨折部位的血液供应(1)两骨折段血供良好：多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰富，骨折愈合快。(2)一骨折段血供较差：如胫骨干中、下13骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上13交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下来的血液供应。骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。,(二)局部因素,57,(3)两骨折段血供均差：如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨折愈合快。(4)骨折段完全丧失血供：如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。3.软组织损伤程度 严重损伤可直接损伤骨折附近的肌肉、血管和骨膜，破坏血液供应，影响骨折愈合。4.软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。5.感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。,58,软组织嵌入图示,59,(三)治疗方法的影响,1.反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。手法复位的优点能够较好地保持骨折部位的血供，但常较难达到解剖复位，凡已达到功能复位标准者，则不宜再行复位。2 切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，应在严格的手术指征情况下使用，并尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。4骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，骨折延迟愈合或不愈合。,60,5 骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。6过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。应当指出的是：正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀；促进血肿吸收和骨痂生长；防止肌萎缩、骨质疏松和关节僵硬。有利于关节功能恢复。,61,第六节 骨折的急救,骨折急救目的 用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。1.抢救休克 首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，注意保持呼吸道通畅。2.包扎伤口3.妥善固定 固定的目的：避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤；减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；便于运送。固定可用特制夹板，或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时，上肢骨折将患肢固定于胸部，下肢骨折将患肢与对侧健肢捆绑固定。4.迅速转运病人 经初步处理 及妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。,62,第七节 骨折的治疗原则,骨折治疗三大原则，即复位、固定和康复治疗。1复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。,63,一、骨折的复位,(一)复位标准 1解剖复位 骨折段通过复位，恢复正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。2功能复位 经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位标准是：骨折部位旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。成角移位：下肢骨折轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达13左右，干骺端骨折至少应对位34左右。,64,(二)复位方法 骨折复位方法有两类，即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。1手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。手法复位的步骤为：(1)解除疼痛；(2)肌松弛位；(3)对准方向；(4)拔伸牵引。,65,2切开复位 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。(1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；2)关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；3)手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；4)骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5)多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。,切开复位的指征,66,(2)切开复位的优缺点优点：切开复位最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬及并发症。缺点：切开复位有不少缺点。主要有：1)切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。2)增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。,67,二、骨折的固定,(一)外固定 外固定(external fixation)主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1小夹板固定 是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，在适当部位加固定垫，绑在骨折部肢体的外面，外扎横带，以固定骨折。小夹板固定的指征：(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；(3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。,68,小夹板固定图示,69,有效防止成角、旋转和侧移位利于早期邻近关节活动骨折愈合、功能恢复较快并发症较少费用较低无取内固定痛苦,小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤 缺血性肌挛缩、肢体坏死，太松骨折移位,优 点,缺 点,小夹板固定的优缺点,70,2石膏绷带固定 是用熟石膏的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上，做成石膏绷带，用温水浸泡后，包在病人需要固定的肢体上，510分钟即可硬结成型，并逐渐干燥坚固，对患肢起有效的固定作用。石膏绷带固定的指征：(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；(2)某些部位的骨折，小夹板难以固定者；(3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；(4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。,71,石膏绷带固定,72,可以贴体塑型 固定牢靠 维持较长时间,优 点,缺 点,固定范围大、时间长可致关节僵硬压迫皮肤、神经血管。,石膏绷带固定的优缺点,73,(1)应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀；(2)包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡；(3)石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断；(4)石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期；(5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽；(6)肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换；(7)石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。,石膏绷带固定的注意事项,74,3外展架固定 将用铅丝夹板、铝板或木板制成固定或可调节的外展架用石膏绷带或粘胶带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。患肢处于抬高位，有利于消肿、止痛，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位，如肱骨骨折。,外展架,75,外展架固定的指征：(1)肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后。(2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。(3)臂丛神经牵拉伤。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘关节化脓性关节炎 或关节结核。,外展架固定,76,外展支架的应用图示,77,4持续牵引 牵引既有复位作用，也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引。骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨，通过螺旋或滑车装置予以牵引。持续牵引的指征(I)颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引(2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引(3)胫骨开放性骨折跟骨牵引(4)开放性骨折合并感染(5)复位困难的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引适宜于治疗开放性骨折，便于处理创口持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。其牵引重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大，可产生骨折分离移位。,78,Braun架肱骨结节骨牵引,79,Thomas架牵引图示,80,持续牵引图示,81,下肢皮牵引图示,82,5外固定器 即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。外固定器适用于开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。,外固定器,83,外固定器图示,84,外固定图示,85,86,钢板与螺钉内固定,(二)内固定 内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。,钢板与螺钉内固定,87,髓内针、克氏针固定,88,内固定X线,89,内固定X线,90,康复治疗是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则，鼓励病人早期进行康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止一些并发症发生。1早期阶段 骨折后12周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行康复治疗。,三、康复治疗,91,功能锻炼图示,92,2中期阶段 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加，并在医务人员指导和健肢的帮助下进行，以防肌萎缩和关节僵硬。3晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物薰洗，促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。,93,功能锻炼情况,94,第八节 开放性骨折的处理,开放性骨折 即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉挫伤所致，亦可由于间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。,95,开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。,开放性骨折分度,96,开放性骨折的处理原则,开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。(一)术前检查与准备 1询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。2检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要 器官损伤。3通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。4观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。5拍摄患肢正、侧位x线片，了解骨折类型和移位。,97,(二)清创的时间 原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期。因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。一般认为在伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低，如在冬天，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后1224小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。,清创的时间,98,(三)清创的要点 开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。1清创 将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。(1)清洗：用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗。(2)切除创缘皮肤12mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。,清创要点清创,99,清 创,100,(3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，(4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。(5)骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过051Omm，松质骨则可深达1cm(，密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。,101,粉碎性骨折的骨片处理：游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导致骨不连接。应将其用0.1活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。(6)再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用0.1活力碘浸泡或湿敷创口35分钟，该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重，且距伤后时间较长，可加用3过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。,102,清创-组织修复,(1)骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单纯选用外固定。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。因为超过68小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏期，进入按对数增殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。,103,(2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。(3)创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于2448小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。,104,血管的修复示意图,105,神经的修复示意图,106,清创-闭合创口,完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。显微外科的发展，为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。(1)直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直越过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用z字成形术予以闭合。,107,(2)减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。(3)延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察35天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮。如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖。,108,(4)皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。,109,第九节 开放性关节损伤处理原则,开放性关节损伤 即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同、处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度：第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤勿需打开关节，以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定3周，开始功能锻炼，经治疗可保留关节功能。如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理。,110,第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。应在局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内的异物、血肿和小的碎骨片。大的骨片应予复位，并尽量保持关节软骨面的完整，用克氏针或可吸收螺丝钉固定。关节囊和韧带应尽量保留，并应予以修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。必要时关节腔内可放置硅胶管，术后用林格液加抗生素灌洗引流，于术后48小时拔除。经治疗后可恢复部分关节功能。,111,第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，35天后可行延期缝合。亦可彻底清创后，大面积软组织缺损可用显微外科组织移植，如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。关节面严重破坏，关节功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。,112,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和 畸形愈合的处理,骨折延迟愈合 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合(delayed union)。x线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。骨折延迟愈合除病人全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位后固定不确实，骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因经过适当的处理，仍可达到骨折愈合。,113,x线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。,延迟愈合X线,114,骨折不愈合骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。临床上骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合或骨不连接(nonunion)。骨折不愈合多由于骨折端问嵌夹较多软组织，开放性骨折清创时去除的骨片较多造成的骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大等因素所致。一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植已成为治疗骨折不愈合的重要方法。,115,骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损。,骨折不愈合X线,116,骨折畸形愈合 即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合(malunion)可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理。畸形明显影响肢体功能者需行矫正。如骨折愈合时间在23个月，骨痂尚不坚固，可在麻醉下行手法折骨，将其在原骨折处折断，重新复位和固定，使其在良好的位置愈合。如骨折愈合已很坚固，则应行截骨矫形术。,117,骨折畸形愈合X线,118,谢谢大家！,119,膣橼鋳鐽鼊鼮鸔疂摧高众何僿酤嗲辶轘湪冫恝丙菶韌魀巇揘踞犊盹媉髩践梬煊嗠绡昖禠例湁珲统權凂赽圬螾篷谼辀鰐圄痉赂錆搵